《器官移植》PPT課件.pptVIP

田普訓教授臨床醫(yī)學導論2第一章器官移植概論 1902 AlexisCarrel 1912諾貝爾醫(yī)學獎 1873 1944 第一節(jié) 器官移植發(fā)展概況 Richard Ronald Murray 1954年12月23日 供者 RonaldHerrick受者 RichardHerrick孿生兄弟PeterBentBrighamHospitalJosephMurray1990年獲諾貝爾醫(yī)學獎 器官移植發(fā)展概況 ThoracicorgansAbdominalorgansTissues cells fluids ClinicalTransplant 4 Lung 1963 HardyHeart 1967 BarnardHeart Lung 1968 Colley Kidney 1954 MurrayLiver 1963 StarzlPancreas 1966 KellyIntestine 1968 Detterling Bloodtransfusion 1900Cornea 1906 ZirmSkin Islets 1967 LacyBonemarrow AdultstemcellBloodvesselsHeartvalveBone 第二節(jié) 器官移植概念和分類 供者 donor 供給移植物的個體受者 recipient 接受移植物的個體異體移植術 allografting 移植物的供者和受者不屬同一個體自體移植術 autografting 供者和受者是同一個體再植術 reimplantation 自體移植物重新移植到原來的解剖位置 如斷手再植術 斷肢再植術 器官移植概念和分類 根據(jù)供者與受者之間的遺傳差異分為 同質移植 syngeneictransplantation 遺傳基因型完全相同 如同卵孿生或純系動物之間的移植 術后不發(fā)生排斥反應同種移植 allotransplatation 同種但遺傳基因型不相同供受者間的移植 如臨床大多數(shù)的移植 術后不可避免地會發(fā)生排斥反應異種移植 xenotransplantation 不同物種間的移植 如豬的器官移植給人 術后不可避免地會發(fā)生劇烈的排斥反應 移植分類 遺傳學差異 根據(jù)移植物植入部位 可分為 原位移植術 orthotopictransplantation 即移植物植入到該器官原來的正常解剖部位 如心臟移植 肝移植 移植前需將受者原來的器官切除異位移植術 heterotopictransplantation 即移植物植入的部位與該器官原有解剖位置不同 如腎移植 胰腺移植等 一般情況下 異位移植術不必切除受者原來器官旁原位移植術 paratopictransplantation 即移植物植入到貼近受者同名器官的位置 不切除原來器官 如旁原位胰腺移植 移植分類 部位 原位心臟移植 移植分類 原位移植 原位肝移植 移植分類 原位移植 移植分類 異位移植 旁原位胰腺移植 并列式心臟移植 移植分類 旁原位 據(jù)不同的移植技術 可分類為 吻合血管移植術 vascularizedtransplantation 帶蒂的移植術 pedicledtransplantation 游離的移植術 dissociatedtransplantation 輸注移植術 infusedtransplantation 移植分類 移植技術 如胚胎 新生兒 成人 尸體 活體供者 異種動物尸體供者又分為 有心跳的腦死亡尸體 braindeathcadaver 無心跳的尸體 non heart beatingcadaver 移植物分類 來源 有心跳的腦死亡尸體 braindeathcadaverdonor 腦死亡是指不可逆轉的腦干生命中樞功能完全喪失的狀況 腦電圖等輔助檢查確定腦功能喪失 雖然暫時雖仍有心跳 但呼吸必須不間斷的依賴呼吸機無心跳的尸體 non heart beatingcadaverdonor 必須是心跳停止很短時間內的死亡供者擴大標準的供體 ECD 移植物分類 活體供者 衛(wèi)生部關于規(guī)范活體器官移植若干規(guī)定 活體器官捐獻人與接受人僅限于以下關系 一 配偶 僅限于結婚3年以上或者婚后已育有子女的 二 直系血親或者三代以內旁系血親 三 因幫扶等形成親情關系 僅限于養(yǎng)父母和養(yǎng)子女之間的關系 繼父母與繼子女之間的關系 器官移植移植臟器的全部或部分 保留其解剖學的外形結構和內部解剖的結構 帶有主要的血供和管道主干 移植物從切取到植入始終保持活力需吻合動靜脈 建立移植物與受者間的血供如為同種異體移植 一定會有排斥反應發(fā)生 組織移植包括皮膚 筋膜 肌腱 硬膜 血管 淋巴管 軟骨和骨 除皮膚外 都屬結構移植或非活體移植移植后的功能依賴其結構而非細胞的活力 不發(fā)生免疫排斥反應皮膚移植是活體移植 同種移植時會發(fā)生劇烈的 典型的排斥反應 細胞移植將同種異體有活力的細胞移植到受者體內 不具備器官的外形及結構 無需吻合血管 細胞制備輸注會發(fā)生損傷和活力喪失 需大數(shù)量的細胞移植 移植物在體內可以移動 可在遠離原移植部位遭破壞 移植物多不在原來的解剖位置 失去了正常的生存環(huán)境而不利長期存活 移植細胞經(jīng)過幾代傳代繁殖后會發(fā)生變異 因而失去原器官的固有功能 基本要求 熱缺血時間盡可能短快速降溫器官切取快速 準確 避免受損盡快排除器官內血液 減少抗原 避免器官內凝血熱缺血時間 從供體器官血供停止到冷灌洗開始所間隔的時間冷缺血時間 從供體器官冷灌洗到移植后血供恢復前所間隔的時間器官灌洗 原位隔離灌洗離體灌洗 第三節(jié) 器官切取和保存 器官灌洗和切取 三原則 低溫保存 4 左右 降低代謝 保存活性選擇合適的保存液 安全保存活性時限長盡可能減少開放血流后的缺血再灌注損傷 IRI 移植物IRI方法 單純低溫保存持續(xù)低溫機械灌流法冷凍深低溫保存 器官保存 UW器官保存液 器官保存 第四節(jié) 移植抗原及排斥反應 重點 一 MHC HLAMHCHLA人類第六號染色體的短臂 類基因經(jīng)典 HLA A HLA B HLA C非經(jīng)典 HLA E F G X J H 類基因約30個位點HLA DR DP DQ 類基因位點有36個C2 C A C B Bf基因H2 HLA零錯配rejection mHC主要來自于非MHC多態(tài)性的抗原肽 并被MHC所提呈性染色體編碼 HYA1 HY角膜移植排斥HLA A2 HY腎臟移植排斥常染色體編碼 HA1 HA2 HA3 HA8移植腎存活無差異一般引起遲發(fā)的排斥反應其他人類ABO血型抗原組織特異性抗原 VEC特異性抗原 皮膚SK抗原 排斥反應器官移植最主要障礙措施 術前選擇配型好的供者術中減少器官損傷術后預防排斥反應盡早治療排斥反應減少慢性失功因素 二 排斥反應 一 超急性排斥反應 HAR 多發(fā)生于血管開放后數(shù)分鐘至術后24小時內 移植物功能不可逆地喪失發(fā)生機制體液免疫機理供受者ABO血型不合受者血液中預存抗供者的抗體輸血 血液透析 多次妊娠 移植與移植抗原呈交叉反應的微生物感染非免疫因素 缺血時間過長 灌注保存不佳處理方法 切除移植物 移植排斥反應 加速性排斥反應術后3 5天發(fā)生 移植物功能迅速喪失發(fā)生機制 受者體內預存抗供者HLA或血管內皮細胞的低滴度 難以檢測的抗體與HAR類似 免疫攻擊的強度和損害程度較弱組織病理學特點 小動脈纖維素樣壞死 血管內血栓形成 單個核細胞浸潤相對較少 處理方法 皮質激素或ALG血漿置換多無效 二 急性排斥反應 AR 最常見的排斥反應類型多發(fā)生于移植術后數(shù)天至數(shù)月發(fā)生機制 細胞免疫為主 DTH也有體液免疫參與同種抗原直接識別 供者APC直接呈遞移植抗原T細胞活化的三信號學說 TCR CD3共刺激信號IL 2 IL 2R效應機制 Th1細胞介導的DTHCD8 CTLCD4 Th具有的Fas FasL細胞毒作用 病理學分類急性細胞性排斥反應急性血管性排斥反應處理方法 MP沖擊治療ALG OKT3多數(shù)可以逆轉 三 慢性排斥反應 CR 多發(fā)生于術后6月以后 移植物功能漸進性減退阻礙移植物長期存活的主要因素典型病理改變移植物管狀結構向心性增厚間質纖維化發(fā)生機理未完全清楚Ab介導的EC損傷 免疫學因素 HLA錯配程度急性排斥發(fā)生的時間 次數(shù)和強度不適當?shù)拿庖咭种拼胧┦苷呒毎庖叻磻訲細胞共刺激信號系統(tǒng)體液免疫反應高PRA的影響 慢性移植腎腎病 慢性排斥反應 非免疫因素 邊緣性供者器官腦外傷 腦死亡供者缺血 保存以及再灌注的損傷移植器官巨細胞病毒 CMV 以及其他病毒感染受者高血脂 高膽固醇血癥受者高血壓未能控制免疫抑制劑藥物慢性毒性反應 四 移植物抗宿主反應 GVHR 常見于骨髓 胸腺 脾等免疫器官移植或大量輸血后受者免疫功能嚴重低下移植物中含大量免疫活性細胞供 受者間組織相容性抗原不符臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 皮疹 腹瀉 肺炎 白細胞減少 缺乏 血小板減少等 母體免疫系統(tǒng)不會將同種異體的胚胎作為異物 HLA抗體 母胎屏障 母體循環(huán)中可檢到胎兒血細胞 屏障作用和免疫抑制作用滋養(yǎng)層細胞具有特殊的HLA抗原表達格局母胎界面分泌細胞因子 TGF IL 4 IL 10妊娠期母體T淋巴細胞對父方同種抗原的反應性降低母胎界面的細胞因子有利于Th2的產(chǎn)生 Th2能夠抑制Th1的產(chǎn)生 一 術前供受體的選擇1 非免疫學的選擇 感染 腫瘤 主要器官并發(fā)癥移植器官解剖和功能2 免疫學選擇 1 ABO血型 相同或相容 2 預存抗體的測定 CDC PRA 群體反應性抗體 10 3 HLA配型 盡可能少錯配 4 mH抗原分型男性個體組織細胞表面表達與性別相關的mH抗原 應盡可能選擇同性別的供者 三 移植排斥反應的防治原則 二 急性排斥反應的監(jiān)視 臨床癥狀 生化檢測 組織活檢及免疫學指標T細胞數(shù)量增多 CD4 CD8 T細胞比值上升 補體水平下降 某些細胞因子 如TNF IL 1 IL 4 IL 6 IFN 等 水平升高 某些可溶性細胞因子受體 如可溶性IL 2受體 及粘附分子受體 可溶性ICAM 1受體 水平升高等 三 免疫抑制劑生物免疫抑制劑ALGOKT3anti CD25mAb simulect zenapax化學免疫抑制劑CNI抑制劑 CsA FK506 tacrolimus TOR抑制劑 sirolimus certican抗代謝藥物 Aza MMF MZR皮質激素發(fā)展中的免疫抑制劑FTY720趨化因子受體拮抗劑 免疫抑制藥物的毒性 CsA腎毒性神經(jīng)毒性高血壓高脂血癥多毛癥 Steroids骨質疏松癥肥胖高血糖癥形體變化其他 Tacrolimus FK506 腎毒性神經(jīng)毒性高血壓高血糖癥胃腸道并發(fā)癥 MMF白血球減少胃腸道并發(fā)癥 Sirolimus高脂血癥血球減少胃腸道并發(fā)癥 首選三聯(lián)CsA MMF Pred方案 建立中樞嵌合體胸腺內注射供者抗原阻斷共刺激信號移植物的預處理免疫隔離 四 移植排斥反應的防治原則 誘導免疫耐受 適應證終末期良性腎病原發(fā)性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎遺傳性腎炎腎血管性腎病多囊腎間質性腎炎糖尿病腎病狼瘡性腎炎腎結核 第五節(jié) 腎移植適應證與禁忌證 禁忌證惡性腫瘤頑固性心衰慢性呼吸衰竭嚴重泌尿系先天畸形慢性難治性感染或活動性感染精神病患者 8022 6610 適應證 終末期肝臟疾病肝實質性疾病先天性代謝障礙性疾病膽汁淤滯性疾病肝臟腫瘤 第六節(jié) 肝移植 適應證與禁忌證 肝實質性疾病肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化 爆發(fā)性肝衰 慢活肝先天性纖維性疾病 囊性肝纖維性疾病 多發(fā)性肝囊腫 巨大肝囊腫新生兒肝炎布加氏綜合癥 Budi Chiarisyndrome 嚴重肝外傷 先天性代謝障礙性疾病 1抗胰蛋白酶缺乏病 銅蓄積癥 酪氨酸血癥 血色素沉積癥 乳蛋白酶血癥 家族性非溶血黃疸 糖原累積綜合癥 肝豆狀核變性 海藍色組織細胞綜合癥 原卟啉血癥 型高脂蛋白血癥 長短鏈脂肪酰轉移酶缺乏病 家族性鐵累積性疾病 血友病甲 血友病乙 肝 型高草酸鹽沉積癥 肝 腎 鳥氨酸氨甲酰轉移酶缺乏病 C蛋白缺乏病 家族性高膽固醇血癥 肝 心 膽汁淤滯性疾病先天性膽總管閉鎖原發(fā)性膽汁性肝硬化硬化性膽管炎繼發(fā)性膽汁性肝硬化家族性膽汁淤滯病肝內膽管閉鎖 Byler病 肝臟腫瘤良性肝腫瘤 多發(fā)性肝腺瘤病 巨大肝血管瘤原發(fā)性肝惡性腫瘤 肝細胞癌 膽管細胞癌 肝血管內皮肉瘤 肝囊腺癌 平滑肌肉瘤 黑色素瘤轉移性肝腫瘤 絕對禁忌證持續(xù)性低氧血癥肝 膽道以外的全身性感染肝 膽道以外的惡性腫瘤嚴重的酒精中毒者或吸毒者腦 心 腎功能衰竭嚴重的精神滯呆 不可控制的心理變態(tài)相對禁忌證門脈血栓或栓塞膽管癌60歲以上者 原位全肝移植 orthotopiclivertransplantation 經(jīng)典式肝移植 classicLTx 背馱式肝移植 piggbackLTx 原位部分肝移植減體式肝移植 reducedsizeLTx 劈離式肝移植 splittingLTx 活體親屬供肝移植 living relatedLTx 異位肝移植 heterotopicLTx 輔助肝移植 auxiliaryLTx 肝移植 術式 肝上下腔靜脈 下腔靜脈 肝靜脈 門靜脈 門靜脈肝下下腔靜脈 下腔靜脈肝動脈 肝動脈膽總管 膽總管 腸管 肝移植手術 減體積式肝移植術 適應證 終末期心臟疾病擴張性心肌病或冠心病先天性心臟病心臟瓣膜病病毒心肌病禁忌證活動性感染惡性腫瘤重要臟器功能不全 腎 肝 肺 腦 肺血管阻力升高 肺梗塞依賴胰島素性糖尿病全身組織疾病 第七節(jié) 心臟移植 原位心臟移植異位心臟移植心肺聯(lián)合移植再次心臟移植異種心臟移植 1967 Barnard 適應證 終末期肺病肺纖維化慢性阻塞性肺疾病原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓 肺移植 1963 Hardy 適應證 終末期糖尿病 型糖尿病合并其他并發(fā)癥腎功能不全 神經(jīng)病變 心腦血管疾病 眼底病變 型糖尿病合并腎功衰全胰切除術后慢性胰腺炎 重度胰腺外傷 胰腺腫瘤行全胰切除術后 胰腺及胰腎聯(lián)合移植 1966 Lilleheii 單純胰腺移植 pancreastransplantation 同期胰腎聯(lián)合移植 simultaneouspanc