精神障礙分類與診斷教案.doc

南昌大學(xué)附屬精神病醫(yī)院教案課程名稱精神障礙的分類與診斷系統(tǒng)教研室精神病學(xué)教師姓名郭中孟職稱主任醫(yī)師授課時間年 月 日至 年 月 日南昌大學(xué)附屬精神病醫(yī)院科教科說 明一、教案基本內(nèi)容1、首頁：包括課程名稱、授課題目、教師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、授課對象、授課時間、教學(xué)主要內(nèi)容、目的與要求、重點與難點、媒體與教具。2、續(xù)頁：包括教學(xué)內(nèi)容與方法以及時間安排，即教學(xué)詳細(xì)內(nèi)容、講述方法和策略、教學(xué)過程、圖表、媒體和教具的運用、主要專業(yè)外語詞匯、各講述部分的具體時間安排等。 3、尾頁：包括課堂設(shè)問、教學(xué)小結(jié)、復(fù)習(xí)思考題與作業(yè)題、教研室（科室）主任意見、教學(xué)實施情況及分析。二、教案書寫要求1、以教學(xué)大綱和教材為依據(jù)。2、明確教學(xué)目的與要求。3、突出重點，明確難點。4、圖表規(guī)范、簡潔。5、書寫工整，層次清楚，項目齊全，詳略得當(dāng)。南昌大學(xué)附屬精神病醫(yī)院教案課程名稱精神病學(xué)授課題目精神障礙的分類與診斷系統(tǒng)教師姓名郭中孟職稱主任醫(yī)師所屬科室科教科教研室精神病學(xué)教學(xué)層次研究生 本科生 ?？?成教（本科 ?？疲W(xué)時2授課對象系（專業(yè)） 年級 班 組住院醫(yī)師授課時間 年 月 日 至 年 月 日主要內(nèi)容： 一、精神障礙分類的目的二、精神障礙分類的基軸三、精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)四、多軸診斷五、常用的精神障礙分類系統(tǒng)（一）疾病及有關(guān)健康問題的國際分類（ICD-10）（二）美國精神障礙分類系統(tǒng)（DSM-）（三）中國精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）六、精神障礙分類的發(fā)展史目的與要求：1、了解精神障礙分類的發(fā)展史；2、掌握精神障礙分類的目的和基軸，熟悉多軸診斷的內(nèi)容；3、熟悉ICD-10、 DSM-、CCMD-3分類系統(tǒng)的特點重點與難點：ICD-10、 DSM-、CCMD-3分類系統(tǒng)的特點媒體與教具：第 頁 總 頁 （首頁）南昌大學(xué)附屬精神病醫(yī)院教案教 學(xué) 內(nèi) 容 與 方 法時間分配第一節(jié) 基本概念一、精神障礙分類的目的二、精神障礙分類的基軸三、精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)四、多軸診斷第二節(jié) 常用的精神障礙分類系統(tǒng)一、疾病及有關(guān)健康問題的國際分類二、美國精神障礙分類系統(tǒng)三、中國精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié) 精神障礙分類學(xué)的發(fā)展史討論：提問、答疑20分鐘40分鐘15分鐘15分鐘第 頁 總 頁 （續(xù)頁）南昌大學(xué)附屬精神病醫(yī)院教案課堂設(shè)問：1精神障礙分類的目的及意義?2診斷標(biāo)準(zhǔn)中有哪些主要指標(biāo)?3國際國內(nèi)有哪些分類系統(tǒng)? CCMD-3有哪些主要分類類別?課堂教學(xué)小結(jié)：精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，是精神病學(xué)領(lǐng)域近20年所取得的重大進展之一，它一方面促進了學(xué)派間的相互溝通，改善了診斷不一致的問題，有利于臨床實踐，另一方面在探討各種精神障礙的病理生理及病理心理機制、心理因素對各種軀體疾病的影響以及新藥研制、臨床評估和合理用藥等方面，也發(fā)揮著重要作用。在精神科臨床工作中，必須熟悉ICD-10、CCMD-3、DSM-分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)習(xí)思考題及作業(yè)題：1精神障礙分類的特點及意義?2制定精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性? 診斷標(biāo)準(zhǔn)中有哪些主要指標(biāo)?3國際國內(nèi)有哪些分類系統(tǒng)? CCMD-3有哪些主要分類類別?教材及參考書：1、沈漁邨主編精神病學(xué)（第5版，2009）；2、Oxford Textbook of Psychiatry（4th，2001）；3、江開達主編精神病學(xué)高級教程（2009）教研室（科室）主 任意 見 教研室（科室）主任簽章： 年 月 日教學(xué)實施情況及分析（此項內(nèi)容在課程結(jié)束后填寫）：第 頁 總 頁 （尾頁）南昌大學(xué)附屬精神病醫(yī)院講稿精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，是精神病學(xué)領(lǐng)域近20年所取得的重大進展之一，它一方面促進了學(xué)派間的相互溝通，改善了診斷不一致的問題，有利于臨床實踐，另一方面在探討各種精神障礙的病理生理及病理心理機制、心理因素對各種軀體疾病的影響以及新藥研制、臨床評估和合理用藥等方面，也發(fā)揮著重要作用。 第一節(jié) 基本概念一、精神障礙分類的目的疾病分類學(xué)的目的是把種類繁多的不同疾病按各自的特點和從屬關(guān)系，劃分為類、種、型，以便歸成系統(tǒng)。精神障礙的分類是將紛繁復(fù)雜的精神現(xiàn)象，根據(jù)擬定的標(biāo)準(zhǔn)加以分門別類的過程。其意義在于：促進相互交流、合理的治療與預(yù)防及預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。二、精神障礙分類的基軸分類就是按某種規(guī)則將事物納入一種類目系統(tǒng)的方法。疾病分類的基軸有多種，對疾病按病因、病理改變進行診斷與分類，是醫(yī)學(xué)各科所遵循的基本原則。但在精神醫(yī)學(xué)實踐工作中，只有10左右的精神障礙病例的病因、病理改變比較明確，而90左右的病例則病因不明。因此精神障礙的診斷和分類，無法全部貫徹病因?qū)W分類的原則。目前精神障礙分類的基軸主要是依據(jù)癥狀表現(xiàn)。但必須指出，這種診斷只能反映疾病當(dāng)時的狀態(tài)，若主要癥狀改變，診斷可能隨之改變，而且病因不同但癥狀相似的不同疾病會得出相同的診斷，但癥狀學(xué)分類有利于目前的對癥治療。三、精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)由于大部分精神障礙缺乏客觀的診斷指標(biāo)，不同的醫(yī)師對同一疾病的理解和認(rèn)識又有差異，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對同一病人的診斷一致性差；而診斷不一致使研究結(jié)果無法比較和難以解釋，這一直是困擾功能性精神病研究的重要因素之一。因此，制定統(tǒng)一的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)意義重大。診斷標(biāo)準(zhǔn)是將疾病的癥狀按照不同的組合，以條理化形式列出的一種標(biāo)準(zhǔn)化條目。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)兩個主要部分。內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)又包括癥狀學(xué)、病情嚴(yán)重程度、功能損害、病期、特定亞型、病因?qū)W等指標(biāo)，其中癥狀學(xué)指標(biāo)是最基本的，又分必備癥狀和伴隨癥狀。下面以我國目前的精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為例，說明各種標(biāo)準(zhǔn)的意義。（一） 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列 2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另有規(guī)定；1反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；2明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏；3思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；4被動、被控制或被洞悉體驗；5原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；6思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7情感倒錯，或明顯的情感淡漠；8緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9明顯的意志減退或缺乏。（二） 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損，或無法進行有效交談。（三） 病程標(biāo)準(zhǔn)：1符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) 1個月，單純型另有規(guī)定。2若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。（四） 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。四、多軸診斷所謂多軸診斷是指采用不同層面或維度來進行疾病診斷的一種診斷方式。1975年Rutter首先提出兒童精神障礙的多軸診斷，Ottessen提出四軸診斷，即癥狀學(xué)、嚴(yán)重程度、病程、病因（軀體的、心理的、多種因素、原因未明）診斷精神障礙。在DSM系統(tǒng)中，從DSM- III開始使用多軸診斷，目前使用的DSM-IV共有5個軸，分別為：軸I：臨床障礙 可能成為臨床注意焦點的其他情況軸II：個性障礙精神發(fā)育遲滯軸III：軀體情況軸IV：社會心理和環(huán)境問題軸V：全面功能評估軸I用于記錄除人格障礙和精神發(fā)育遲滯以外的各種障礙，軸I也包括可能成為臨床注意焦點的其他情況。軸II除記錄報告人格障礙和精神發(fā)育遲滯以外，亦記錄突出的適應(yīng)不良的人格特征和防御機制。軸III用于記錄目前的軀體情況，它與認(rèn)識和處理病人的精神障礙可能有關(guān)。軸IV用于報告心理社會和環(huán)境問題，它可能影響精神障礙（軸I和軸II）的診斷、處理和預(yù)后。軸V用于醫(yī)師對病人的整個功能水平的判斷。軸IV和軸V為特殊的臨床科研所設(shè)置，便于制定治療計劃和預(yù)測轉(zhuǎn)歸。第二節(jié) 常用的精神障礙分類系統(tǒng)一、國際常用精神障礙分類系統(tǒng)隨著精神病學(xué)事業(yè)的發(fā)展，尤其在第二次世界大戰(zhàn)以后，許多國家的學(xué)者都認(rèn)識到必須改變過去分類上的混亂狀態(tài)，他們迫切要求制定一個為多數(shù)人所能接受的和統(tǒng)一的分類系統(tǒng)，并認(rèn)為這樣一個分類系統(tǒng)將對比較不同地區(qū)精神疾病的流行情況、提高診療和科研水平、加強國際間的學(xué)術(shù)交流起到積極的推動作用?，F(xiàn)今國際上影響最大、且為很多國家所采用的有世界衛(wèi)生組織（WHO）國際疾病分類中的第五章和美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊，分述如下：（一） 疾病及有關(guān)健康問題的國際分類WHO公布的疾病及有關(guān)健康問題的國際分類（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD），簡稱國際疾病分類，最早為法國的Bertillon提出的疾病死亡原因統(tǒng)計分類為ICD-1的雛形。先后共出版了五版。1948年由WHO接手更名為國際疾病、外傷與死亡統(tǒng)計分類第六版，首次在第五章介紹了精神病。以后每十年修改一次，目前已出版到第10版（1992年），簡稱ICD-10，包括各科疾病，第5章是關(guān)于精神障礙的分類，為歐亞多數(shù)國家采用。ICD-10第5章主要分類類別如下：F00- F09 器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙F10- F19 使用精神活性物質(zhì)所致的精神及行為障礙F20- F29 精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙F30- F39 心境（情感性）障礙F40- F49 神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙F50- F59 伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征F60- F69 成人的人格與行為障礙F70- F79 精神發(fā)育遲緩F80- F89 心理發(fā)育障礙F90- F98 通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙F99 待分類的精神障礙（二）美國精神障礙分類系統(tǒng)美國的精神障礙分類系統(tǒng)稱為精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM），1952年出版DSM-I，為在ICD-6基礎(chǔ)上的補充。1968年出版DSM -與ICD-8相似。1980年DSM-III對精神疾病診斷分類改變頗大，引起國際重視：該標(biāo)準(zhǔn)以描述性診斷為特點，擺脫了不同學(xué)派的干擾。每種病均有具體的診斷條目，且進行了12667人的臨床測試。使用多軸診斷。1987年的DSM-III-R、1994年的DSM-IV，已漸向ICD-10靠攏。 DSM-IV系統(tǒng)將精神障礙分為十七大類：1通常在兒童和少年期首次診斷的障礙2譫妄、癡呆、遺忘及其他認(rèn)知障礙3由軀體情況引起、未在他處提及的精神障礙4與成癮物質(zhì)使用有關(guān)的障礙5精神分裂癥及其他精神病性障礙6心境障礙7焦慮障礙8軀體形式障礙9做作性障礙（factitious disorder）10分離性障礙（dissociative disorder）11性及性身份障礙12進食障礙13睡眠障礙14未在他處分類的沖動控制障礙15適應(yīng)障礙16人格障礙17可能成為臨床注意焦點的其他情況 二、國內(nèi)精神障礙分類系統(tǒng)中國精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders, CCMD）目前為第三版（CCMD-3）。1958年南京會議推出第一個分類方案，1978年歸納為十類（CCMD-1）。1989年推出CCMD-2，1994年推出CCMD-2-R。根據(jù)CCMD上兩版的應(yīng)用，特別是CCMD-2-R使用過程中存在的一些爭議以及與國際接軌的需要，中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版工作組在1996年召開黃山會議，并于19962000年期間，對17種成人精神障礙及部分兒童有關(guān)精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)，開展現(xiàn)場測試與前瞻性隨訪觀察，完成了CCMD-3編制。CCMD-3兼用癥狀分類和病因病理分類方向，例如器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙中的某些精神障礙按病因病理分類，而“功能性精神障礙”則采用癥狀學(xué)的分類。（一）CCMD-3主要分類類別見附：CCMD-3分類（二）CCMD-3的特點1以前瞻性現(xiàn)場測試結(jié)果為依據(jù)，同時參考以前的CCMD 版本和ICD-10、DSM-IV。例如，通過對同性戀51例完成了現(xiàn)場測試和至少1年的隨訪觀察，本組同性戀者在個體成長過程中，均存在不和諧同性戀階段，部分同性戀者需要醫(yī)學(xué)幫助。ICD-10將非和諧性同性戀歸屬性指向障礙，CCMD-3也做了相似處理。2分類更進一步向ICD-10靠攏。3保留某些精神障礙或亞型，如神經(jīng)癥、反復(fù)發(fā)作躁狂癥、同性戀等。4根據(jù)我國的社會文化特點和傳統(tǒng)，某些精神障礙暫不納入CCMD-3，如ICD-10的F52.7性欲亢進、F64.2 童年性身份障礙、F66 與性發(fā)育和性取向有關(guān)的心理及行為障礙的某些亞型、F68.0 出于心理原因渲染軀體癥狀、F93.3 同胞競爭障礙等。5CCMD-3編寫時，注意了文字表達和寫作格式的規(guī)范，要求條目分明、規(guī)范，以增強可操作性。 精神障礙分類史簡介人類在同精神疾病的長期斗爭中，早已嘗試進行不同的分類。公元前32世紀(jì)，我國內(nèi)經(jīng)中即有癲、狂、癇的劃分。公元前4世紀(jì)，難經(jīng)中沿用內(nèi)經(jīng)的分類，提出“重陽者狂，重陰者癲”的分類原則。其后，隋巢元方（公元605-616）著諸病源候論和明王肯堂（17世紀(jì)初）著證治準(zhǔn)繩中，也記載有精神疾病的分類。王肯堂最主要的貢獻是把癲與癇兩證明確劃分，改變了以往精神病分類的混亂狀況。清代陳士鐸在石室秘錄中將精神病劃分為狂病、癲病、花癲和呆病四類。他們最主要的貢獻是把混亂的癥狀描述分成大類小類，為以后的臨床歸納提供了范例。在西方，希