CRRT基礎(chǔ)知識(shí)及常見(jiàn)排除PPT課件.ppt

CRRT基礎(chǔ)知識(shí)及常見(jiàn)報(bào)警處理 血液凈化療法概念和范疇 1 是利用半透膜的原理 將患者的血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器 兩者在透析膜的兩側(cè)呈反方向流動(dòng) 借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度 滲透梯度和水壓梯度 清除毒素清除體內(nèi)潴留過(guò)多的水分維持電解質(zhì)和酸堿平衡的目的 血液透析 肝素泵 血液 透析液 透析者 透析機(jī) 血液凈化療法概念和范疇 2 血液凈化療法 透析療法 血液透析 人工腎 腹膜透析 血液灌流 血漿置換 血液濾過(guò) 血液濾過(guò) 血液透析濾過(guò) 免疫吸附 人工肝臟 單純超濾 脂蛋白分離 連續(xù)性腎臟替代治療 其他 如生物濾過(guò) 等 5 那么什么是CRRT呢 Continuous 連續(xù)的 不間斷的Renal 腎臟的Replacement 替代Therapy 療法 治療連續(xù)腎臟功能替代療法 CRRT的概念 ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎臟替代治療 目前全世界有30 的患者在實(shí)施CRRT治療 其中最常用的方法是CVVH CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素 調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡 來(lái)有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 不單用于急性腎衰 還是救治許多危重病癥的有力輔助手段 CRRT的概念 CRRT是一種在幾小時(shí) 甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的 根據(jù)液體溶質(zhì)過(guò)濾的原理 并可結(jié)合透析作用或液體置換 來(lái)調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分 電解質(zhì) 酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡 清除部分對(duì)身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法 原理與機(jī)制 對(duì)流 吸附 彌散 濾器的結(jié)構(gòu) bloodout dialysatein dialysateout 膜外 廢液膜內(nèi) 血液 橫斷面 纖維中空膜 bloodin 血液 置換液 CRRT原理 13 擴(kuò)散 彌散作用 Diffusion 由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差 溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè) 逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等 用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì) CRRT物質(zhì)清除的原理 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn) 14 CRRT物質(zhì)清除的原理 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn) 對(duì)流作用 convection 溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過(guò)半透膜的移動(dòng) 稱對(duì)流 跨膜的動(dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差 通過(guò)該壓差 溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng) 用于清除中大分子量的溶質(zhì) 15 CRRT物質(zhì)清除的原理 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn) 吸附作用 Adsorption 通過(guò)正負(fù)電荷的相互作用或透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì) 毒物及藥物 如補(bǔ)體 炎癥介質(zhì) 內(nèi)毒素等 使這些致病物質(zhì)被清除 16 CRRT物質(zhì)清除的原理 液體轉(zhuǎn)運(yùn) 超濾作用 Ultrafiltration 利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng) 用于清除溶液 不能通過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓 原理與機(jī)制 彌散 對(duì)流 吸附 500 5000 50000 原理與機(jī)制 小分子物質(zhì) 氯化鈉SodiumChloride58 5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180 18 原理與機(jī)制 中大分子物質(zhì) 多肽PeptideA778VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2 microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin 131000蛋白酶Pepsin35000白蛋白Albumin66000IgG160000腫瘤壞死因子39000 225000 19 IL 622000 29000IL 88000 9000IL 1035000 40000C3a2500C5a2800緩激肽1060B內(nèi)非肽4000 外毒素的分子量類脂A相關(guān)片斷2000 4000肽聚糖1000 20000胞壁酸400 1000外毒素20000 50000外毒素片斷小于5000 20 炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量 CRRT包括的各種治療方法 CVVH連續(xù) 靜 靜脈血液濾過(guò)CVVHD連續(xù) 靜 靜脈血液透析CVVHDF連續(xù) 靜 靜脈血液透析濾過(guò)SCUF緩慢連續(xù)超濾HVHF高容量血液濾過(guò)TPE血漿置換HP血液灌流 CRRT有哪些特點(diǎn)呢 CRRT的優(yōu)點(diǎn) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢 等滲地清除水和溶質(zhì) 容量波動(dòng)小 凈超濾率明顯低 膠體滲透壓變化程度小 基本無(wú)輸液限制 能隨時(shí)調(diào)整液體平衡 與IHD相比 更符合生理狀況溶質(zhì)清除率高能更多清除小分子物質(zhì) 尿素清除率 30L day 更好的控制氮質(zhì)血癥 CRRT的優(yōu)點(diǎn) 清除炎癥介質(zhì)CRRT濾器使用高生物相容性 高通透性濾器 能通過(guò)分子量達(dá)30萬(wàn)的分子 通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除1 30萬(wàn)的中分子物質(zhì)AN69膜同時(shí)通過(guò)對(duì)流和吸附兩種機(jī)制清除炎性介質(zhì)因子營(yíng)養(yǎng)改善好滿足大量液體攝入 無(wú)容量限制 有利于營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)展 CRRT的優(yōu)勢(shì) VS普通透析1 血流動(dòng)力學(xué)2 體內(nèi)水分3 電解質(zhì)清除重癥患者 腦水腫患者 敏感患者 不能耐受其他 需要水處理 25 波動(dòng)性 失衡綜合征 CRRT的優(yōu)勢(shì) 優(yōu)良的血流動(dòng)力學(xué)耐受性維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定強(qiáng)大的清除能力機(jī)動(dòng)性及清潔度提供多種模式 一機(jī)多用其他 不需要水處理 26 CRRT的缺點(diǎn) 需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質(zhì)同時(shí)濾出能清除分子量較小以及蛋白結(jié)合力較低的藥物費(fèi)用較高 CRRT并發(fā)癥 技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失 CRRT并發(fā)癥 臨床并發(fā)癥出血血栓感染和敗血癥生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失 動(dòng)靜脈瘺穿刺直接靜脈血管穿刺深靜脈置管 單針雙腔管 單針三腔管 血液通路的建立 深靜脈置管的部位 頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈 血液通路的建立 頸靜脈 操作簡(jiǎn)單并發(fā)癥少不適合氣管切開(kāi)病人使用導(dǎo)管選擇 左側(cè) 20cm右側(cè) 15cm 鎖骨下靜脈 置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管選擇 同頸靜脈 股靜脈 操作簡(jiǎn)單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開(kāi)病人導(dǎo)管的選擇 20cm 導(dǎo)管并發(fā)癥 出血 血腫氣胸 血胸神經(jīng) 淋巴管損傷 血栓 感染 CRRT的適應(yīng)癥 腎臟相關(guān) 重癥急性腎損傷 AKI 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì) 如 AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂酸堿代謝失衡心力衰竭肺水腫腦水腫急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 外科術(shù)后嚴(yán)重感染等 CRRT的適應(yīng)癥 非腎臟疾病 多器官功能障礙綜合征 MODS 膿毒血癥或敗血癥性休克急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎 心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征 禁忌癥 CRRT無(wú)絕對(duì)禁忌證 但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用 無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血 特別是顱內(nèi)出血 應(yīng)用模式選擇 金寶CRRT機(jī)常見(jiàn)報(bào)警及其處理 47 48 報(bào)警監(jiān)測(cè) 回輸壓 動(dòng)脈壓 濾器前壓 廢液壓 漏血探測(cè)器 空氣探測(cè)器 回輸夾 49 壓力監(jiān)測(cè) 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力 50 預(yù)充階段治療開(kāi)始階段治療持續(xù)階段結(jié)束階段 51 預(yù)沖自檢未通過(guò)的主要原因 排氣室監(jiān)控管路與回輸壓力傳感器連接有泄漏 重新連接 按 重新測(cè)試 52 53 預(yù)充階段治療開(kāi)始階段治療持續(xù)階段結(jié)束階段 54 使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行CRRT治療應(yīng)選擇負(fù)值輸入壓力范圍故請(qǐng)按 取消 鍵 55 如輸入壓 動(dòng)脈壓 選擇范圍為正值 該報(bào)警一定會(huì)出現(xiàn) 只能按 忽略 鍵繼續(xù)治療 并在該次治療過(guò)程中任何報(bào)警后均會(huì)跟出無(wú)法檢測(cè)輸入壓力的報(bào)警 且每次需按 忽略 鍵繼續(xù)治療 56 輸入壓 動(dòng)脈壓 負(fù)值變小或上升到正值 應(yīng)檢查導(dǎo)管 血路管的連結(jié)處有否松動(dòng)或脫開(kāi) 生理鹽水做血泵前沖洗時(shí)必須增加生理鹽水輸出時(shí)的阻力 避免輸入壓突然升高 57 導(dǎo)管位置偏移 動(dòng)脈血路管扭折等 調(diào)整 患者咳嗽 體位改變等 一過(guò)性 血流速過(guò)高 調(diào)整與導(dǎo)管相匹配的血流速 導(dǎo)管或血路管凝血 必要時(shí)更換導(dǎo)管或耗材 58 1 患者翻身或移動(dòng)可能引起 2 導(dǎo)管動(dòng)脈采血端被夾閉 3 導(dǎo)管位置偏移 動(dòng)脈血路管扭折受壓等導(dǎo)致血泵前供血障礙 4 患者咳嗽或吸痰致引血不暢 59 5 導(dǎo)管功能不良 導(dǎo)管動(dòng)脈端側(cè)孔與與血管壁相貼 導(dǎo)管動(dòng)脈端血栓形成 6 血路管動(dòng)脈泵前段血栓形成 60 7 快速調(diào)高血流速 8 設(shè)定的血流速超過(guò)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)流速 9 排除以上諸多因素仍無(wú)法解決輸入壓力極端負(fù)值報(bào)警 應(yīng)檢查輸入壓力感應(yīng)器 61 10 血路管在輸入壓力接頭和血泵之間扭結(jié)或夾閉 62 血路管在輸入壓力接頭和血泵之間扭結(jié)或夾閉 63 預(yù)充階段治療開(kāi)始階段治療持續(xù)階段結(jié)束階段 64 血流速過(guò)低 動(dòng)脈血路管與導(dǎo)管脫開(kāi) 輸入壓力接頭安裝不到位或傳感器卡座內(nèi)有碎片 生理鹽水做泵前沖洗時(shí)流量全開(kāi)放 致輸入壓突然上升 按 忽略 按鈕忽略該報(bào)警60秒 嚴(yán)密監(jiān)控 65 血流速過(guò)低 動(dòng)脈血路管與導(dǎo)管脫開(kāi) 血泵與濾器壓力接頭之間的管路扭折 生理鹽水做泵前沖洗時(shí)流量全開(kāi)放 致輸入壓突然上升 濾器壓下降 66 血泵與濾器壓力接頭之間的管路扭折導(dǎo)致濾器壓下降 生理鹽水做泵前沖洗時(shí)流量全開(kāi)放 致輸入壓突然上升 濾器壓下降 67 按 停止 鍵 機(jī)器的五個(gè)泵頭全部停轉(zhuǎn)達(dá)60秒 按 繼續(xù) 鍵 恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn) 68 血流速過(guò)低 排氣室監(jiān)測(cè)管路與回輸壓力監(jiān)測(cè)端口連接松動(dòng)泄漏 回輸壓力監(jiān)測(cè)保護(hù)帽進(jìn)水 回輸管路與導(dǎo)管分離 69 排氣室監(jiān)測(cè)管路與回輸壓力監(jiān)測(cè)端口連接松動(dòng)泄漏 按 停止 鍵 取下排氣室監(jiān)測(cè)管路與回輸壓力監(jiān)測(cè)端口重新連接 連接時(shí)注意排氣室監(jiān)測(cè)管路水平位推入后再旋轉(zhuǎn)固定鈕 70 回輸壓力監(jiān)測(cè)保護(hù)帽進(jìn)水 按停止鍵 取下排氣室監(jiān)測(cè)管路 用血管鉗 雙保險(xiǎn) 夾住排氣室的下段管路 卸下連接靜脈壓力端口的保護(hù)帽 用空針筒往保護(hù)帽里注入空氣排除水分 重新連接排氣室監(jiān)測(cè)管路與回輸壓力監(jiān)測(cè)端口 松開(kāi)血管鉗 按 繼續(xù) 鍵開(kāi)始治療 71 1 患者翻身或移動(dòng)可能至回輸管路扭曲 受壓 2 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 導(dǎo)管靜脈端凝血 3 患者咳嗽或正在吸痰 4 血流速設(shè)定流量超過(guò)導(dǎo)管設(shè)計(jì)流量 72 1 患者翻身或移動(dòng)可能至回輸管路扭曲 受壓 2 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 導(dǎo)管靜脈端凝血 3 患者咳嗽或正在吸痰 4 血流速設(shè)定流量超過(guò)導(dǎo)管設(shè)計(jì)流量 如果壓力在8秒之內(nèi)恢復(fù)正常則報(bào)警自動(dòng)清除 73 PRISMAFLEX的其它相關(guān)報(bào)警 74 本配套使用時(shí)間達(dá)72小時(shí)或處理液體達(dá)780公升后必須更換配套 75 76 造成的原因是稱上懸掛的液袋晃動(dòng) 或者連接液袋的導(dǎo)管夾閉或扭折 更換液袋的時(shí)候盡量保持液袋平穩(wěn) 正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)稱上盡量不要觸碰或晃動(dòng) 77 選擇 更換液袋 1 先拉出 稱 2 夾閉液袋管夾和液路連接管夾 3 分離液袋和液路管的連接 4 更換液袋并連接液袋和液路管 5 打開(kāi)液袋管夾和液路連接管夾 6 稱 復(fù)位 注意盡量減少晃動(dòng) 繼續(xù)治療 正確的更換液袋操作步驟 78 造成的原因是在未拉開(kāi)秤的情況下 對(duì)廢液袋進(jìn)行放水或者未排除造成病人液體過(guò)多增加或者丟失的這個(gè)報(bào)警 正確執(zhí)行更換液袋操作 保持稱的穩(wěn)定 對(duì)應(yīng)操作 按 停止 鍵并更換配套或結(jié)束治療 嘗試矯正報(bào)警次數(shù)已超過(guò)設(shè)定的3小時(shí)內(nèi)10次的限制 79 80 1 按 釋放管路夾 出現(xiàn)調(diào)節(jié)排氣室后 按下該鍵 然后按向上鍵把回輸壓力調(diào)整到負(fù)值以下 之后再次按 釋放管路夾 聽(tīng)到管路夾釋放后 按 繼續(xù) 鍵開(kāi)始治療 2 如碰到大量氣泡 可在系統(tǒng)工具里選擇 調(diào)節(jié)排氣室 把靜脈壺液面調(diào)節(jié)上去 3 或者先把血泵停止 然后把