2023年版成人機械通氣患者俯臥位護理解讀

2023成人機械通氣患者俯臥位護理

-中華護理學護理團體標準解讀Nursingcareofpronepositioninadultpatientswithmechanicalventilation呼吸與危重癥醫(yī)學科XXX本文件規(guī)定了成人機械通氣患者俯臥位的基本要求、評估、實施要點、俯臥位期間護理及并發(fā)癥預防。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構成人重癥監(jiān)護室的注冊護士。范圍目錄1術語和定義2縮略語3基本要求4評估5實施要點6俯臥位期間護理7并發(fā)癥預防1術語和定義1\術語與定義俯臥位proneposition,PP一種俯臥于床上的體位姿勢。機械通氣mechanicalventilation自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）恢復有效通氣并改善氧合的方法。1\術語與定義俯臥位通氣pronepositionventilation,PPV[1]馬榮華,潘青,季云,等.俯臥位通氣對急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者臨床療效影響的Meta分析[J.中國實用護理雜志，2010，2(9):71-74.[2]KotsisVT,PitirigaVCH,StabouliSV,otal.Carotidarteryintima-mediathicknesscouldpredictthepresenceofcoronaryarterylesions[J].AmJHypertens,2005,5(18):601-606.利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在PP進行機械通氣[1]主要用于改善ARDS患者的氧合，降低氣道峰壓[2]。其機制利用重力作用，增加前胸部的血流量和背部的通氣量，改善氣體交換。1\術語與定義病理生理效應促進塌陷肺泡復張改善通氣血流比改善呼吸系統(tǒng)順應性利于痰液引流俯臥位通氣對循環(huán)系統(tǒng)影響1\術語與定義俯臥位后，解剖位置上位于心臟下方受心臟壓迫的肺葉體積縮小，部分被心臟壓迫的萎陷肺泡復張。01.促進塌陷肺泡復張俯臥位通氣患者需要鎮(zhèn)靜甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈壓降低，促進部分背側(cè)肺泡復張，增加氣血交換面積。1\術語與定義02.改善通氣血流比俯臥位時肺內(nèi)血流重新分布，腹側(cè)區(qū)域血流增加，通氣減少；背側(cè)區(qū)域血流減少，通氣增加；通氣血流比明顯改善。03.改善呼吸系統(tǒng)順應性俯臥位時，背側(cè)肺通氣區(qū)域由重力依賴區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)榉侵亓σ蕾噮^(qū)，順應性增加。肺泡通氣更"均一"，總的肺順應性增加。仰臥位俯臥位1\術語與定義仰臥位俯臥位05．俯臥位通氣對循環(huán)系統(tǒng)影響

減少心臟壓迫，可增加有心臟前負荷儲備功能患者的心輸出量。04．利于痰液引流機械通氣患者由于體位及鎮(zhèn)靜肌松藥物的使用，深部痰液難以得到有效引流，俯臥位時，由于重力的作用，痰液引流更為充分。2縮略語2\略縮語BPSCRRTCPOTRASSSASECMO連續(xù)腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy）Richmond鎮(zhèn)靜-躁動評分（RichmondAgitation-sedationScale）重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（Critical-carePainObservationTool）體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation)鎮(zhèn)靜-躁動評分（Sedation-agitationScale）行為疼痛量表（BehavioralPainScale）2\略縮語評分描述定義+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮

身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應Richmond鎮(zhèn)靜-躁動評分RASSRASS是根據(jù)具有心理測驗性質(zhì)的鎮(zhèn)靜評分表進行評估躁動與鎮(zhèn)靜。RASS評分是用于評估ICU患者鎮(zhèn)靜程度的有效指標；一般鎮(zhèn)靜目標為淺鎮(zhèn)靜-2分～+1分，淺鎮(zhèn)靜能減少患者ICU住院時間，能縮短機械通氣時間、有利于檢測譫妄并及時處理、有利于患者早期活動及功能鍛煉。2\略縮語Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘2\略縮語項目0分1分2分1.面部表情沒有肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉2.身體運動安靜平躺/側(cè)臥，正常體位動作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企圖坐起或下床四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員3.四肢肌肉緊張度被動運動時無阻力被動運動時有阻力，緊張僵硬被動運動時阻力非常大，無法完成肢體伸縮運動4a.人機同步（針對氣插/氣切者）呼吸機報警次數(shù)少，易耐受呼吸機報警可自動停止，雖咳嗽但可耐受報警頻繁，人機對抗4b.發(fā)聲（針對無氣插/氣切者）沒有聲音或說話時音調(diào)正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽項目1分2分3分4分面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲上肢運動無活動部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮通氣依從性（插管）完全能耐受嗆咳，大部分時間能耐受對抗呼吸機不能控制通氣發(fā)聲（非插管）無疼痛相關發(fā)聲呻吟《3次/分且每次持續(xù)時間《3s呻吟〉3次/分或每次持續(xù)時間〉3s咆哮或使用“哦”、“哎呦”等言語抱怨，或摒住呼吸重癥監(jiān)護疼痛觀察量表COPT（疼痛干預＞2分）行為疼痛量表BPS（疼痛干預＞4分）3基本要求3\基本要求01應遵醫(yī)囑對機械通氣患者實施俯臥位技術。02每次實施俯臥位操作時，均應有醫(yī)生在場03應備好急救設備和急救藥品04護理有呼吸道傳染性疾病的患者時，隔離要求和操作者的自我防護應符合WS/T311的規(guī)定。4評估4\評估評估生命體征機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛插管固定管路壓力性損傷氣道通暢01生命體征應評估患者的生命體征、血氧飽和度等。俯臥位機械通氣02機械通氣應評估機械通氣模式、潮氣量、氣道壓力、報警限設置等參數(shù)。03壓力性損傷應使用風險評估量表評估壓力性損傷的風險，高風險部位應使用減壓工具或器械進行保護。4\評估從患者體型、大小便控制、皮膚類型、運動、性別、年齡、食欲以及特殊危險(包括組織營養(yǎng)不良、神經(jīng)功能缺陷、主要手術/創(chuàng)傷和用藥情況多方面進行評估，累計評分：≤10分為無危險，11~14分為輕度危險15~19分為高度危險20分以上為極度危險壓力性損傷評估4\評估額頭臉頰、鼻子、下巴、鎖骨、肩膀、肘部、胸廓、生殖器、膝蓋腳背、腳趾等。俯臥位最易受壓部位聚氨酯泡沫敷料4\評估防壓脂肪墊4\評估04管道應評估患者的管路種類及固定情況，宜夾閉尿管、胃管等非緊急管路。010203040506血管導管及監(jiān)測導線

預留足夠長度，理順，沿置管方向置于身體一側(cè)導管固定方案胸引管

雙鉗夾閉(排氣管除外)，引流瓶提至床上，置于對側(cè)腹引管

固定夾閉，引流袋置于同側(cè)側(cè)面，妥善固定CRRT/ECMO

彈力繃帶固定于腿部，導管置于兩腿中間導尿管

夾閉，置于兩腿中間鼻飼管

夾閉封管4\評估A05鎮(zhèn)靜應使用RASS或SAS表評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評分-3～-4分或SAS評分2分。06鎮(zhèn)痛應使用CPOT或BPS評估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，維持CPOT評分0分或BPS評分3分。08氣道通暢應充分清理口鼻腔、氣道分泌物，呼吸機純氧通氣2min。07氣管插管固定應保持氣道通暢，雙重固定氣管插管，維持氣囊壓力25～30cmH2O。5實施要點5\實施要點電極片翻身單軟枕減壓敷料

物品準備5\實施要點01

應由至少5名操作者執(zhí)行，人員分工及職責參見附錄A。操作流程參見附錄B。若患者正在接受CRRT、ECMO等治療，宜增加操作者1～2名。02宜選擇最重要管路的對側(cè)作為翻身方向。5\實施要點04

翻身過程中，應由1號位操作者發(fā)號施令，指揮整個翻身過程。03

應去除患者前胸位置的電極片，宜保留有創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測。翻身過程中，應實時監(jiān)測血氧飽和度、心率及血壓。5\實施要點1205

將患者置于平臥位，左右雙側(cè)同時夾心式卷曲翻身單并固定患者。06

將患者向翻身方向?qū)?cè)平移至床沿；由平臥位調(diào)整為90°側(cè)臥位；由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位。3455\實施要點仰臥位到俯臥位的翻身操作流程附錄B5\實施要點07080910在背部對應位置貼電極片進行持續(xù)心電監(jiān)護。應確定人工氣道固定通暢，并保持有效通氣。應開放所夾閉的管道，保持全身管道的通暢及固定。體位擺放參見附錄C。5\實施要點患者頭偏向一側(cè)，面部同側(cè)上肢應平于或稍低于肩的高度、肘部自然彎曲、掌心朝向床面、保持肩關節(jié)外展且前舉不超過90°，后枕部同側(cè)上肢平行置于身體側(cè)方雙小腿下墊軟枕，膝關節(jié)使用減壓工具保護，足趾避免受壓俯臥位機械通氣期間體位擺放示意圖（附錄C）6俯臥位期間護理6\俯臥位期間護理04010502030606

應避免眼球受壓，眼瞼應保持閉合。01應保持頭偏向一側(cè)，充分暴露人工氣道，密切觀察人工氣道通暢情況。

02應持續(xù)監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1h觀察并記錄患者意識、瞳孔、呼吸機參數(shù)。03

應使用RASS或SAS評分量表監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評分為-3～-4分或SAS評分為2分。04應使用CPOT或BPS評分量表監(jiān)測患者的鎮(zhèn)痛深度，維持COPT評分為0分或BPS評分為3分。05宜調(diào)整患者體位為頭高腳低斜坡臥位，床頭抬高10°～30°。7并發(fā)癥預防7\并發(fā)癥預防1非計劃性拔管2反流與誤吸3壓力性損傷4血流動力學紊亂并發(fā)癥7\并發(fā)癥預防-非計劃拔管01翻身前，應檢查管路固定情況。02管路應預留足夠的長度，必要時使用延長管。03翻身過程中，操作者動作應保持同步，避免不必要的管路牽扯。04翻身結束后，應立即檢查所有管路是否固定且通暢。05俯臥位機械通氣期間，宜每2h檢查管路固定情況。7\并發(fā)癥預防-反流與誤吸01020301使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，翻轉(zhuǎn)至俯臥位前，應暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并監(jiān)測胃殘余量。俯臥位機械通氣期間，應避免腹部受壓，每次調(diào)整體位后均需檢查腹部受壓情況0203宜使用幽門后喂養(yǎng)。7\并發(fā)癥預防-壓力性損傷01應每2h觀察壓力