ARDS與呼吸機PPT課件.pptVIP

呼吸機在ARDS患者中的應用 1 一 ARDS的定義 急性呼吸窘迫綜合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 是由于肺內(nèi)或者肺外的嚴重疾病引起肺毛細血管炎癥性損傷 通透性增加 繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭 ARDS不是一個獨立的疾病 作為一個連續(xù)的病理生理過程 早期階段稱為急性肺損傷 acutelunginjury ALI 重度的ALI即為ARDS 2 二 診斷 a 有ALI ARDS的高危因素 b 急性起病 呼吸頻數(shù) 30次 分和 或 呼吸窘迫 c 低氧血癥 ALI時動脈血氧分壓 PaO2 吸入氧分數(shù)值 FiO2 300mmHg ARDS時PaO2 FiO2 200mmHg d 前位胸片示雙側(cè)肺浸潤 e PAWP 肺動脈楔壓 18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫 同時符合以上5項條件者 可以診斷ALI ARDS 3 三 臨床表現(xiàn) 在原發(fā)病基礎上的漸進性呼吸頻率過快 呼吸窘迫 紫紺 但無大量泡沫痰 無端坐呼吸 雙肺聽診呼吸音粗 或呼吸音減低或聞及濕性羅音 x線胸片由雙肺紋理加重 磨玻璃樣改變 散在斑片狀陰影至大片狀高密度影 而無雙肺門向外擴散的蝶翼狀陰影特征 動脈血氣分析PaO2 PaCO2漸進下降 增加FiO2不能改善PaO2 可伴不同形式的酸堿失衡 病程晚期呼吸極度困難 昏迷甚至死亡 有文獻將典型臨床經(jīng)過分為損傷期 相對穩(wěn)定期 呼吸衰竭期 終末期共四期 4 四 ARDS的病理生理 彌漫性肺泡毛細血管膜為主要損傷部位 導致以肺水腫和微小肺不張為病理特征 呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應綜合征 這種病理改變存在明顯的不均一性和重力依賴性 5 ARDS的病理改變主要表現(xiàn)為 肺間質(zhì)和肺泡水腫 水腫液中蛋白含量高 肺小血管內(nèi)微血栓形成 局部出血性壞死 呼吸性細支氣管和肺泡內(nèi)透明膜形成 肺泡萎陷 晚期肺纖維化 6 五 病變的特點 在影像學上表現(xiàn)為ARDS病人CT影像學常出現(xiàn)二種經(jīng)典的變化 一種為 彌漫性 變化 約1 4的ARDS病人表現(xiàn)為全肺通氣喪失十分明顯 并且分布均勻 呈 彌漫性 通氣減少 CT顯示雙側(cè)肺野高密度影 典型的表現(xiàn)就是 白肺 另一種為 局灶性 性通氣減少 近3 4的ARDS病人肺通氣喪失是不均勻的 主要發(fā)生在下肺葉與低垂部位 而上肺葉及非低垂部位的通氣相對正常的 CT顯示雙側(cè)肺下部局灶性的密度增加 7 ARDS病人由于肺水腫 血管外水增加 炎癥和感染等 全肺都表現(xiàn)為重量的增加 為何大多數(shù)ARDS病人CT卻出現(xiàn) 局灶性 影像學變化 事實上CT的影像學是肺組織與肺內(nèi)氣體含量共同作用的結(jié)果 ARDS病人因肺葉部位的不同而呈現(xiàn)完全不同的通氣狀態(tài) 上肺葉因重力的牽引常表現(xiàn)為通氣正常 即使在嚴重肺水腫等情況下仍可保持基本正常 下肺葉或低垂部位在腹部 心臟以及胸腔內(nèi)液體的壓力作用下常出現(xiàn)肺不張 8 六 ARDS病人的壓力容量環(huán)與肺形態(tài)學的關(guān)系 彌漫性 通氣減少的壓力容量環(huán) 局灶性 通氣減少的壓力容量環(huán) 9 以 彌漫性 通氣障礙為主的ARDS病人 壓力容量環(huán)的實質(zhì)是肺泡復張的曲線 其上下拐點很明顯 曲線的起始段較為平坦 表明使肺泡復張所需的壓力較小 隨著復張肺泡的增多 代表肺順應性的曲線斜率也變大 直至壓力達到上拐點時 肺泡已全部復張 壓力超過上拐點 肺泡將出現(xiàn)過度膨脹 壓力容量環(huán)的斜率表示肺泡復張的能力 在ARDS的早期 了解肺泡復張的能力十分重要 10 以 局灶性 通氣障礙為主的ARDS病人 壓力容量環(huán)的意義十分復雜 通氣時萎陷肺泡的復張與正常肺泡的膨脹共同作用于呼吸力學 其上下拐點很不明顯 曲線的起始段常較陡峭 表明壓力的較小變化使肺容量變化很大 在萎陷肺泡復張前正常肺泡已發(fā)生了長時間的擴張 在曲線的中間段 萎陷肺泡的復張與正常肺泡的擴張同時進行著 當壓力較高時 正常肺泡則出現(xiàn)了過度膨脹 對于 局灶性 通氣障礙為主的ARDS病人 通氣壓力低于上拐點時并不能起到肺保護作用 這時許多正常肺泡仍處于過度膨脹狀態(tài) 同理壓力容量環(huán)的斜率也不反映肺復張的能力及肺的彈性力 11 七 呼吸機在ARDS病人中的應用指征及參數(shù)設定 通氣方式的選擇通氣模式的選擇通氣策略主要通氣參數(shù)調(diào)節(jié)范圍撤機的指征和方法 12 涉及的相關(guān)概念 吸氣平臺壓又稱暫停壓 pausepressure 是吸氣后屏氣時的壓力 如屏氣時間足夠長 占呼吸周期的10 或以上 平臺壓可反映吸氣時肺泡壓 正常值5 13cmH2O 機械通氣期間應努力保持平臺壓60 即為高濃度吸氧 13 平臺壓 氣道峰壓 氣道壓力 時間 吸氣期 14 15 7 1通氣方式的選擇 如病情處于ALI早期 無呼吸道阻塞 可選無創(chuàng)密閉面罩方式施行正壓通氣如有呼吸道阻塞或患者不能合作 病情已至ARDS階段 可靠的方式應選經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開 經(jīng)氣管套管行正壓通氣 16 7 2通氣模式的選擇 如采用無創(chuàng)面罩方式 常選壓力支持通氣 psv 持續(xù)氣道正壓 cpap 雙時相氣道正壓 bipap 雙水平氣道正壓 bipap 同步間歇指令通氣 simv 壓力支持通氣 psv 呼氣末正壓 peep 如采用氣管插管或氣管切開套管方式通氣 常選用連續(xù)控制通氣 cmv peep或simv peep psv 壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣 prvcv 容積支持通氣vsv 17 7 3通氣策略 為減小肺泡跨壁壓 避免肺泡過度擴張 改變以往的容積目標型 volumetargeted 為壓力目標型 pressuretargeted 臨床上以氣道平臺壓為指標 使其低于30 35cmH20 避免肺泡過度擴張 降低通氣 采用許可性高碳酸血癥 permissivehgpercapnis PHC 配合應用 通過改變呼吸時比的方法減低氣道峰壓 pip 提高氣道平均壓 paw 形成適當水平的內(nèi)源性peep peepi 改善氧合利于萎陷肺泡復張 減少肺泡表面活性物質(zhì)丟失 盡量減少機械通氣的強制性 加強自主呼吸作用 促進人 機協(xié)調(diào) 應用肺力學參數(shù)準確調(diào)整peep水平 尋找 最佳peep bestpeep 使之既可以防止呼氣末肺泡萎陷 又同時避免過度增加肺泡壓 監(jiān)于ARDS的肺損傷狀態(tài)會隨病程變化 強調(diào)動態(tài)呼吸監(jiān)測 據(jù)以及時調(diào)整通氣參數(shù) 18 通氣策略的原則 小潮氣量通氣和允許性高碳酸血癥 PHC 策略 小VT通氣可以將氣道壓力維持在相對低的范圍 減少氣壓傷發(fā)生的概率和嚴重程度 但是可能會使通氣量不足 導致氧合下降 PaCO2升高 體內(nèi)呼吸性酸中毒 甚至加重肺泡陷閉 事實上 人體對于逐漸升高的PaCO2具有較好的耐受性 因此 為減輕ARDS病人的機械通氣相關(guān)性肺損傷 選用較常規(guī)較低潮氣量 允許PaCO2適當升高 這就是允許性高碳酸血癥 PHC 此外 機械通氣相關(guān)性肺損傷不僅僅是和潮氣量有關(guān)系 更重要的是和機械通氣時的平臺壓有關(guān)系 平臺壓力控制在30cmH2O下能夠明顯改善生存率 肺復張 RM 肺復張是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)所有肺單位的復張 肺復張可以增加肺泡的通氣面積 改善肺內(nèi)氣體分布 糾正通氣 血流比值失調(diào) 減少肺泡上皮的損傷 現(xiàn)常用肺復張方法分為控制性肺膨脹 SI PEEP遞增法和壓控法 19 一般認為 ARDS的病程早期實施RM的效果較好 肺泡改變以塌陷為主的ARDS RM效果較好 肺泡改變以炎癥實變?yōu)橹鞯男Ч^差 打開陷閉的肺泡只是RM的一部分 更為重要的是如何維持陷閉肺泡的開放 選擇合適的PEEP是關(guān)鍵 20 根據(jù)影像學和壓力容量環(huán)變化設置PEEP 近年Rouby等提出根據(jù)肺的形態(tài)學及肺通氣的影像學變化設置合適的PEEP水平 PEEP不再以恢復肺泡通氣為目的 而是以提供充分的氧合為目的 并指出最佳PEEP是指FiO2低于0 6時 大于0 6時具有氧毒性 使動脈氧飽和度大于90 的PEEP值 并提出在考慮肺復張的同時也要考慮到局部肺的過度膨脹 ARDS的早期 以 局灶性 通氣障礙為主 正常肺組織多位于上側(cè)肺區(qū) 75 的ARDS病人呼氣末 上肺區(qū)仍保持通氣而下肺區(qū)已無通氣 肺被分成順應性好與順應性差的幾個部分 PEEP大于10cmH2O時 順應性好的肺泡已出現(xiàn)過度膨脹 而萎陷的肺泡剛開始復張 這種表現(xiàn)已在動物實驗中得到證實 21 因此 呼吸支持時PEEP可設置在5 10cmH2O左右 既可使萎陷的肺泡復張 又避免了正常肺泡的過度膨脹 對于極少數(shù) 彌漫性 通氣障礙 影像學上呈 白肺 的病人 可采用 開放肺 的策略 PEEP設置至10cmH2O以上 使萎陷的肺泡復張并保持開放狀態(tài) 這種情況下肺泡過度膨脹的可能性較小 肺可看成一個整體實變的器官 當PEEP超過壓力 容量環(huán)上拐點 upperinflectionpressure 的值時 才會發(fā)生肺泡過度膨脹 22 7 4主要通氣參數(shù)調(diào)節(jié)范圍 吸入氧濃度 FiO2 爭取使長期FiO2 0 6 peep一般保持在5 15cmH20 潮氣量 vt 選擇 目前推薦小潮氣量通氣 vt6 8ml kg 在定容模式下應參考氣道平臺壓 Pplat 使Pplat低于30 35cmH20 vt的大小還需根據(jù)peep水平調(diào)整 peep水平高vt宜小 在小vt通氣條件下 可適當增加呼吸頻率 rf 來代保證分鐘通氣量 但rf增加不宜大于30次 分 否則亦易致肺損傷 此時可接受低通氣狀態(tài) 采取PHC策略 但PaO2不宜高于10 66 13 33kpa PH不宜過低 若PH 7 20可適當補充堿 注意 采取PHC時應注意排除顱內(nèi)高壓 嚴重心功能不全等禁忌癥 23 7 5撤機的指征和方法 病情得到控制后 PaO2 60mmHg時開始減PEEP或CPAP 每次減2 3cmH20 間隔6 8小時病情穩(wěn)定 減至20c