子宮平滑肌瘤臨床路徑表格.doc

資料收集于網絡 如有侵權請聯系網站 刪除 謝謝 topic n. 話題二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 行經腹子宮全/次全切除術患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 11天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術前準備，連續(xù)3天三級醫(yī)師檢診向家屬交待病情和有關手術事項簽署手術知情同意書、授權委托書（必要時）、輸血知情同意書（必要時）、病理申請單完成術前準備下達手術醫(yī)囑麻醉醫(yī)師術前訪視，簽署“麻醉知情同意書”完成術前小結重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:婦二科子宮肌瘤護理常規(guī)級護理陪人一名普食陰道灌洗上藥臨時醫(yī)囑:婦科檢查血常規(guī)+凝血功能尿常規(guī)便常規(guī)+潛血 生化全項 血型+HIV抗體免疫八項心電圖胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）術前醫(yī)囑：婦二科子宮肌瘤護理常規(guī)級護理陪人一名普食陰道灌洗上藥臨時醫(yī)囑：明日在全麻/腰麻/硬膜外麻醉/聯合麻醉下行經腹子宮全或次全切除術術區(qū)備皮 合血備血 （必要時） 抗菌藥物皮試腸道準備留置尿管（術日清晨）陰道擦洗（術日清晨）碘伏100ml，陰道擦洗用主要護理工作按入院流程做入院介紹入院評估 進行入院健康宣教講解陰道準備的目的及方法術前陰道沖洗、上藥介紹術前準備內容、目的和麻醉方式指導患者正確排痰方法及床上排便法術前備皮、沐浴、更衣術前健康宣教晚餐少量進食后禁食水腸道準備提醒患者術晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名精品文檔時間住院第3日（手術當日）住院第4日（術后第1日）住院第5日（術后第2日）主要診療工作完成手術治療24小時內完成手術記錄完成術后病程記錄術后查房向患者家屬交待術后注意事項醫(yī)師查房及病程記錄必要時復查血、尿常規(guī)及電解質抗菌藥物治療、預防感染必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預防感染必要時切口換藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：婦二科子宮全切除術后護理級護理 禁食水陪人一名保留尿管術后抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類臨時醫(yī)囑:術前30分鐘用藥：抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類全麻術后護理低流量吸氧6小時（全麻）心電監(jiān)護6小時（全麻）靜脈補液止血藥物長期醫(yī)囑:婦二科子宮全切除術后護理級護理流食陪人一名留置尿管接無菌引流袋會陰擦洗抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類補液臨時醫(yī)囑:血、尿常規(guī)檢查（術后1-3天內完成）必要時查電解質靜脈取血止血藥物（必要時）拔除尿管（留置24小時者）長期醫(yī)囑:婦二科子宮全切除術后護理級護理陪人一名半流食會陰擦洗（留置48小時者）抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類補液（必要時）臨時醫(yī)囑:拔除尿管（留置48小時者）換藥（中）主要護理工作囑患者術晨禁食水協(xié)助患者做好術前準備術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況按醫(yī)囑進行治療隨時觀察患者情況術后6小時翻身手術后心理與生活護理晨晚間護理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動術后健康教育術后飲食指導協(xié)助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術后呼吸鍛煉術后飲食指導了解患者術后心理狀態(tài)并給予正確的指導給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第6-日（術后第3-日）住院第8-9日（術后5-6日）住院第10日（術后7日）主要診療工作醫(yī)師查房停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物必要時切口換藥 檢查切口愈合情況 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:婦二科子宮全切除術后護理級護理陪人一名普食臨時醫(yī)囑：切口換藥（必要時）長期醫(yī)囑:婦二科子宮全切除術后護理級護理陪人一名普食臨時醫(yī)囑： 通知出院（皮內縫合） 非皮內縫合換藥（中）臨時醫(yī)囑：通知出院換藥（中）拆線主要護理工作術后飲食指導術