惡性腫瘤與血栓

惡性腫瘤與血栓 惡性腫瘤患者血栓栓塞 DTV好發(fā)于下肢深靜脈 腘靜脈以上部位的近端DVT是PE栓子的重要來(lái)源 VTE DVT PE同一疾病 不同階段 部位的兩種表現(xiàn)形式 靜脈血栓栓塞癥 VTE 是指靜脈內(nèi)形成血凝塊 導(dǎo)致深靜脈血栓 DVT 和 或肺栓塞 PE 發(fā)病機(jī)制 高凝狀態(tài) 血液淤滯 血管壁損傷 腫瘤相關(guān)促凝因子細(xì)胞因子凝血機(jī)制異常 腫瘤相關(guān)臥床體弱瘤栓腫瘤壓迫 腫瘤相關(guān)直接侵蝕中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮 Virchow s理論 RudolfVirchow 1821 1902 血栓形成腫瘤患者的隱形殺手 腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加4 6倍 并導(dǎo)致其生存率顯著下降 根據(jù)尸檢資料 各系統(tǒng)腫瘤患者PE發(fā)生率如下 胰腺癌35 肺癌20 泌尿系統(tǒng)腫瘤19 結(jié)腸癌15 胃癌16 乳腺癌15 惡性腫瘤合并VTE死亡率大幅升高 LevitanN etal Medicine1999 78 285 腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素 2015CSCO 靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 Khorana2014 0分患者的VTE發(fā)生率為0 3 1 2分患者VTE發(fā)生率為2 3分患者VTE發(fā)生率為6 7 評(píng)分 3或胰腺癌 肺癌 胃癌患者 需要向患者介紹預(yù)防性抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益 可使用預(yù)防劑量的低分子量肝素或普通肝素 DVT的診斷 典型癥狀包括疼痛 靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫推薦患者盡可能接受血管超聲檢查 是診斷DVT的首選影像學(xué)方法 如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定 并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT 建議采取其他成像方法 按優(yōu)先順序排列 1增強(qiáng)CT MRI MR血管造影 靜脈造影是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn) DVT的診斷 淺表血栓性靜脈炎 診斷主要根據(jù)臨床癥狀 如觸痛 紅斑 淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索 和超聲檢查DVT的陰性結(jié)果 癥狀進(jìn)展期間 應(yīng)進(jìn)行隨訪影像學(xué)評(píng)價(jià) 對(duì)于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處 交界處2cm內(nèi) 血栓的患者 鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)接受DVT的治療 PE的診斷 典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促 胸痛 心動(dòng)過(guò)速 情緒不安 暈厥 血氧飽和度下降 但并非所有PE都存在這些臨床典型癥狀 建議CT血管造影 CTA 檢查作為初步診斷PE的首選方法 PROTECHT研究 2008 那屈肝素組顯著降低化療患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn) 2個(gè)組中各發(fā)生11起靜脈血栓栓塞事件血栓栓塞事件中有15起發(fā)生在肺癌患者 那屈肝素組4 安慰劑組8 8 NNT 22 7 事件發(fā)生率 P 0 033 P 0 177 P NS SAVE ONCO研究 2012 入組3212例可走動(dòng) 化療后的局部晚期實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者 隨機(jī)分配至預(yù)防劑semuloparin組和安慰劑組 VTE發(fā)生率在semuloparin組患者為1 2 而在安慰劑組為3 4 P 0 001 且不增加臨床有關(guān)出血 HR 1 40 和嚴(yán)重出血事件的發(fā)生 HR 1 05 中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防專(zhuān)家共識(shí) 1 機(jī)械性預(yù)防對(duì)于住院的腫瘤患者 在沒(méi)有機(jī)械性預(yù)防禁忌癥 外周動(dòng)脈疾病 開(kāi)放性傷口 充血性心衰 急性淺表靜脈炎或DVT等 的情況下 應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置 VCD 進(jìn)行預(yù)防 中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防專(zhuān)家共識(shí) 2 藥物預(yù)防鼓勵(lì)對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)于無(wú)抗凝治療禁忌的腫瘤住院患者 若屬于高?；颊邞?yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療 治療因貫序整個(gè)住院期間 患者出院后仍然存在VTE高風(fēng)險(xiǎn) 推薦高危腫瘤手術(shù)患者延期使用 長(zhǎng)達(dá)4周 VTE預(yù)防治療 中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專(zhuān)家共識(shí) 一旦確診靜脈血栓栓塞癥 應(yīng)立即開(kāi)始治療 療程5 7天 可選低分子肝素 普通肝素 IV 或磺達(dá)肝癸鈉對(duì)于合并VTE的腫瘤患者 低分子肝素長(zhǎng)期治療效果更加 因此急性期治療采用低分子肝素更可取 如選華法林長(zhǎng)期用藥 應(yīng)有至少5 7天過(guò)渡期 聯(lián)用抗凝藥物 如普通肝素 低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉 直至INR 2 中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專(zhuān)家共識(shí) DVT腫瘤患者應(yīng)接受3 6個(gè)月以上的低分子肝素或華法林治療合并PE的患者應(yīng)接受6 12個(gè)月以上的治療 中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專(zhuān)家共識(shí) 推薦低分子肝素單藥治療 不聯(lián)合華法林 近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長(zhǎng)期治療 無(wú)抗凝禁忌癥晚期腫瘤復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防治療活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)高?；颊?應(yīng)考慮長(zhǎng)期抗凝治療 中國(guó)腫瘤相關(guān)PE的治療專(zhuān)家共識(shí) 在無(wú)抗凝治療相對(duì)禁忌證的患者 一旦確診PE 應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療確診PE或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù) 應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 當(dāng)評(píng)估了PE高危患者的腫瘤狀況后 醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和 或 肺部取栓術(shù) 并同時(shí)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn) 這類(lèi)患者可以考慮使用下腔靜脈濾器 IVC 肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)表 低風(fēng)險(xiǎn) 85分患者90d死亡率2 高風(fēng)險(xiǎn) 85分患者90d死亡率19 中國(guó)腫瘤相關(guān)淺表血栓靜脈炎的治療專(zhuān)家共識(shí) 推薦消炎藥 熱敷及抬高患肢作為淺表性血栓性靜脈炎的初期治療 對(duì)于血小板計(jì)數(shù)小于 20 50 10 9 L或嚴(yán)重血小板功能障礙的患者 應(yīng)避免使用阿司匹林和非甾體抗炎藥 NSAID 抗炎藥物只推薦用于淺表性血栓性靜脈炎的對(duì)癥治療 而不作為DVT的預(yù)防性治 目前主要抗凝藥物 普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT 血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少 較安全 維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優(yōu)良 抗凝藥物作用的靶點(diǎn) X因子 Xa因子 II因子 IIa因子 纖維蛋白原 纖維蛋白 IX因子 VII因子 Xa因子抑制劑 低分子肝素 普通肝素 維生素K拮抗劑 維生素K拮抗劑 預(yù)防與治療 抗凝藥物的使用 腫瘤患者VTE的預(yù)防及治療方案 抗凝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) 腫瘤常同時(shí)存在VTE復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn) 抗凝劑應(yīng)用復(fù)雜腫瘤易致出血 如血小板減少 腫瘤侵犯血管 并非所有出血是抗凝強(qiáng)度所致 華法林治療窗窄 其活性受多種藥影響 預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁忌證 近期中樞神經(jīng)系統(tǒng) CNS 出血 顱內(nèi)或脊髓高危出血病灶 活動(dòng)性出血 大出血 24h內(nèi)輸血超過(guò)2U 慢性 有臨床意義的可測(cè)量出血