惡性腫瘤與血栓

惡性腫瘤與血栓 惡性腫瘤患者血栓栓塞 DTV好發(fā)于下肢深靜脈 腘靜脈以上部位的近端DVT是PE栓子的重要來源 VTE DVT PE同一疾病 不同階段 部位的兩種表現(xiàn)形式 靜脈血栓栓塞癥 VTE 是指靜脈內(nèi)形成血凝塊 導致深靜脈血栓 DVT 和 或肺栓塞 PE 發(fā)病機制 高凝狀態(tài) 血液淤滯 血管壁損傷 腫瘤相關(guān)促凝因子細胞因子凝血機制異常 腫瘤相關(guān)臥床體弱瘤栓腫瘤壓迫 腫瘤相關(guān)直接侵蝕中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮 Virchow s理論 RudolfVirchow 1821 1902 血栓形成腫瘤患者的隱形殺手 腫瘤患者發(fā)生VTE的風險較非腫瘤患者至少增加4 6倍 并導致其生存率顯著下降 根據(jù)尸檢資料 各系統(tǒng)腫瘤患者PE發(fā)生率如下 胰腺癌35 肺癌20 泌尿系統(tǒng)腫瘤19 結(jié)腸癌15 胃癌16 乳腺癌15 惡性腫瘤合并VTE死亡率大幅升高 LevitanN etal Medicine1999 78 285 腫瘤患者VTE風險因素 2015CSCO 靜脈血栓栓塞癥的風險評估模型 Khorana2014 0分患者的VTE發(fā)生率為0 3 1 2分患者VTE發(fā)生率為2 3分患者VTE發(fā)生率為6 7 評分 3或胰腺癌 肺癌 胃癌患者 需要向患者介紹預防性抗凝治療的風險和獲益 可使用預防劑量的低分子量肝素或普通肝素 DVT的診斷 典型癥狀包括疼痛 靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫推薦患者盡可能接受血管超聲檢查 是診斷DVT的首選影像學方法 如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定 并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT 建議采取其他成像方法 按優(yōu)先順序排列 1增強CT MRI MR血管造影 靜脈造影是DVT診斷的金標準 DVT的診斷 淺表血栓性靜脈炎 診斷主要根據(jù)臨床癥狀 如觸痛 紅斑 淺靜脈相關(guān)性堅硬條索 和超聲檢查DVT的陰性結(jié)果 癥狀進展期間 應進行隨訪影像學評價 對于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處 交界處2cm內(nèi) 血栓的患者 鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和栓塞的風險 應接受DVT的治療 PE的診斷 典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促 胸痛 心動過速 情緒不安 暈厥 血氧飽和度下降 但并非所有PE都存在這些臨床典型癥狀 建議CT血管造影 CTA 檢查作為初步診斷PE的首選方法 PROTECHT研究 2008 那屈肝素組顯著降低化療患者的血栓栓塞風險 2個組中各發(fā)生11起靜脈血栓栓塞事件血栓栓塞事件中有15起發(fā)生在肺癌患者 那屈肝素組4 安慰劑組8 8 NNT 22 7 事件發(fā)生率 P 0 033 P 0 177 P NS SAVE ONCO研究 2012 入組3212例可走動 化療后的局部晚期實體瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者 隨機分配至預防劑semuloparin組和安慰劑組 VTE發(fā)生率在semuloparin組患者為1 2 而在安慰劑組為3 4 P 0 001 且不增加臨床有關(guān)出血 HR 1 40 和嚴重出血事件的發(fā)生 HR 1 05 中國腫瘤相關(guān)VTE的預防專家共識 1 機械性預防對于住院的腫瘤患者 在沒有機械性預防禁忌癥 外周動脈疾病 開放性傷口 充血性心衰 急性淺表靜脈炎或DVT等 的情況下 應考慮采用靜脈加壓裝置 VCD 進行預防 中國腫瘤相關(guān)VTE的預防專家共識 2 藥物預防鼓勵對所有住院腫瘤患者進行VTE風險評估 對于無抗凝治療禁忌的腫瘤住院患者 若屬于高?；颊邞M行預防性抗凝治療 治療因貫序整個住院期間 患者出院后仍然存在VTE高風險 推薦高危腫瘤手術(shù)患者延期使用 長達4周 VTE預防治療 中國腫瘤相關(guān)VTE的治療專家共識 一旦確診靜脈血栓栓塞癥 應立即開始治療 療程5 7天 可選低分子肝素 普通肝素 IV 或磺達肝癸鈉對于合并VTE的腫瘤患者 低分子肝素長期治療效果更加 因此急性期治療采用低分子肝素更可取 如選華法林長期用藥 應有至少5 7天過渡期 聯(lián)用抗凝藥物 如普通肝素 低分子肝素或磺達肝癸鈉 直至INR 2 中國腫瘤相關(guān)VTE的治療專家共識 DVT腫瘤患者應接受3 6個月以上的低分子肝素或華法林治療合并PE的患者應接受6 12個月以上的治療 中國腫瘤相關(guān)VTE的治療專家共識 推薦低分子肝素單藥治療 不聯(lián)合華法林 近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長期治療 無抗凝禁忌癥晚期腫瘤復發(fā)性VTE的預防治療活動性腫瘤或持續(xù)高危患者 應考慮長期抗凝治療 中國腫瘤相關(guān)PE的治療專家共識 在無抗凝治療相對禁忌證的患者 一旦確診PE 應立即啟動抗凝治療確診PE或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù) 應立即進行風險評估 當評估了PE高?；颊叩哪[瘤狀況后 醫(yī)生應考慮溶栓治療和 或 肺部取栓術(shù) 并同時評估患者的出血風險 這類患者可以考慮使用下腔靜脈濾器 IVC 肺栓塞嚴重程度指數(shù)表 低風險 85分患者90d死亡率2 高風險 85分患者90d死亡率19 中國腫瘤相關(guān)淺表血栓靜脈炎的治療專家共識 推薦消炎藥 熱敷及抬高患肢作為淺表性血栓性靜脈炎的初期治療 對于血小板計數(shù)小于 20 50 10 9 L或嚴重血小板功能障礙的患者 應避免使用阿司匹林和非甾體抗炎藥 NSAID 抗炎藥物只推薦用于淺表性血栓性靜脈炎的對癥治療 而不作為DVT的預防性治 目前主要抗凝藥物 普通肝素需監(jiān)測APTT 血小板計數(shù)長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松低分子肝素無需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90 嚴重出血并發(fā)癥較少 較安全 維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑 磺達肝癸鈉高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優(yōu)良 抗凝藥物作用的靶點 X因子 Xa因子 II因子 IIa因子 纖維蛋白原 纖維蛋白 IX因子 VII因子 Xa因子抑制劑 低分子肝素 普通肝素 維生素K拮抗劑 維生素K拮抗劑 預防與治療 抗凝藥物的使用 腫瘤患者VTE的預防及治療方案 抗凝相關(guān)風險 腫瘤常同時存在VTE復發(fā)和出血風險 抗凝劑應用復雜腫瘤易致出血 如血小板減少 腫瘤侵犯血管 并非所有出血是抗凝強度所致 華法林治療窗窄 其活性受多種藥影響 預防性或治療性抗凝治療的禁忌證 近期中樞神經(jīng)系統(tǒng) CNS 出血 顱內(nèi)或脊髓高危出血病灶 活動性出血 大出血 24h內(nèi)輸血超過2U 慢性 有臨床意義的可測量出血