骨折手法復位同意書.doc

沿河紅十字醫(yī)院骨折手法復位知情同意書 患者姓名性別年齡歲科別 外一手術時間：術前診斷擬行手術麻醉方式由于疾病的變化各不相同，患者的個體差異大，相同的診療手段有可能出現(xiàn)不同的結果，加之醫(yī)學還有許多未被認識的領域。因此，任何手術都存在著風險，有些是醫(yī)務人員和現(xiàn)代醫(yī)學知識無法預知和防范的醫(yī)療意外，有些是能夠預見但無法完全避免和防范的并發(fā)癥。1.手術目的是通過無創(chuàng)傷性的手法復位爭取使移位的骨折段恢復正?；蚪普５慕馄赎P系，重建骨的支架作用。有利于骨折的固定和愈合。使肢體功能康復。 2.為達到手法復位所需要的效果，需要使用麻醉藥物，而麻醉后出現(xiàn)麻醉意外，危及生命。心腦血管意外。 3.術中可能出現(xiàn)對骨折段部位的血管、神經(jīng)等損傷。損傷后應需要進行切開復位。 4.術中可能出現(xiàn)各種 原因所致的手法復位不能達到正?；蚪普５慕馄赎P系，也無法達到功能復位時，需要切開復位。5.術中根據(jù)各種情況而變更治療方案。6.術后骨折可能延遲愈合或不愈合。7.術后骨折不穩(wěn)定可能發(fā)生再移位。 8.術后出現(xiàn)骨化性肌炎的可能。9.術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎；術后會出現(xiàn)肘關節(jié)功能活動受限。10.術后出現(xiàn)缺血性骨壞死，缺血性肌攣縮。11.術后出現(xiàn)急性骨萎縮。12.在治療過程中，手法牽引復位可能需要多次調(diào)整、并相應的多次復查X光片。若脫位骨折復位、固定不佳時，您可能需要接受手術的治療。12.其他無法預知的意外情況 若出現(xiàn)以上意外，作為手術醫(yī)師，我們將以高度的責任心，嚴格遵守手術操作規(guī)范，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風險降到最低限度。如果術中情況有特殊變化，我們將及時與家屬取得聯(lián)系，并積極組織實施搶救和處置，請患者和家屬理解，愿意并承擔由于疾病本身或現(xiàn)有醫(yī)療技術條件所限而致的醫(yī)療意外及并發(fā)癥，并簽字負責，同意手術治療。 患者： 家屬： 與患者關系： 年 月 日 醫(yī)師簽字： 年 月 日 沿河紅十字醫(yī)院手外傷清創(chuàng)探查縫合術知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 需在 下行 。清創(chuàng)探查縫合術主要目的是清理傷口、探查損傷情況，術中根據(jù)具體情況定治療方案。根據(jù)病情需要可能需要再次調(diào)整手術方案。由于我院條件有限，建議患者到上級醫(yī)院診治，患者家屬放棄到上級醫(yī)院診治，強烈要求予縫合皮膚即可。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下清創(chuàng)探查很方便術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1. 我理解任何手術麻醉都存在風險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術存在以下風險和局限性： 1）我理解我可能出現(xiàn)局部出血。 2）我理解術后可能出現(xiàn)傷口局部及周圍組織感染、骨髓炎。術后皮膚壞死肌腱及骨外露。肌腱血管無法吻合術后肌腱粘連，患肢功能障礙。 3）我理解我可能出現(xiàn)局部創(chuàng)口愈合不良。疤痕形成。 4）我理解我探查、牽拉可能出現(xiàn)局部神經(jīng)血管損傷加重。 5）我理解我可能出現(xiàn)血管神經(jīng)無法吻合。遠端血供障礙。 6）遠期有關節(jié)僵硬，疤痕形成、攣縮及功能障礙。 7）左第四指遠節(jié)壞死可能，殘端綜合征 8）其他不能預料情況 4.我理解術后疼痛，患手功能障礙。 5.其他預料不到意外。 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到手術百分之百功的許諾。 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。根據(jù)醫(yī)生對我病情的詳細解釋，我和家屬已經(jīng)知道我所患疾病的嚴重性，并知道選擇手術治療是當前減少并發(fā)癥，大大的縮短臥床時間，最大限度的恢復肢體功能的最佳選擇。為了提高日后的自主生活能力和最大限度的挽救勞動力，我在平等自愿的前提下（ 同意 ）醫(yī)生對我行手術治療，由于我和家屬個人原因暫不（ ）手術手術治療?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系