膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分級治療2ppt課件.ppt

骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展 1 骨性關(guān)節(jié)炎 俗稱 長骨刺 骨質(zhì)增生 是由多種原因造成的關(guān)節(jié)軟骨完整性受損而引起有關(guān)癥狀和體征的一組疾病 骨性關(guān)節(jié)炎雖然從關(guān)節(jié)軟骨起病 但影響整個關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu) 包括軟骨下骨 韌帶 滑膜 關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)外肌肉 最終因關(guān)節(jié)軟骨全部脫失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失 骨性關(guān)節(jié)炎 2 骨性關(guān)節(jié)炎 3 骨性關(guān)節(jié)炎 一般情況 全身退行性骨關(guān)節(jié)病病理 軟骨破壞 骨質(zhì)增生 4 骨性關(guān)節(jié)炎 一般情況 癥狀 疼痛 晨僵 腫脹 畸形 5 膝外翻畸形 6 屈曲攣縮內(nèi)翻畸形 7 屈曲攣縮外翻畸形 8 雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄 屈曲攣縮內(nèi)翻畸形 9 骨性關(guān)節(jié)炎 一般情況 體征 壓痛 骨骼膨大 摩擦感 功能受限 10 Heberden結(jié)節(jié)指關(guān)節(jié)背面的內(nèi)外側(cè) 出現(xiàn)骨性增生而形成硬結(jié)節(jié) 位于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié)稱為Heberden結(jié)節(jié) 位于近端指間關(guān)節(jié)稱為Bouchard結(jié)節(jié) 這種結(jié)節(jié)發(fā)展很慢 只有少數(shù)患者最終會出現(xiàn)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的屈曲或外斜畸形 骨性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 11 骨性關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù) 1 近一個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2 X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄 軟骨下骨硬化或囊性變 關(guān)節(jié)端骨贅形成 3 關(guān)節(jié)液 至少2次 清涼粘稠 白細(xì)胞40歲5 晨僵 15分鐘6 活動時有骨擦感1 2 1 3 5 6 1 4 5 6可以確診 12 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo) 1987 符合下類標(biāo)準(zhǔn)中的4項可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 晨僵至少持續(xù)1小時 3個或以上關(guān)節(jié)有炎癥 手關(guān)節(jié)炎 腕 掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié) 對稱性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)血清類風(fēng)濕因子陽性X線變化 手典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎變化 包括侵蝕或明確的骨脫鈣 必須持續(xù)6周或以上 13 骨性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn) 膝關(guān)節(jié) 顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄 關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成 后期骨端變形 關(guān)節(jié)表面不平整 邊緣骨質(zhì)增生明顯 軟骨下骨有硬化和囊腔形成 14 15 骨性關(guān)節(jié)炎 髖關(guān)節(jié) 16 骨性關(guān)節(jié)炎 肘關(guān)節(jié) 骨贅 17 骨性關(guān)節(jié)炎 肘關(guān)節(jié) 18 骨性關(guān)節(jié)炎 腕關(guān)節(jié) 19 骨性關(guān)節(jié)炎 指關(guān)節(jié) 20 骨性關(guān)節(jié)炎 椎間關(guān)節(jié) 21 骨性關(guān)節(jié)炎 分類 繼發(fā)性創(chuàng)傷性先天性局限性 髖臼發(fā)育不良全身性 粘多糖病代謝性 痛風(fēng) 假性痛風(fēng)骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥 RA AS SA TB 化膿性 血友病等 22 骨性關(guān)節(jié)炎 流行病學(xué) 80 17 10 66 5 07 1 61 1 01 0 81 0 66 RA GA 23 骨性關(guān)節(jié)炎 流行病學(xué) 11 42 24 骨性關(guān)節(jié)炎 流行病學(xué) 1990年第四次人口普查 60歲以上達(dá)8 59 60歲以上總?cè)丝谶_(dá)1億 3億患者 少部分出現(xiàn)癥狀 25 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 流行病學(xué) 門診就診病人椎小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎VS膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎年齡50歲以上者在90 以上女性超過80 26 原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎 病因 病因尚不十分明確 年齡因素軟骨結(jié)構(gòu)改變 彈性下降生物力學(xué)肥胖 股四頭肌力量薄弱 過度使用 形狀異常生物化學(xué)滑膜炎產(chǎn)生炎性蛋白和酶 透明質(zhì)酸增加但質(zhì)量和粘度下降遺傳因素遺傳缺陷致膠原蛋白合成障礙 軟骨發(fā)育不良其他軟骨下骨內(nèi)高壓 外傷 某些毒素 27 ABOUTOA 肥胖創(chuàng)傷老化退變 28 目的 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 緩解疼痛減輕炎癥延緩軟骨退化 改善功能矯正畸形減輕殘疾 29 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 目前的治療方法 非藥物治療物理治療 有氧鍛煉 肌肉訓(xùn)練 延展活動 體重控制 輔助支具藥物治療改善癥狀藥物 改善結(jié)構(gòu)藥物手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡 關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù) 截骨術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換 30 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 藥物治療 目前常用的藥物治療方法 改善癥狀的藥物NSAIDs 擦劑類止痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 肌松劑改善結(jié)構(gòu)的藥物軟骨提取物 硫酸軟骨素 硫酸氨基葡萄糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物透明質(zhì)酸鈉 糖皮質(zhì)激素 31 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 改善癥狀的藥物 ACR就骨性關(guān)節(jié)炎治療指南的更新 目的控制疼痛 改善活動功能 提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量 避免治療的毒副作用用藥規(guī)則更新乙酰氨基酚仍作為一線用藥 價廉 有效 安全 特異性COX 2抑制劑 coxibs 作為非選擇性NSAIDs的替代藥曲馬多可用于coxibs和NSAIDs禁忌或無效者關(guān)節(jié)內(nèi)注射或局部治療可作為單一治療方式或作為口服止痛藥的輔助性治療外科治療主要針對保守治療無效且日常生活活動進(jìn)行性受限者其他預(yù)防或治療方法正在研究和觀察中 包括補(bǔ)充營養(yǎng)性物質(zhì) 如氨基葡萄糖和電磁治療 SchnitzerTJ JPainSymptomManage 2002Apr 23 4Suppl 24 30 32 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 疼痛來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜 關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣 關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等 疼痛 33 NSAID不良反應(yīng) 任何NSAID均可能造成胃的癥狀和消化道出血 有活動性潰瘍病時應(yīng)禁用其他副作用包括頭痛 精神錯亂和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 加重高血壓 水腫和血小板凝集能力下降當(dāng)使用阿司匹林時 肝臟酶有輕度升高由于腎臟前列腺素的抑制 肌酐水平可升高 偶爾還能引起間質(zhì)性腎炎服用阿司匹林而發(fā)生蕁麻疹 鼻炎或哮喘的過敏者 如服用其他NSAID藥物也可能產(chǎn)生同樣問題有報道可引起粒細(xì)胞缺乏癥 34 雙醋瑞因 本品為骨關(guān)節(jié)炎IL 1的重要抑制劑 經(jīng)細(xì)胞實驗及動物實驗證實 本品可誘導(dǎo)軟骨生成 具有止痛 抗炎及退熱作用 不抑制前列腺素合成 對骨關(guān)節(jié)炎有延緩疾病進(jìn)程的作用 35 不明確原因 關(guān)節(jié)軟骨的炎癥 軟骨基質(zhì)的損害 疼痛 關(guān)節(jié)功能的喪失 活動靈活 緩沖 關(guān)節(jié)變形 NSAIDCOX 2 透明質(zhì)酸納 氨基葡聚糖 軟骨基質(zhì)的一部分 安必丁 作用方式 從疾病源頭入手 透明質(zhì)酸納 36 全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢 國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中 外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法 UMMCAuditresearch 2000 口服劑型與外用劑型的比例 37 所以 我們應(yīng)該用什么外用制劑 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 辣椒堿 NSAIDs外用藥中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會 NSAIDs外用藥 辣椒堿ACR EULAR 辣椒堿 NSAIDs外用藥 38 對于輕 中度疼痛的膝關(guān)節(jié)炎 對對乙酰氨基酚反應(yīng)不佳的患者 可單獨或聯(lián)合應(yīng)用外用止疼藥物 如辣椒堿 口服與外用藥的聯(lián)合應(yīng)用 2000美國風(fēng)濕病學(xué)會 2002美國風(fēng)濕病學(xué)會 在口服NSAIDs不能有效鎮(zhèn)痛的情況下 建議單獨或聯(lián)合使用外用辣椒堿藥物 39 國內(nèi)權(quán)威醫(yī)院II期臨床驗證研究結(jié)果 辣椒堿較外用NSAIDs起效更快捷 作用更持久 治療組 辣椒堿對照組 雙氯酚酸 40 多模式鎮(zhèn)痛 KehletH DahlJB AnesthAnalg 1993 77 1048 1056 PlayfordRJ etal Digestion 1991 49 198 203 降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產(chǎn)生協(xié)同作用 增強(qiáng)對傷害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應(yīng) 阿片類 NSAIDs對乙酰氨基酚辣椒堿神經(jīng)阻滯 作用增強(qiáng) 41 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 改善結(jié)構(gòu)的藥物 II 硫 硫 42 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 改善結(jié)構(gòu)的藥物 氨基葡萄糖是軟骨細(xì)胞生物代謝必需的生理物質(zhì) 軟骨細(xì)胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖 這些蛋白聚糖構(gòu)成軟骨基質(zhì)重要的組成部分 與II型膠原纖維一起維持軟骨的形態(tài)和功能 43 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 改善結(jié)構(gòu)的藥物 骨關(guān)節(jié)炎的病理過程表現(xiàn)為 軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解的異常 導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化 磨損及結(jié)構(gòu)性破壞 N OA 44 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 改善結(jié)構(gòu)的藥物 N OA 關(guān)節(jié)軟骨表面掃描電鏡 45 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 改善癥狀的藥物 特異性作用于關(guān)節(jié)軟骨 恢復(fù)軟骨細(xì)胞正常代謝功能 使之能夠合成正常結(jié)構(gòu)的蛋白多糖 維護(hù)軟骨基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu) 硫酸根在蛋白多糖聚合體的合成中具有濃度趨向作用 有利于氨基葡萄糖進(jìn)入軟骨基質(zhì) 抑制損傷軟骨基質(zhì)II型膠原的超氧化物自由基 膠原酶及磷脂酶的生成 恢復(fù)被地塞米松損傷的軟骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能 外源性硫酸氨基葡萄糖的作用 46 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 改善結(jié)構(gòu)的藥物 國外最新研究結(jié)果提示 連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變 而安慰劑對照組則顯著狹窄 同時WOMAC指數(shù)有明顯改善 治療效果在停藥后不會迅速消失 而是維持相當(dāng)長的一段時間 表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展 ReginsterY Jetal Long termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression arandomized placebo controlled clinicaltrial TheLancet Vol357 Jan27 2001 P251 256 TimMcAlindon GlucosamineforOsteoarthritis dawnofanewera TheLancet Vol357 Jan27 2001 P247 47 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸 HA 屬粘多糖類化合物1934年 Meyer首先從牛眼玻璃體中分離而得HA分子量可高至5 106d由滑膜細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 軟骨細(xì)胞合成存在于滑液 眼 房水 皮膚 軟骨及其它細(xì)胞外基質(zhì)中 透明質(zhì)酸鈉 48 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 癥狀嚴(yán)重 藥物治療無效或失效不能完全依賴非手術(shù)治療如何掌握手術(shù)時機(jī) 49 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 手術(shù)目的 清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織 骨贅 游離體和磨損顆粒矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性修復(fù)關(guān)節(jié)缺損重建毀損關(guān)節(jié) 50 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 臨床上存在癥狀與體征 影象學(xué)不相符的情況 51 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 結(jié)合HSS評分和X線表現(xiàn)相對分為五級不同級別確定不同治療方案 52 患者分類單側(cè)或雙側(cè) 對側(cè)膝關(guān)節(jié)置換成功 單側(cè) 對側(cè)膝關(guān)節(jié)有癥狀多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或一般狀況差疼痛分?jǐn)?shù)功能分?jǐn)?shù)無50行走50輕度或偶爾45不受限40僅在上下樓時出現(xiàn)40 10個街區(qū)30行走與上下樓均出現(xiàn)355 10個街區(qū)20中度20 1510 14 5雙側(cè)手杖 1015 0腋杖或助行器 20 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 HSS評分方法 53 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 分級 關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度0度 正常關(guān)節(jié)軟骨I度 軟骨表面纖維化II度 軟骨纖維束樣改變III度 軟骨脫落 軟骨下骨暴露 54 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 分級 正常關(guān)節(jié)軟骨 55 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 一級 疼痛HSS評分 80 X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn) 56 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 二級 疼痛HSS評分 60 80 X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn) 57 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 三級 疼痛HSS評分 40 70 X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn) 58 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 三級 59 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 四級 疼痛HSS評分 30 60 X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn) 60 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 四級 61 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 五級 疼痛HSS評分 40 X線表現(xiàn)肉眼表現(xiàn) 62 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 一級 根據(jù)癥狀 主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?63 長期使用NSAIDs在某些患者可導(dǎo)致胃腸道出血COX 2抑制劑減少了出血 但全身系統(tǒng)的毒性作用仍存在關(guān)節(jié)內(nèi)注射減少了全身系統(tǒng)毒性 但療效持續(xù)時間有限 皮質(zhì)醇療效期約為1 8周 透明質(zhì)酸為12 52周 而且可能破壞關(guān)節(jié)的完整性 藥物治療的弊端 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 外用藥 聯(lián)合用藥是骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療發(fā)展的方向 64 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 二級 選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?關(guān)節(jié)鏡檢 關(guān)節(jié)軟骨修復(fù) 組織工程化軟骨移植應(yīng)用于臨床尚有較長的路要走 65 膝關(guān)節(jié)沖洗 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 治療 移走關(guān)節(jié)內(nèi)炎性和 或研磨下的碎屑 減少藥物治療的局部和全身副作用該方式長期以來都被認(rèn)為可減輕疼痛 并有許多與其他治療的對比研究支持 卻無安慰劑對照及足夠力度的研究結(jié)果 潮式?jīng)_洗對于膝關(guān)節(jié)OA來說是一種無效的治療方式潮式?jīng)_洗治療的效果應(yīng)該歸功于 安慰劑效應(yīng) 其WOMAC評分改善程度與假性潮式?jīng)_洗是相同的 手術(shù)膝關(guān)節(jié)沖洗是與潮式?jīng)_洗相似但侵入性更強(qiáng)的方法 目前尚缺嚴(yán)格的安慰劑對照研究 BradleyJD HeilmanDKmetal ArthritisRheum2002Jan 46 1 10