婦科急腹癥誤診為急性闌尾炎21例臨床分析.doc

婦科急腹癥誤診為急性闌尾炎21例臨床分析作者：柴民單位：河南魯山縣張官營鄉(xiāng)衛(wèi)生院關(guān)鍵詞：急腹癥 闌尾炎資料與方法 19952009年收治婦科急腹癥誤診為闌尾炎患者21例(均經(jīng)手術(shù)證實(shí)) ,年齡1455歲,平均33歲,已婚15例,未婚6例,其中有停經(jīng)史2例,有慢性闌尾炎病史3 例,發(fā)病至就診時間1 72 小時,平均20小時。 臨床表現(xiàn):其中右下腹痛14例,轉(zhuǎn)移性右下腹痛5例,下腹痛2例;伴畏寒、發(fā)熱13例,伴惡心、嘔吐6例,伴腹瀉2例。 誤診情況:術(shù)中證實(shí)右側(cè)輸卵管妊娠破裂7例,右側(cè)輸卵管炎4例,右側(cè)卵泡或黃體破裂3例,右側(cè)輸卵管積膿3例,右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例,右側(cè)卵巢巧克力囊腫破裂2例。 結(jié)果 本組均行手術(shù)治療,住院710天,均治愈出院,并發(fā)切口感染2例,經(jīng)換藥而愈。 討論 急性闌尾炎是外科常見病,居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn),但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛,惡心嘔吐,多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。而右下腹闌尾區(qū)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))壓痛,則是該病重要的一個體征。 婦科急腹癥與急性闌尾炎臨床表現(xiàn)相似,尤其病變發(fā)生在右側(cè)或癥狀不典型時,如起病急、右下腹痛、胃腸道癥狀、右下腹壓痛、反跳痛等,易造成誤診,影響患者的診治。 誤診分析: 異位妊娠破裂:右側(cè)異位妊娠破裂引起腹腔急性出血,誘發(fā)右下腹劇痛和腹膜刺激癥狀,易誤診為急性闌尾炎,而忽略了下腹部疼痛為非感染性因素引起,雖然有壓痛和反跳痛,但腹肌緊張不明顯。本組右側(cè)輸卵管妊娠誤診急性闌尾炎7例,有2例術(shù)后追問病史有明顯停經(jīng)史,有5例無停經(jīng)史的患者,誤把不規(guī)則陰道流血當(dāng)作月經(jīng)。術(shù)中探究誤診原因,可能是輸卵管位置較高,破裂口小,使婦科缺乏典型的宮頸抬舉痛和后穹隆穿刺陰性。所以有停經(jīng)史、下腹痛和陰道少量流血3個特征就應(yīng)考慮急性異位妊娠破裂。此外,對失血的原因沒有引起重視,本組4 例出現(xiàn)不同程度的貧血,最低者血紅蛋白70g/L,此時應(yīng)想到內(nèi)出血的婦科病,這也是排除急性闌尾炎的一個重要依據(jù)。卵巢濾泡或黃體破裂:右側(cè)卵巢濾泡或黃體破裂多無停經(jīng)史,下腹痛突然發(fā)生,腹痛先重后輕,無轉(zhuǎn)移痛,消化道癥狀無或很輕微,體檢時壓痛范圍較廣,除麥?zhǔn)宵c(diǎn)外同時有下腹或左下腹壓痛,反跳痛比壓痛更明顯,腹肌緊張程度比細(xì)菌性腹膜炎輕得多。本組誤診3例,腹腔出血在200300ml,臨床無休克表現(xiàn),但右下腹痛同時伴有不同程度的貧血征象,如脈搏加快,血紅蛋白偏低。誤診原因是未重視卵巢濾泡或黃體破裂與月經(jīng)的關(guān)系,缺乏鑒別血腹癥與細(xì)菌性腹膜炎的經(jīng)驗(yàn)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)與急性闌尾炎相似,但較闌尾炎發(fā)病急且疼痛劇烈,伴惡心,嘔吐,甚至輕度休克癥狀。本組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)誤診急性闌尾炎2例,誤診原因考慮因腹肌緊張而雙合診未查出卵巢囊腫,所以,女性患者在診斷急性闌尾炎時應(yīng)行盆腔B超檢查。急性盆腔炎:常見的有急性子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫。急性盆腔炎的臨床表現(xiàn)多樣,臨床診斷難度大,需做血、尿常規(guī)及宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查, 其診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合2002 年美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)。誤診原因如下: 詢問病史不仔細(xì):該病發(fā)病前多有近期流產(chǎn)、分娩、宮腔內(nèi)手術(shù)操作、經(jīng)期衛(wèi)生不良、月經(jīng)前后的不潔性生活(與性病交叉感染)和放置宮內(nèi)節(jié)育器等誘因?；颊叽蠖嘤邪讕М惓?只是癥狀輕微,容易遺漏。無轉(zhuǎn)移性腹痛,呈逐漸出現(xiàn)的持續(xù)性下腹痛和發(fā)熱表現(xiàn)。查體不認(rèn)真:盆腔炎壓痛點(diǎn)較麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置低,且左右腹部無明顯區(qū)別,左側(cè)輸卵管及子宮對應(yīng)處亦有壓痛,只是壓痛一般較輕,需仔細(xì)體會。卵巢巧克力囊腫破裂:本病誤診率較高,多有繼發(fā)性、漸進(jìn)性痛經(jīng)史,經(jīng)期或經(jīng)前期突發(fā)下腹劇痛伴明顯腹膜刺激征,婦科檢查可觸及后穹隆結(jié)節(jié)并捫及盆腔包塊,后穹隆穿刺可抽出咖啡色液體,且無閉經(jīng)、陰道不規(guī)則出血及休克征象。本組誤診2例誤診原因均因在術(shù)前漏問痛經(jīng)史所致。 誤診預(yù)防:婦科急腹癥是一項(xiàng)較復(fù)雜的臨床急診,易誤診為急性闌尾炎,如診治錯誤可造成不良后果,甚至死亡。女性患者診斷急性闌尾炎之前,注意到以下幾點(diǎn)能減少闌尾炎的誤診率: 育齡期或青春期女性出現(xiàn)無轉(zhuǎn)移的右下腹痛; 伴有月經(jīng)、白帶異常; 伴有心悸、頭暈、面色蒼白等休克癥狀; 腹痛較重而消化道癥狀如惡心、不思飲食等不明顯; 腹部查體壓痛部位偏向盆腔側(cè),或下腹、左下腹也有壓痛,這時一定要有針對性選擇婦科超聲、腹穿、妊娠試驗(yàn)、尿常規(guī)、血常規(guī)等檢查,對診斷困難的病例,可請婦科會診,對于疑難病例,尚可行CT檢查,CT除可發(fā)現(xiàn)與婦科有關(guān)的腫塊外,對急性闌尾炎診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。幾乎每一例誤診都是由臨床醫(yī)師不夠細(xì)心與認(rèn)真,以及對自己經(jīng)驗(yàn)的過度自信造成,在臨床工作中一定要克服輕視闌尾炎思想,一定要注意在日常的醫(yī)