類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.doc

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【概述】類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性，我國(guó)的患病率約為 0.320.36%。主要表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失?！九R床表現(xiàn)】1、 癥狀和體征病情和病程有個(gè)體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常常伴有晨僵。最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周?chē)窠?jīng)及眼等內(nèi)臟病變。2、 實(shí)驗(yàn)檢查多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60%80%患者有高水平類(lèi)風(fēng)濕因子（RF），但RF陽(yáng)性也見(jiàn)于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的診斷特異性，敏感性在3040%左右。3、 X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為期（表1）。表1 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期I期 （早期）1* X線檢查無(wú)破壞性改變2 可見(jiàn)骨質(zhì)疏松II期 （中期）1* 骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒(méi)有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞 2* 可見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形3 鄰近肌肉萎縮4 有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎III期（嚴(yán)重期）1* 骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2* 關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直3 廣泛的肌萎縮4 有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1* 纖維性或骨性強(qiáng)直2 III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號(hào)者為病期分類(lèi)的必備條件【診斷要點(diǎn)】1、診斷標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變。典型的病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（表2）診斷并不困難，但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常被誤診或漏診。對(duì)這些患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子等檢查外，還可做核磁共振顯象（MRI），以求早期診斷。對(duì)可疑類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者要定期復(fù)查、密切隨訪。2、活動(dòng)性判斷判斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的項(xiàng)目包括疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度以及急性炎癥指標(biāo)（如血沉、反應(yīng)蛋白和血小板）等。3、緩解標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有 晨僵時(shí)間低于15分鐘 無(wú)疲勞感 無(wú)關(guān)節(jié)痛 活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛 無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹 血沉（魏氏法）女性小于30mm小時(shí)，男性小于20mm小時(shí)。符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解；有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。表2 1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)（ARA）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)定 義注 釋1. 晨僵關(guān)節(jié)及其周?chē)┯哺兄辽俪掷m(xù)1小時(shí)（病程6周）2. 3個(gè)或3個(gè)區(qū)域以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起) (病程6周)3. 手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹 (病程6周)4. 對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱(chēng)) (病程6周)5. 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周?chē)衅は陆Y(jié)節(jié) 6. 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性任何檢測(cè)方法證明血清類(lèi)風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于57. 放射學(xué)改變?cè)谑趾屯蟮暮笄拔幌嗌嫌械湫偷念?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4、 鑒別診斷在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷過(guò)程中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。（1）骨關(guān)節(jié)炎 該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)。活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽(yáng)性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。（2）痛風(fēng) 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。（4）強(qiáng)直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱，但周?chē)P(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點(diǎn)青年男性多見(jiàn)；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；9095%患者HLAB27陽(yáng)性；類(lèi)風(fēng)濕因子陰性；骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對(duì)診斷極有幫助。（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。（6）其他 對(duì)不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】目前，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療、外科治療和心理康復(fù)治療等。1. 藥物治療當(dāng)前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的藥物，包括植物藥均不能完全控制關(guān)節(jié)破壞，而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為四大類(lèi)，即非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和植物藥。 NSAIDs 通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成減少，故可出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，如胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可引起外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功損害等，少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘），以及耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)菌性腦膜炎等。治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)NSAIDs見(jiàn)表3。表3 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的NSAIDs分類(lèi)英文半衰期(小時(shí))每日總劑（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21,2003,2004006003萘普生naproxen145001,0002505002洛索洛芬Loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac27515025503吲哚酰酸類(lèi)吲哚美辛indometacin31175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin39018030603吡喃羧酸類(lèi)依托度酸etodolac8.34001,0004001,0001非酸性類(lèi)萘丁美酮nabumetone241,0002,0001,00012昔康類(lèi)炎痛昔康piroxicam308620201烯醇酸類(lèi)美洛昔康meloxicam20157.5151磺酰苯胺類(lèi)尼美舒利nimesulide254001002002昔布類(lèi)塞來(lái)昔布celecoxib1120040010020012羅非昔布rofecoxib1712.52512.5251近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2(COX-2)。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類(lèi)）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。必須指出的是無(wú)論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAIDs足量使用12周后無(wú)效才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，NSAIDs雖能減輕類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞,故必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。 DMARDs 該類(lèi)藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需16個(gè)月，故又稱(chēng)慢作用藥。它雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的作用。目前尚不清楚類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首選何種DMARDs。從療效和費(fèi)用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。常用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs見(jiàn)（表4）表4 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的DMARDs藥物起效時(shí)間(個(gè)月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲氨蝶呤127.515 每周口服肌注靜注胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，可能危及生命）柳氮磺吡啶121000 23次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用來(lái)氟米特121020 1次/日口服腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹24250 1次/日口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者羥氯喹24200 12次/日口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金諾芬463 12次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。硫唑嘌呤2350150 1次/日口服骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺36250750 1次/日口服皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病 甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）口服、肌注或靜注均有效。口服60%吸收，每日給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次給藥。常用劑量為7.525mg/周，個(gè)別重癥患者可以酌情加大劑量。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）一般服用48周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250500mg開(kāi)始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如療效不明顯可增至每日3.0克，如4個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 來(lái)氟米特（leflunomide, LEF）：劑量為1020mg/日治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來(lái)氟米特和MTX兩種藥是通過(guò)不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 抗瘧藥（antimalarials ）：有氯喹（250mg/片）和羥氯喹（100mg/片）兩種。該藥起效慢，服用后34個(gè)月療效達(dá)高峰，至少連服6個(gè)月后才能宣布無(wú)效，有效后可減量維持。用法為：氯喹250mg /日，羥氯喹200400mg /日。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。 青霉胺（D-penicillamine ）：250500mg /日，口服，見(jiàn)效后可逐漸減至維持量250mg /日。青霉胺不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)腎損害(包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征)和骨髓抑制等，如及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺(jué)喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能。 金諾芬（auranofin）：為口服金制劑，初始劑量為3mg/日，2周后增至6mg/日維持治療。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、腎損傷、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。 硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用劑量12 mg/公斤/日，一般100mg/日，維持量為50mg/日。不良反應(yīng)有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（包括血小板減少、貧血），胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對(duì)精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。 環(huán)孢素（cyclosporin，Cs）：與其他免疫抑制劑相比，Cs的主要優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用，用于重癥類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用劑量35mg/公斤/日，維持量是23mg/公斤/日。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。 環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：較少用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。 糖皮質(zhì)激素 能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10mg或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs療效不滿意時(shí)的短期措施，必須糾正單用激素治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傾向，用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。激素治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；并在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次。過(guò)多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類(lèi)固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。 植物藥制劑 雷公藤：雷公藤多甙3060mg /日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。 青藤堿：青藤堿20mg，飯前口服，每次14片，每日三次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。 白芍總甙：常用劑量為600mg，每日23次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。2、外科治療 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過(guò)內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關(guān)節(jié)的破壞，糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需內(nèi)科藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、軟組織松解或修復(fù)手術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)。 滑膜切除術(shù) 對(duì)早期（期及期）患者經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，且滑膜肥厚，X線顯示關(guān)節(jié)軟骨已受侵犯，病情相對(duì)穩(wěn)定，受累關(guān)節(jié)比較局限，為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞應(yīng)考慮滑膜切除術(shù)。有條件時(shí)，應(yīng)盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜切除，這樣手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快?；で谐g(shù)對(duì)早期類(lèi)風(fēng)濕病變療效較好，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹明顯減輕，功能恢復(fù)也比較滿意，但療效隨術(shù)后時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)而減退，部分殘留滑膜可增生，再次產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕作用。因此，滑膜切除術(shù)后仍需內(nèi)科正規(guī)治療。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 是一種挽救關(guān)節(jié)畸形和緩解癥狀的手術(shù)，其中髖、膝關(guān)節(jié)是目前臨床置換最多的關(guān)節(jié)。其術(shù)后十年以上的成功率達(dá)90%以上。該手術(shù)對(duì)減輕類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變、關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙、改善日常生活能力有著十分明確的治療作用，特別是對(duì)中晚期、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、由于疼痛、畸形、功能障礙不能正常工作和生活的患者尤為有效。肘、腕及肩關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，大多數(shù)患者通過(guò)滑膜切除術(shù)或其他矯形手術(shù)，以及其他各關(guān)節(jié)之間的運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償可緩解癥狀，不一定必須采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。 其他軟組織手術(shù) 由于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了骨性畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連所造成的關(guān)節(jié)畸形外，關(guān)節(jié)囊和周?chē)募∪?、肌腱的萎縮也是造成關(guān)節(jié)畸形的原因之一，因此，為了解除關(guān)節(jié)囊和周?chē)∪?、肌腱的萎縮，從而達(dá)到矯正關(guān)節(jié)畸形的目的，可作軟組織松解術(shù)，包括關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)、肌腱松解或延長(zhǎng)術(shù)，由于這些手術(shù)常同時(shí)進(jìn)行，故可稱(chēng)之為關(guān)節(jié)松解術(shù)。其中肌腱手術(shù)在手部應(yīng)用最廣泛，在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)，常需要采用軟組織松解的方法來(lái)矯正畸形。軟組織松解術(shù)常用于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形時(shí)，切斷內(nèi)收肌以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)及矯正內(nèi)收畸形，還可用于某些幼年型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者畸形的早期矯正。腕管綜合征亦常采用腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)?；已滓?jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肩、髖關(guān)節(jié)等處，如經(jīng)保守治療無(wú)效，常需手術(shù)切除。腘窩囊腫較常見(jiàn)于各類(lèi)膝關(guān)節(jié)炎，尤其是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，原發(fā)疾病緩解后常能自行退縮，偶需手術(shù)治療。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般見(jiàn)于疾病的活動(dòng)期，很少需手術(shù)切除，只有結(jié)節(jié)較大，有疼痛癥狀，經(jīng)保守治療無(wú)效者，需手術(shù)切除。 關(guān)節(jié)融合術(shù) 隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用，近年來(lái)，關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用，但對(duì)于晚期關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的挽救手術(shù)。3、心理和康復(fù)治療關(guān)節(jié)疼痛、害怕殘廢或已經(jīng)面對(duì)殘廢、生活不能自理、經(jīng)濟(jì)損失、家庭、朋友等關(guān)系改變、社交娛樂(lè)活動(dòng)的停止等諸多因素不可避免的給類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來(lái)精神壓力，他們渴望治療，卻又擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬飳?shí)際作用效果信心不足，這又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。抑郁是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見(jiàn)的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的恢復(fù)。因此，在積極合理的藥物治療同時(shí)，還應(yīng)注重類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療。另外，在治療方案的選擇和療效評(píng)定上亦應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變。對(duì)于急性期關(guān)節(jié)劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應(yīng)臥床休息，并注意休息時(shí)的體位，盡量避免關(guān)節(jié)受壓，為保持關(guān)節(jié)功能位，必要時(shí)短期夾板固定（23周），以防畸形。在病情允許的情況下，進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，防止肌萎縮。對(duì)緩解期患者，在不使患者感到疲勞的前提下，多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉 ，恢復(fù)體力，并在物理康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。4、其他治療生物制劑如抗腫瘤壞死因子-（TNF-）國(guó)外已開(kāi)始用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。至今有兩種抗TNF-制劑（Infliximab和Etanercept）。Infliximab是TNF-的單克隆抗體，Etanercept是一種重組的人可溶性TNF-受體融合蛋白。國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有抗TNF-治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床報(bào)道。自體外周血干細(xì)胞移植療法國(guó)內(nèi)已開(kāi)始用于難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，其確切遠(yuǎn)期療效還有待更多病例的積累和隨診觀察。在當(dāng)今，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的目標(biāo)。因此，治療時(shí)機(jī)非常重要。盡管NSAIDs和糖皮質(zhì)激素可以減輕癥狀，但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展。而DMARDs可改善和延緩病情，應(yīng)及早使用。早期積極、合理使用DMARDs治療是減少致殘的關(guān)鍵。必須指出，藥物選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便的原則。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷即開(kāi)始DMARDs治療。推薦首選MTX，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療。一般對(duì)單用一種DMARDs療效