醫(yī)學(xué)論文-辨治胸痹心痛的幾點體會.doc

醫(yī)學(xué)論文-辨治胸痹心痛的幾點體會【摘要】 胸痹心痛的病機(jī)是本虛標(biāo)實，本虛以宗氣不足、心陽虧虛、腎元匱乏最為重要，標(biāo)實以痰濁氣滯尤為多見。胸痹心痛關(guān)乎五臟，與心腎關(guān)系尤為密切。滋腎通陽是治療胸痹心痛的重要方法；在臨證遣方用藥時多選陰陽相配，相輔相成的藥對，并且注重靈活化裁經(jīng)方，療效滿意。 【關(guān)鍵詞】 胸痹；心痛；辨證論治中醫(yī)學(xué)辨治胸痹心痛理論肇始于戰(zhàn)國，形成于秦漢，發(fā)展于晉唐，成熟于明清，至今已成系統(tǒng)而日臻完善。細(xì)品前賢諸家論述，如飲佳醇，久而彌香。筆者不揣鄙陋，結(jié)合個人六十余年臨床心得，現(xiàn)將辨治點滴體會總結(jié)如下，以饗同道。1 病因病機(jī)1.1 正虛為本，邪實為標(biāo) 黃帝內(nèi)經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！敝嗅t(yī)學(xué)歷來重視內(nèi)因在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，這也與辯證法內(nèi)因論相符合。胸痹心痛病證的發(fā)生,首先當(dāng)責(zé)之正氣虛弱，如五臟衰弱，氣血陰陽虧虛等；其中尤以宗氣不足，心陽虧虛，腎元匱乏為要。其次邪氣對疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸亦有一定影響，如陰寒凝滯，瘀血內(nèi)阻，痰濁氣滯；其中尤以痰濁氣滯為要。1.1.1 宗氣不足是病之因 宗氣乃積于胸中之氣，靈樞五味曰：“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海?！鼻鍙堉韭斨赋觥按髿?，宗氣也”，宗氣作為胸中大氣，具“走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血”作用?？梢娦?、肺皆在胸中大氣包舉之中，其宣通氣血、敷布津液之原動力實賴此氣。肺葉布舉，主司呼吸，朝百脈以助心行血。宗氣之“走息道，貫心脈”實際上是通過激發(fā)心肺陽氣而溫心脈、行氣血以維持正常心律、心率和心力?！白呦⒌佬泻粑?，貫心脈行氣血”的過程和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心肺間循環(huán)及冠脈循環(huán)相類似。故胸痹心痛之證，除了心脈痹阻之胸悶、胸痛外，還常見肺失宣降之憋氣、喘息等癥。故宗氣不足是胸痹心痛發(fā)生的重要原因。1.1.2 心陽虧虛是病之本 金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第九曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然則，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”后世醫(yī)家認(rèn)為“陽微”即關(guān)前之寸脈微，為上焦陽氣虛；“陰弦”指關(guān)后之尺脈弦，為下焦陰邪盛。因本病患者大多為中老年人，隨著年齡增長，其體質(zhì)由盛轉(zhuǎn)衰，陽氣逐漸減弱，加之社會壓力，環(huán)境因素，家庭負(fù)擔(dān)等致七情內(nèi)傷，陽氣日耗。誠如唐代孫思邈千金要方所言“人年五十以后，陽氣日衰，損與日增，心力漸退”。結(jié)合數(shù)十年臨證實踐，筆者亦認(rèn)為在諸陽氣中，心陽尤為關(guān)鍵，因為心陽的推動作用是維持血液在脈管中運行的基本動力，若心陽虧虛，則血液運行無力，滯而成瘀，阻滯脈絡(luò)，甚至痹阻心脈。故心陽虧虛是胸痹心痛發(fā)生的直接原因。1.1.3 腎元匱乏是病之根 腎為先天之本，內(nèi)藏元陽育元陰。心的功能活動都必須以腎間命門之火為原動力。命門火衰，不能上濟(jì)于心，心陽不足，血運無力致血行不暢而成瘀。醫(yī)林改錯卷下論抽風(fēng)不是風(fēng)謂：“元氣既虛，必不達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀?！蹦I陽虛則心陽不振，而陰寒自生，寒凝則血瘀。故有人提出“腎虛必有瘀”。腎陽虛不能溫煦心陽，陽不勝陰，陰寒內(nèi)盛或外寒侵襲，致陰盛陽微，寒性收引，心脈攣急，發(fā)為胸痹心痛。正如太平圣惠方論胸痹諸方所言：“夫寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則為胸痹”。腎陽虛致氣化失司，水液運化失常，聚濕成痰，氣機(jī)受阻，內(nèi)阻脈道，亦發(fā)為胸痹；腎陰虛不能上濟(jì)于心，心陰虛，心脈失于濡養(yǎng)，虛風(fēng)妄動，心脈痙攣發(fā)生胸痹心痛；腎精不足，不能生髓，髓不生血，血無所生，脈管失充，則痰濁內(nèi)生，運行壅滯，亦可發(fā)為胸痹心痛。正如證治匯補(bǔ)曰：“人之所主者心，心之所主者血，心血一虛，神氣失守，神去則舍空，空則郁而停痰，痰居心位，易阻心脈，而發(fā)胸痹”。黃帝內(nèi)經(jīng)亦曰“脈者血之腑澀則心痛”?？傊I之陰陽精氣不足導(dǎo)致心之陰陽氣血虧虛，心脈失于濡潤溫養(yǎng)，而發(fā)為胸痹心痛。1.1.4 痰濁氣滯是病之標(biāo) 痰濁既是病理產(chǎn)物，又是發(fā)病因素?；颊咚伢w正氣不足，氣虛推動無力，水液停而成痰化濁；或者嗜食肥甘厚膩、飲酒過度均可蘊(yùn)濕生痰化濁，誠如證因脈治胸痹云：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”。痰濁其性粘稠，痹阻脈管，極易導(dǎo)致氣血運行不暢，發(fā)為胸痹心痛。1.2 五臟相通，心腎相關(guān) 素問靈蘭秘典論稱：“主明則下安，主不明則十二官?！?。由此可見心主血脈、主神志對臟腑有主導(dǎo)作用。古代醫(yī)家把心的主導(dǎo)作用稱為君火；肝膽相連,經(jīng)絡(luò)互為表里絡(luò)屬，同司相火；君相二火協(xié)調(diào)配合以溫養(yǎng)臟腑,推動臟腑進(jìn)行各自的生理活動；脾胃與心有經(jīng)絡(luò)相連，足太陰脾之經(jīng)絡(luò)屬脾絡(luò)胃,“其支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中”；肺為相傅之官，朝百脈輔助心之行血。根據(jù)中醫(yī)整體觀、臟腑相關(guān)理論,筆者認(rèn)為胸痹心痛“不離于心,亦不止于心”。如臨床上常見的腦心綜合征、膽心綜合征、心腎綜合征等,若能治愈相關(guān)臟腑之疾,則心之病證亦會明顯好轉(zhuǎn)。 心腎在生理上相互依存，病理上相互影響。黃帝內(nèi)經(jīng)謂“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”，這說明心之功能受腎的約束。心主血脈、主神志的功能都需要腎的資助。心腎兩臟經(jīng)絡(luò)上下聯(lián)絡(luò)，相互交通。腎藏精，心主血，精血相互化生。心居上焦屬陽主火，以下降為和；腎居下焦屬陰主水，以上升為順。生理狀態(tài)下，腎水上濟(jì)于心，使心火不亢；心火下降于腎，使腎水不寒。同時，命門之火上升生心中之火，心陰下降以滋腎中之水。朱丹溪曰：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降無有窮已，故生意在焉。”人的生命依靠心火腎水的正常升降，水火既濟(jì)，心腎交通，機(jī)體陰陽平衡協(xié)調(diào)。若水火不濟(jì)，人體陰陽失衡，則疾病叢生。2 治則治法2.1 扶正為主，兼通心陽 本虛是胸痹心痛發(fā)病的根本原因，邪實是重要因素。根據(jù)“虛者補(bǔ)之，實者瀉之”之旨，“扶正祛邪”當(dāng)屬胸痹心痛治療大法。因正氣有氣、血、陰、陽之別，邪氣有寒、痰、瘀、濁之異，故筆者認(rèn)為“凡欲治病，先查病源，謹(jǐn)候病機(jī)”，即仲景所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。素問上古天真論云：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去。”可見下元虛衰是老年人的基本生理特點，也是諸病病理基礎(chǔ)。胸痹心痛大多發(fā)生于老年人，年高下虧，治在先天。通過補(bǔ)腎法調(diào)整陰陽平衡，使心腎相交，精血互化，則胸痹心痛鮮有發(fā)生。 “陽微陰弦”是胸痹心痛基本病機(jī)，“陽微”即上焦陽氣虛，虛者當(dāng)補(bǔ)，但筆者認(rèn)為“陽無取乎補(bǔ)，宣而通之”。陽氣具有維持人之生命活力，體溫及臟腑功能等重要作用。陽氣以通為用，走而不守，內(nèi)通臟腑，外達(dá)肌腠，上行清竅，下走濁竅，旁達(dá)四末，無所不至?！斑\行不息，貫通無阻”是其功能特點。然痰濁、瘀血、水飲，寒邪等陰邪常阻遏、蒙蔽陽氣之運行，從而導(dǎo)致諸多病證。胸痹心痛病位在胸，胸為陽位，其氣如離照當(dāng)空，胸陽更是宜通不宜阻。同時，胸背乃清曠之廓，內(nèi)藏心肺。素問金匱真言論曰：“背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也。”故胸中如天，陽氣用事，實指心之陽氣。心主血脈、藏神均依賴于心陽。心陽通暢者血脈充盈而神明有司。心陽痹阻者血脈瘀阻而神失所養(yǎng)。由此可見心陽宜通宜暢。2.2 燮理臟腑，未病先防 胸痹心痛的發(fā)生，就是臟腑虛損，由輕而重，久病不繆，相互影響的過程。因此，治療冠心病要有整體觀念，注意燮理臟腑，要見微知著，未雨綢繆，以全局觀點分析病機(jī)，判斷轉(zhuǎn)歸，積極“治未病”。在治療胸痹心痛時，除兼顧臟腑外，要重視補(bǔ)腎臟這一根本。古人“欲養(yǎng)心陰，必滋腎陰，欲溫心陽，必助腎陽”之說，確為經(jīng)驗之談。胸痹心痛屬本虛標(biāo)實之證，氣血陰陽虧虛為其發(fā)病基礎(chǔ)。所謂本虛，根于腎虛，乃因腎為水火之宅，內(nèi)藏真陰真陽?！拔迮K之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)”。故在治療過程中，理應(yīng)重視補(bǔ)腎固本這一環(huán)節(jié)。3 遣方用藥3.1 藥對妙用3.1.1 生曬參與生地黃 心為陽中之陽，主血脈，借胸中大氣推動血液運行。氣與血同源而異名，氣為陽，血為陰；氣為血之用，血為氣之體；氣為血之帥，血為氣之母；補(bǔ)氣能生血，養(yǎng)血能益氣；反過來，氣虛則血少，血虛則氣衰；所以溫心陽，滋腎陰是治療胸痹心痛常法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)生曬參配合生地黃，常能得心應(yīng)手。生曬參，金匱要略用其治“胸痹”，其性微溫，味甘微苦，不熱不燥，藥性平和。本草匯言謂其：“氣壯而不辛，所以能固氣；惟其味甘而純正，所以能補(bǔ)血”，為補(bǔ)氣培元第一要藥。現(xiàn)代藥理研究表明生曬參有強(qiáng)心、降壓、鎮(zhèn)靜的作用1。生地黃，甘寒質(zhì)潤，本草經(jīng)疏贊其“補(bǔ)腎家之要藥,益陰血之上品”，神農(nóng)本草經(jīng)謂其“逐血痹，填骨髓，長肌肉”，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生地黃有強(qiáng)心、擴(kuò)血管、降壓作用2。二者相伍，一氣一血，一陽一陰，一動一靜，生地黃以其甘寒質(zhì)潤之性，滋陰補(bǔ)血之能，充于心脈；生曬參以其陽動迅捷之力，益氣之能，行于陰血之中，推動血行，使陰生陽長，心氣旺盛，血流不息，胸痹自除。3.1.2 栝蔞與薤白 栝蔞與薤白藥對來源于仲景栝樓薤白白酒湯。栝蔞性甘苦寒，功善開胸滌痰，名醫(yī)別錄謂其：“主胸痹”。薤白性辛溫，長于通陽理氣，靈樞五味曰：“心痛宜食薤”。筆者經(jīng)過臨床實踐，體會到栝蔞性寒涼，胸痹乃上焦陽氣不足，經(jīng)蕩滌后，會使虛者更虛；故使用時一定要配伍辛溫通陽之薤白，以宣通上焦陽氣。原方中栝蔞為一枚，薤白為半斤，栝蔞與薤白配伍用量，諸家各持己見。部分醫(yī)家謂之換算成g，則一枚栝蔞大約在5075g之間，薤白為110g左右。故二者的配伍比例大約為23?？此朴欣?，但筆者認(rèn)為二者用量比例不可拘泥于此，而應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀和舌脈斟酌使用之。對于面紅、便干、舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)等熱象明顯者，栝蔞用量宜大于薤白；對于面白，口淡，舌淡胖，苔白滑，脈濡，便稀或不稀偏寒象者，薤白用量宜大于栝蔞。3.1.3 丹參與三七 丹參，神農(nóng)本草經(jīng)謂其：“味苦，微寒，無毒”，“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣”。婦人明理論亦謂：“一味丹參散，功同四物湯”。丹參為調(diào)經(jīng)產(chǎn)后要藥，但筆者常用其治療血分之疾，以其同氣相求也。三七，本草綱目謂其：“止血，散血，定痛”，醫(yī)學(xué)衷中參西錄亦載：“三七善化瘀血，又善止血妄行”。由此可見丹參與三七雖同為活血化瘀之品，然側(cè)重點不同。丹參功善活血化瘀，兼有涼血消腫止痛，養(yǎng)血安神之效，有“化瘀而不傷正”之特點；三七有止血、化瘀、消腫、止痛之功。有“止血而不留瘀”之特性。二者配伍應(yīng)用，有相輔相成之妙，使活血化瘀，通絡(luò)止痛之力倍增。3.2 合方化裁 筆者臨證喜用栝蔞薤白半夏湯合生脈飲治療胸痹心痛，其中栝蔞薤白半夏湯首見于金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第九：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！庇捎谔迪眼杖刂校瑲鈾C(jī)不暢，而出現(xiàn)胸悶、胸痛、短氣等癥。用栝蔞薤白半夏湯寬胸理氣，蕩滌痰飲。該方由栝蔞、薤白、半夏三味藥組成。栝蔞開胸滌痰，薤白通陽散結(jié)，半夏化濁降逆，三藥相合，共成通陽散結(jié)、豁痰下氣之功。生脈飲始載于張元素醫(yī)學(xué)啟源，由人參、麥冬、五味子三味藥組成。因其具有“氣充脈復(fù)”之作用，故名生脈飲。方以人參大補(bǔ)元氣為君，麥冬養(yǎng)陰生津、清熱除煩為臣，五味子酸收斂肺止汗為佐使，三藥相合，一補(bǔ)一清一斂，共奏益氣養(yǎng)津、斂陰止汗之功。筆者體會到用生脈飲治療冠心病為治本之法，標(biāo)本結(jié)合，療效更佳。二方合用，滋陰通陽，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。對于腎陰虛較為明顯者，余常宗首烏延壽丹之意，加用制首烏，黑桑椹，杜仲等平補(bǔ)腎陰之品。如舌紫暗有瘀斑，脈澀有瘀血征象者，當(dāng)用丹參、三七合用以化瘀通痹?；媒?jīng)方，靈活加減，其療效常如春風(fēng)化雨，潤物無聲，綿長持久。4 典型醫(yī)案舉隅 患者，男，58歲，1992年10月5日初診；主因“心前區(qū)悶痛2年，加重2月”就診。患者于1990年起，每逢工作緊張或者勞累出現(xiàn)心前區(qū)憋悶疼痛，每次歷時數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可以緩解，近兩個月來因工作繁忙，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁。發(fā)作時大汗淋漓，難以忍受，休息、含服硝酸甘油都不能緩解，遂送醫(yī)院搶救。心電圖報告：胸前V3V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移1.5mv，T波倒置，提示慢性冠狀動脈供血不足，臨床診斷“冠心病心絞痛”。起病以來手持物發(fā)抖，腰酸軟無力，口干，大便微干，服用西藥療效欠佳。既往有高血壓病史。診查：血壓150/90mmHg（已經(jīng)服用降壓藥），精神可，氣短，雙手顫抖，體溫正常，舌無偏斜，唇無紫紺，心率85次/分，律齊，第一心音低，可聞及第四心音。雙下肢不腫。舌苔薄，脈弦細(xì)，沉取無力。辨證：腎陰虧虛，胸陽不振。治法：滋腎通陽，理氣活血。處方：栝蔞15g，薤白12g，首烏12g，桑椹15g，杜仲12g，丹參9g，太子參12g，半夏9g，枳殼9g，麥冬9g，川芎4.5g，三七粉1g（沖服）。1992年10月13日二診：服藥7劑后精神轉(zhuǎn)佳，胸悶減輕，發(fā)作頻率減少。守原方加減治療3個月，上述癥狀完全緩解，多次復(fù)查心電圖，ST段恢復(fù)正常，T波由倒置逐漸轉(zhuǎn)為直立，日常活動不受限制。 按語：胸痹心痛常見于老年人，腎虛是老年人的生理特點和病理基礎(chǔ)，故劉老認(rèn)為補(bǔ)腎法是治療老年病的重要方法。老年人腎氣衰弱，陰陽俱不足。陰為陽基，無陰精之形，則陽無以載。故補(bǔ)腎應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎陰之不足。張景岳傳忠錄治形論主張“凡欲治病者，必以形體為主，