醫(yī)務科-非計劃再次手術監(jiān)測制度.doc

。 非計劃再次手術監(jiān)測管理制度為了提高手術安全性，減少非計劃再次手術的發(fā)生，降低醫(yī)療風險，特制定本監(jiān)測管理制度。一、“非計劃再次手術” 的定義本制度所指的非計劃再次手術，是指某位患者原手術的直接或間接并發(fā)癥導致的再次手術。二、制定“非計劃再次手術”監(jiān)測管理制度的目的非計劃再次手術是手術科室質量管理的重點，手術科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實，加強醫(yī)生的責任心，以杜絕非計劃再次手術風險的發(fā)生。三、“非計劃再次手術” 監(jiān)測管理制度的具體措施1、實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。2、完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術醫(yī)囑（急診搶救手術除外）3、加強圍手術期各環(huán)節(jié)管理：術前環(huán)節(jié): 開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手術持續(xù)時間等），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術知情同意書、輸血知情同意書、委托書等；術前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術安全核對表（患者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術室之前）內容完整。制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。術中環(huán)節(jié): 按照手術安全核對表查對患者身份、手術部位等并簽字；手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術記錄在24小時內完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。4、凡患者同一次住院再次手術，需在再次手術12小時內上報，由醫(yī)教部調查確定再次手術是否為非計劃再次手術。病情急危，則術前2小時或術后2小時上報醫(yī)務科或醫(yī)院總值班。由手術科室醫(yī)師填寫非計劃再次手術上報表上報，科室護士長進行監(jiān)管?？剖以O非計劃再次手術專項管理登記本，記錄內容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。上報途徑：院內辦公平臺。上報表附后。5、非計劃再次手術的管理由醫(yī)務科牽頭，質管科、護理部、手術室及各手術科室等協(xié)作管理，醫(yī)務科負責再次手術病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術的調查、干預等工作。6、各手術科室患者同一次住院期間的再次手術必須主動上報，并填寫非計劃再次手術上報表，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經查實，將按醫(yī)院有關規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。7、醫(yī)務科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控，隨機抽查的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術的發(fā)生。8、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。9、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術”的討論分析，討論結果上報醫(yī)務科；醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并整改要求反饋給有關科室責任人認真整改。10、醫(yī)生要加強三基三嚴訓練，按照醫(yī)院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，加強責任心，盡可能減少非計劃再次手術。 11、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。12、其他的手術并發(fā)癥上報制度參照醫(yī)療不良事件上報制度執(zhí)行。 13、二次手術上報屬于無責上報制度，針對上報非計劃手術本身，是醫(yī)院對手術醫(yī)生的要求，并非對手術醫(yī)生進行處罰，是醫(yī)院對科室考核監(jiān)管。對于上報制度積極的科室，年底將在醫(yī)療風險基金上對科室有所獎勵。非計劃再次手術上報表患者科別住院號入院時間入院診斷首次手術時間再次手術時間首次手術情況主刀醫(yī)生/醫(yī)療組長首次術后情況再次手術原因分析及整改措施 再次手術后情況主刀醫(yī)生/醫(yī)療組長再次手術后患者及家屬的