術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備PPT課件.ppt

術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備 常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科許旭東 2 6 2020 1 三級(jí)甲等中醫(yī)院重點(diǎn)?？?國(guó)家級(jí)2個(gè) 省級(jí)4個(gè) 市級(jí)6個(gè)年開展麻醉10000例麻醉科研究方向 老年患者的麻醉處理和并發(fā)癥防治 多模式鎮(zhèn)痛 神經(jīng)阻滯 中西醫(yī)結(jié)合疼痛治療 常州市中醫(yī)醫(yī)院簡(jiǎn)介 2 6 2020 2 2020 2 6 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備的幾個(gè)方面 患者病情 手術(shù)麻醉 3 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備目的 降低手術(shù)死亡率 術(shù)前優(yōu)化患者的健康狀況提高生存質(zhì)量 制定最恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期管理實(shí)施方案盡快恢復(fù)功能 改善圍術(shù)期及遠(yuǎn)期預(yù)后降低圍術(shù)期費(fèi)用 2 6 2020 4 調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì) 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備提供一個(gè)機(jī)會(huì) 比如 降低心動(dòng)過速患者的心率降低斑塊緊張性控制高血壓圍術(shù)期戒煙強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)免疫力減輕血管炎癥訓(xùn)練增強(qiáng)患者的耐力 體能 2 6 2020 5 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備ASA評(píng)分 2 6 2020 6 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng) 術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素 慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全 行胸腹部手術(shù)PaO245mmHg吸煙史哮喘史 支氣管肺部并發(fā)癥肺活量 60 通氣儲(chǔ)備 70 FEV1 0 FVC 60 或50 FVC 15ml kgMVV小于預(yù)計(jì)值30 手術(shù)禁忌 2 6 2020 7 術(shù)前需行肺功能測(cè)定 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng) 年齡 70歲病態(tài)肥胖胸外科手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙 咳嗽史任何肺部疾病 2 6 2020 8 屏氣試驗(yàn)平靜呼吸后屏氣時(shí)間5秒 阻塞性通氣功能障礙 吹火柴試驗(yàn)火柴點(diǎn)燃舉于距病人口部15cm處 讓病人吹滅 如不能被吹滅 可以估計(jì)病人的FEV1 0 FVC 60 第1秒用力肺活量 1 6L 最大通氣量 50L 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng) 簡(jiǎn)單肺功能試驗(yàn) 2 6 2020 9 擇期手術(shù)呼吸系統(tǒng)控制標(biāo)準(zhǔn) 呼吸衰竭 盡力改善肺功能 急性上呼吸道感染 易并發(fā)肺炎 肺不張 支氣管痙攣 治療一周好轉(zhuǎn)后進(jìn)行 限期手術(shù)盡量在區(qū)域阻滯內(nèi)進(jìn)行 支氣管痙攣發(fā)作期 不宜手術(shù) 予治療后進(jìn)行 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng) 2 6 2020 10 停止吸煙 降低碳氧血紅蛋白清除氣道分泌物 霧化和物理治療治療支氣管痙攣 氣霧劑 激素提高患者運(yùn)動(dòng)能力和耐力 教育和指導(dǎo)有效咳嗽 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng) 常規(guī)改善肺功能的措施 2 6 2020 11 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng) 主要 充血性心衰 不穩(wěn)定型心絞痛 陳舊性心肌梗死 6個(gè)月 高血壓 心律失常 曾接受過心臟手術(shù) 危險(xiǎn)因素 次要 糖尿病 吸煙 高脂血癥 肥胖 高齡 2 6 2020 12 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備Goldman評(píng)分 2 6 2020 13 根據(jù)分值分為四級(jí) 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備Goldman評(píng)分 2 6 2020 14 非心臟手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng) 2 6 2020 15 近期發(fā)生的心肌梗死嚴(yán)重的心力衰竭 如濕啰音 第三心音奔馬律 頸靜脈怒張 嚴(yán)重心絞痛 3 4級(jí) 非竇性心律 房早 室性早搏 5次 分慢性腎功能不全BUN 50mg dl或血鉀 3 0mg dl 術(shù)前可糾正 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng) 2 6 2020 16 術(shù)前無法改變 衰老主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄急診手術(shù)心臟擴(kuò)大心力衰竭病史ECG提示的心絞痛 或心絞痛 心肌缺血史 ECG顯示ST段改變或者T波低平倒置 異常QRS波形明顯的二尖瓣雜音 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng) 2 6 2020 17 18 不必要的使用升壓藥低血壓低體溫紅細(xì)胞壓積過高或過低手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng) 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng) 可以避免和調(diào)整的術(shù)中因素 2 6 2020 未經(jīng)控制的高血壓加劇術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng) 后果可能相當(dāng)嚴(yán)重關(guān)鍵是看有無重要臟器損害當(dāng)血壓低于180 110mmHg時(shí) 一般不延期手術(shù)充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 手術(shù)前晚或手術(shù)日晨應(yīng)予以口服安定類藥物鎮(zhèn)靜 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng) 高血壓 2 6 2020 19 2 6 2020 20 2020 2 6 21 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng) 冠心病病人能否手術(shù) 2 6 2020 22 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng) 決策圖 2 6 2020 23 增加心肌氧供的途徑 保持收縮壓 血紅蛋白含量 血氧飽和度目標(biāo) 減少心肌氧耗 降低心率 室壁張力和心肌收縮力主要方法 受體阻滯劑 降低心肌收縮力和心率血管擴(kuò)張劑 降低室壁張力鈣通道阻斷劑阿斯匹林 他汀類藥物 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng) 冠心病術(shù)前準(zhǔn)備 2 6 2020 24 免疫力下降 白細(xì)胞 粒細(xì)胞功能受損腦缺血損傷程度的決定性因素代謝紊亂血管損傷 特別是冠脈病變應(yīng)激反應(yīng)受損和自主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能異常抑制心肌收縮力手術(shù)時(shí)機(jī) 空腹血糖維持在6 1 7 2mmol L 最高不超過11 2mmol L 無酮血癥 尿酮體陰性 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備內(nèi)分泌系統(tǒng) 糖尿病 2 6 2020 25 1 術(shù)前午夜開始禁食水 放一杯橙汁備急用 2 術(shù)晨6點(diǎn)開始靜脈輸注5 GS 速度125ml h 70Kg 3 開始輸液后 皮下注射半平日清晨劑量胰島素 4 術(shù)中繼續(xù)輸注5 GS 速度不小于125ml h 70Kg 5 患者回到恢復(fù)室后監(jiān)測(cè)血糖濃度 調(diào)整治療方案 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備內(nèi)分泌系統(tǒng) 糖尿病 術(shù)前血糖控制A計(jì)劃 2 6 2020 26 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備內(nèi)分泌系統(tǒng) 糖尿病 術(shù)前血糖控制B計(jì)劃 1 術(shù)前晚間測(cè)定餐前血糖濃度 備好15ml50 葡萄糖 2 靜脈輸注5 GS 速度為50ml h 70Kg 3 輸液泵持續(xù)泵入正規(guī)胰島素 50U入250mlNS 4 輸液泵速度 胰島素 U h 血糖濃度 mg dl 150 5 每4小時(shí)測(cè)一次血糖 控制血糖濃度在100 200mg dl 6 術(shù)中輸注不含糖的液體 2 6 2020 27 2020 2 6 最重要 防止甲亢危象藥物治療至癥狀控制 情緒穩(wěn)定 基礎(chǔ)代謝率控制在 20 范圍內(nèi) 心率控制正常 80bpm左右 T3 T4正常 體重增加 恢復(fù)正常 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)機(jī)會(huì) 28 2020 2 6 一般不延遲或取消手術(shù) 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備肝功能異常 術(shù)前評(píng)估 29 2020 2 6 增加營(yíng)養(yǎng) 改善凝血功能 糾正低蛋白血癥 糾正貧血 消除腹腔積液 改善呼吸功能 術(shù)前1 2d予抗生素治療 糾正水 電解質(zhì)平衡紊亂與酸堿失衡 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備肝功能異常 術(shù)前準(zhǔn)備 30 2020 2 6 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備血液系統(tǒng) 紅細(xì)胞壓積 31 2020 2 6 手術(shù)禁忌最低血小板計(jì)數(shù)為50 109 L延長(zhǎng)時(shí)間 PT 3秒 APTT 10秒準(zhǔn)備血小板 10U提高36 109 L 一般2 3U 10Kg新鮮冰凍血漿 包含所有凝血因子血漿凝血因子制劑 冷沉淀 凝血酶原復(fù)合物等 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備血液系統(tǒng) 凝血功能 32 2020 2 6 慢性的低鈉 低鉀鈉 130 150mmol L鉀 3 0 5 7mmol L急性的電解質(zhì)異常 伴有心血管 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 即使是輕度的 也需糾正 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備電解質(zhì) 33 2020 2 6 熱度并不是延期手術(shù)的理由 關(guān)鍵是原因疾病病理變化 呼吸道感染的先兆 天氣和藥物關(guān)系 隱匿性感染灶 惡性高熱 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備發(fā)熱 34 2020 2 6 抗高血壓藥 持續(xù)服用至手術(shù)日晨利尿藥 持續(xù)服用至手術(shù)日晨地高辛 持續(xù)服用至手術(shù)日晨抗抑郁藥 精神病治療藥 持續(xù)服用至手術(shù)日晨甲狀腺用藥 持續(xù)服用至手術(shù)日晨避孕藥 持續(xù)服用至手術(shù)日晨滴眼藥 持續(xù)服用至手術(shù)日晨治療燒心或反酸藥 持續(xù)服用至手術(shù)日晨麻醉性鎮(zhèn)痛藥 持續(xù)服用至手術(shù)日晨抗癲癇藥 持續(xù)服用至手術(shù)日晨 術(shù)前用藥指南 35 2020 2 6 哮喘用藥 持續(xù)服用至手術(shù)日晨激素 口服或吸入 持續(xù)服用至手術(shù)日晨他汀類藥物 持續(xù)服用至手術(shù)日晨阿司匹林 通常繼續(xù) 整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前停7天COX 2抑制劑 持續(xù)服用至手術(shù)日晨NSAIDS 通常繼續(xù) 整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前停7天維生素 鐵劑 雌激素 手術(shù)當(dāng)日停藥外用藥 手術(shù)當(dāng)日停藥口服降糖藥 手術(shù)當(dāng)日停藥萬艾可或類似藥物 術(shù)前36小時(shí)停用 術(shù)前用藥指南 36 2020 2 6 華法林 術(shù)前停藥4天波立維 術(shù)前7天停藥草藥和非維生素類補(bǔ)品 術(shù)前7天停用單胺氧化酶抑制劑 術(shù)前停藥3周 術(shù)前用藥指南 37 2020 2 6 1 成人擇期性手術(shù) 麻醉前12小時(shí)開始禁食 在4小時(shí)內(nèi)禁飲 如末餐進(jìn)食為脂肪含量很低的食物 亦至少禁食8小時(shí) 禁飲2小時(shí) 2 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人 急腹癥病人 產(chǎn)婦 由于其胃排空延遲 應(yīng)按 飽胃 病人對(duì)待 3 小兒 研究認(rèn)為 術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清液并不增加誤吸的危險(xiǎn) 建議 36個(gè)月者禁奶和固體食物6小時(shí) 禁飲2 3小時(shí) 36個(gè)月者禁食8小時(shí) 禁飲2 3小時(shí) 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備禁食時(shí)間 38 患者病情手術(shù)種類 腫