2008經腹腔鏡射頻消融與腹腔鏡下部分腎切除術治療腎腫瘤的對比研究.doc

JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 23, Number 1, January 2009 Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 8188DOI: 10.1089/end.2008.0087經腹腔鏡射頻消融與腹腔鏡下部分腎切除術治療腎腫瘤的對比研究Vincent G. Bird, M.D., Robert I. Carey, M.D., Rajinikanth Ayyathurai, M.D., and Victoria Y. Bird, M.D.一、 摘要1. 背景和目的：經腹腔鏡射頻消融術（LRFA）是一種微創(chuàng)的保留腎臟的腎腫瘤治療方法。許多患者需要面對術后多種合并癥的難題。我們的目的是確定多通道LRFA是否可以在手術風險和術后即刻療效方面與腹腔鏡腎部分切除術（LPN）相媲美。2. 病人與方法：本研究屬于回顧性分析，納入36和33例分別接受LRFA和LPN治療的病人，評價了圍手術期的人口統(tǒng)計數據，腫瘤特點和隨訪資料。統(tǒng)計分析采用Student t檢驗和卡方檢驗。3. 結果：LRFA組中，年齡、美國麻醉學會評分和Charlson合并癥指數顯著高于LPN組（P 0.001）。LRFA和LPN組中，平均腫瘤大小分別為2.8cm和3.1cm。兩組中，術前和術后肌酐/腎小球濾過率值或圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率有沒有顯著的差異。LRFA組的估計失血量及住院時間均顯著低于LPN組（P0.05）。對LRFA和LPN組分別隨訪6至23個月和6至58個月。在隨訪期內未見腫瘤復發(fā)證據。4. 結論：我們初步報告了腎腫瘤患者接受LRFA或 LPN治療的對比研究。結果表明，多通道腹腔鏡引導下RFA可以安全地用于高齡、高風險人群。但仍需長期隨訪結果來確定腫瘤療效。二、 引言保腎手術正在越來越多地用于治療腎腫瘤。絕對適應癥包括孤立腎及總體腎功能受限。相對適應癥包括腫瘤小于等于4cm且對側腎正常。保腎手術相當于保留了腎單位的總量，因此可獲得較好的總體腎功能。保腎手術的金標準是開放的腎部分切除術1。然而，在最近的一項大型研究，比較了單發(fā)且直徑在7cm或以下腎腫瘤的腹腔鏡腎部分切除術（LPN）和開放腎部分切除術，LPN的手術時間縮短，手術失血減少，住院時間縮短，且療效與開放性腎部分切除術一致。2 該研究指出，與開放腎部分切除術比較，LPN的缺血時間長，術后并發(fā)癥尤其是泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥較多，以及隨之而來的對癥治療增加。LPN具有出血和因熱缺血導致潛在腎功能喪失的風險。高齡和高危病人上述風險發(fā)生率增加，這也是此類病人治療的難題。因此，我們需要更好的微創(chuàng)方法。腹腔鏡及經皮射頻消融（RFA）和冷凍消融（CA）為我們提供了可能的治療選擇。3 - 6對那些在腹腔鏡下直接可見、腫瘤范圍能夠通過腹腔鏡超聲評估及可以通過植入熱敏儀7監(jiān)控消融范圍的腫瘤來說，經腹腔鏡射頻消融術（LRFA）是一個較好的治療選擇。此外，在射頻探頭以不同角度多次對腫瘤進行消融，可以保證足夠的消融范圍，避免治療不均勻或殘留。本研究目標是評估LRFA微創(chuàng)治療腎腫瘤病人的療效。三、 病人與方法1. 病人和參數本研究獲得機構審查委員會批準，為回顧性研究。20022007年， CT或MRI發(fā)現單發(fā)增強的腎腫瘤的病人被納入，分別進行LRFA和LPN。共納入了36和33例分別接受LRFA和LPN的病人。手術方法由病人和醫(yī)生選擇而定。該研究組只包含局灶性的腎腫瘤。抽取兩位外科醫(yī)生（VGB和RIC）的前瞻性數據庫，包含研究期間的所有因增強腎腫物進行了LFRA或LPN的病人資料. 統(tǒng)計參數包括性別，年齡，身體質量指數（BMI），美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分，Charlson合并癥指數（CCI），隨訪時間，保腎指征，術前和術后肌酐水平，由修正后的腎病飲食公式計算的術前和術后腎小球濾過率（GFR），是否存在冠狀動脈疾病（CAD），心肌梗死史（MI），因華法林慢性抗凝治療的房顫，糖尿病（DM），腦血管疾病，手術史，術中和術后并發(fā)癥，估計失血量（EBL），住院時間（LOS），以及腫瘤的特點。統(tǒng)計分析采用Student t檢驗和卡方分析。2. 技術LPN由傳統(tǒng)的經腹膜腹腔鏡操作。將腫瘤與腎周脂肪分開并定位腫瘤后，阿洛卡（阿洛卡，日本東京）或BK醫(yī)療（BK醫(yī)療，威爾明頓，MA）腹腔鏡超聲探頭評估腫瘤情況。用腹腔鏡血管鉗或deployable bulldog夾閉腎門，必要時夾閉集合系統(tǒng)。52進行LPN的患者在熱缺血條件下夾閉了腎門。在深部切除和不能關閉相對較大集合系統(tǒng)的情況下，在手術結束時放置輸尿管支架。兩名病人在手術結束時放置輸尿管支架。所有患者均行切緣活檢以及冰凍切片病理分析。LRFA由傳統(tǒng)的經腹膜腹腔鏡操作。將腫瘤與腎周脂肪分開并定位腫瘤后，用阿洛卡或BK醫(yī)療腹腔鏡超聲探頭評估腫瘤。用阿洛卡或BK醫(yī)療腹腔鏡超聲探頭全面評估腫瘤的位置及其維度。對于內生腫瘤及大于3厘米的腫瘤，放置周圍熱敏儀（LumaSense，SantClara，CA）保證足夠的消融范圍及防止過度消融。熱敏儀置于三角區(qū)，距腫瘤邊緣1cm。在腫瘤深部和外圍部署絕緣的腰穿造影針鞘。纖維絕緣溫度探頭（Lumasense，Santa Clara，CA）通過針鞘提供實時的、直接的、獨立于消融探頭的溫度監(jiān)測。然后放好消融探針，用腹腔鏡超聲確認其在腫瘤中的位置。LRFA前，通過經皮鞘，用18G彈簧芯活檢針對腫瘤多次取活檢。LRFA由以下兩類的探針中的某一種執(zhí)行： RITA醫(yī)療系統(tǒng)的14-G StarBurst XL 探針 (Angiodynamics, Queensbury, New York/Rita Medical Systems, Fremont, CA) 或者Cool-Tip(Valleylab, Boulder, CO) 探針。探針的選擇是由外科醫(yī)生決定。在超聲引導下，探頭進入到腫瘤的某個點，創(chuàng)建一個距腫瘤邊緣1cm的消融灶。對于StarBurst XL 探針，一旦目標溫度達到了，每一周期消融將繼續(xù)持續(xù)8min。完成第一周期后，以另一個角度重置消融探針。通常情況下，進行3個消融周期。對于較大的腫瘤（4cm厘米），消融四個周期。對于cool tip探針，根據腫瘤大小和形狀的不同，消融13個周期。對于4cm的腫瘤，我們常規(guī)使用內置多個探針的轉換盒，每根針都可以變換角度重新放置，以防止可能出現的冷區(qū)。理論上，冷區(qū)可能在單針消融時出現。我們常規(guī)使用多針技術，以避免消融殘留。3. 術后隨訪隨訪包括病史、身體檢查、化驗和腹部影像檢查。在隨訪期間，所有患者特別接受了血清肌酐水平分析和腹部增強影像學檢查（CT，如果對靜脈造影劑過敏，則是MRI）。腹部影像檢查在1個月，4個月，以后每6個月執(zhí)行。本研究最低的隨訪標準為6個月。四、 結果1. 病人基本資料兩組的病人基本資料見表1。LRFA組男性更多（61），而LPN組性別比例均衡。LRFA組的年齡，ASA，和CCI顯著高于LPN組（平均年齡，75V58歲，P 0.001；平均ASA評分，2.8 V 2.2，P0.001；平均CCI，6.28 v 3.42，P 0.001）。兩組的BMI無明顯差異（平均BMI，30.0LRFA v 28.5LPN）。LRFA組的多種合并癥患者數量顯著高于LPN組（17例V 3例，P0.001）。值得注意的是，LRFA組中，三個病人因為宗教信仰拒絕血液制品。三個LRFA組病人和一個LPN組病人只有一個腎臟。2. 腫瘤的特點兩組的腫瘤特征記錄于表2。在表中，給出了位置和深度的信息。根據Finley和同事9的描述定義外生性、中間性和內生性腫瘤。外生性腫瘤超出腎臟表面達60或更多，中間性腫瘤超過腎臟表面部分為40至60，內生腫瘤超出了腎臟表面部分不到40。LRFA和LPN組的平均腫瘤大小分別為為2.8厘米和3.1的厘米。LPN和LRFA組分別有21和17的腫瘤大于4厘米。在LRFA組，沒有一例超過5cm的腫瘤；在LPN組，有5例腫瘤在5cm-7cm之間。但是，統(tǒng)計分析并沒有發(fā)現兩組間腫瘤的大小和位置存在顯著差異。所有LPN患者都進行了瘤床多點活檢，結果均為陰性。一位用TissueLink設備（TissueLink Medical，Inc，Dover，NH）的病人有切除腫瘤表面的局部切緣陽性。陽性邊緣可能由過度燒灼偽像引起。經30個月隨訪，病人沒有復發(fā)的影像學證據。所有LRFA患者接受標準5點穿刺活檢，100%獲得足夠標本用于病理診斷。病理上，LRFA組和LPN組的腎細胞癌分別占72和61。3. 手術結果表3列出了手術參數和并發(fā)癥。LRFA組的EBL和LOS顯著低于LPN組（分別為25mL v 100mL和1.7d v 4.1d，P0.05）。僅4例總手術時間超過180分鐘（一例LPN和三例LRFA）。在所有四例中，消耗時間更多的原因都涉及分離大量腎周脂肪以合適暴露腎腫瘤?？傮w而言，并發(fā)癥很少。在LRFA組，在我們開始的一批病人中，術中分離腎上極時出現了膈撕裂，立即修補后沒有出現不良后果。無需置入胸腔引流管。在LPN組，兩例病人出血嚴重需要術中輸血，但是無需轉為開放腎部分切除術。一例LRFA組病人術后出現腎周血腫。在LPN組，一例BMI為45且有重大腹腔內手術病史的病人術后出現腎周尿瘤，隨后在術后第五天出現小腸皮膚瘺；經21天腸外營養(yǎng)，瘺口愈合。4. 隨訪術前，LRFA組的腎功能下降比LPN組明顯（術前肌酐水平范圍0.7-1.8 v 0.7-1.4P0.005和GFR 65 v 82P0.05）。術前和術后肌酐或GFR的變化在兩組之間無顯性差異。所有病人術后都做了對比增強CT或MRI檢查。達到目標溫度（高于60 C超過1分鐘）且腫瘤治療區(qū)域無增強是我們判斷消融成功的影像學標準?；颊咝g前知情同意：如果對殘留增強病灶有所懷疑，可以進行穿刺活檢。迄今為止尚未發(fā)現此情況，但是，所有患者還繼續(xù)接受影像學隨訪。LRFA和LPN組的平均隨訪時間分別為12個月（范圍6-23個月）和27個月（6-58個月），無病人在影像學上發(fā)現復發(fā)灶。迄今為止，兩組均無死亡病例發(fā)生。五、 討論隨著人口老化及先進腹部影像設備如CT和MR掃描的常規(guī)應用，泌尿科醫(yī)生在臨床工作中常會遇到偶發(fā)的、性質不明的腎臟小腫瘤。10-12 這些病人年齡偏大且伴有嚴重合并癥，必然增加手術風險，如何選擇治療方法稱為一大挑戰(zhàn)。13，14雖然開放腎部分切除術仍然是標準的治療方法4,15-18，但是LPN作為一種微創(chuàng)治療方法已經得到認可。1，2,19 不過，LPN手術技能要求較高，因為它要求外科醫(yī)生必須有豐富的腹腔鏡的經驗和技術，迅速進行腔內縫合，特別是在熱缺血時1，2 ；同時也需要大量的手術室資源，如技術熟練的護理人員、止血用品和設備。LPN的總體并發(fā)癥發(fā)生率在10至30之間。術中最常見的并發(fā)癥是腎實質出血，定義為出血超過1000mL。最常見的術后并發(fā)癥是尿漏和腎出血，1,20-22 其它并發(fā)癥可能包括由熱缺血導致的腎功能下降。無論是在學習手術過程中還是熟練掌握手術之后，我們都會遇到這些問題。23Gill及和同事1在2003年首先報道了腹腔鏡腎部分切除術。他們報告一個中位腫瘤直徑為2.8cm，中位EBL為125m以及中位LOS為2天的研究。 在他們的大部分病例中，進行了無腎實質冷卻的腎門夾閉，平均熱缺血時間27.8分鐘。局部復發(fā)率分別為0。本研究中， LPN組的EBL為100mL，平均LOS為3.1d，平均熱缺血時間為27min，有52的患者接受腎門夾閉。我們沒有發(fā)現任何局部復發(fā)病例。雖然我們的病例數少，我們的結果是相似的。由于開放腎部分切除術和LPN兩者都有風險和相關并發(fā)癥，針刺消融技術已成為治療偶然發(fā)現的小腎腫物（4cm）的一個有吸引力的選擇，特別是對那些無論接受開放腎部分切除術還是LPN都有相對較高的風險的健康狀況不良的病人來說。6，24,25CA和RFA是最常用的兩種微創(chuàng)技術。 RFA和CA都可以經皮和經腹腔鏡路徑操作。技術選擇需考慮的因素包括腫瘤的位置，鄰近的結構，放射專業(yè)人員的參與，CT / MR的評估，外科醫(yī)生的經驗，病人的選擇，以及外科醫(yī)生的技術偏好。經皮和經腹腔鏡引導的CA和RFA都是特殊的治療手段，兩者都與成像技術，直接顯示，能量模式，探頭類型，外科醫(yī)生使用探頭的技術，病人選擇等因素息息相關。考慮到不同排列組合的治療方式會產生不同的治療效率，要對這些技術進行準確比較，上述變量必須加以考慮，以防止混淆。經腹腔鏡和經皮路徑的RFA和CA都能最大程度降低并發(fā)癥。24因為RFA的凝固特性，其出血的風險非常小。然而，出血仍然是RFA和CA相關的風險，后者更多見。決定腫瘤學療效的長期隨訪資料在RFA和CA尚未見報道，雖然報道顯示CA有更長期的數據資料。Hegarty和同事26報道了一組進行CA的病人的長期隨訪數據，顯示腫瘤特異的生存率可達98%.26 兩種技術的不足都包括在消融后即刻或隨訪影像學中均缺乏腫瘤完全滅活的病理證據。27 31我們的研究特別納入了因單發(fā)腎腫瘤進行LRFA的病人。病人的術前化驗和影像學資料均未見轉移的證據。在某些病例，最后病理結果顯示腫瘤為良性。很少有研究專門評價LRFA。一些研究納入了即接受了經皮RFA又接受LRFA治療的病人。接受LRFA病人的圍手術期并發(fā)癥更低。Hwang和同事32報告了一組LRFA病人，平均EBL為67ml，平均LOS為2.9d。對于LRFA，報道顯示，總體并發(fā)癥發(fā)生率在0和18之間。6,32,33 本研究中，LRFA的中位EBL為25mL，平均LOS為1.7d。已報道的平均腫瘤大小各不相同，而且，腫瘤的深度也是一個非常重要的影響因素。腎細胞癌在所有病例中所占的百分比也各不相同。在我們的LRFA組，腎細胞癌占72.3。雖然缺乏消融的長期研究結果，中期或短期的資料證明，LRFA是治療4cm或更小的腎腫瘤的一種十分有效的技術，同時對某些大的腎腫瘤也十分有效。6，13,34有學者報告RFA的復發(fā)率在5.522之間，5,6,13，LRFA.的復發(fā)率在0至22。6，32,34,35 另一些學者報告隨訪時間平均大于25個月后，LPN的局部復發(fā)風險為 0%。1 ,20 - 22，36 RFA的性質決定了腫瘤可以以相同的方式再次治療。經皮引導RFA再次治療的報告：平均針數，1.3；范圍1-4針。13 其他研究認為RFA的再治療率為721。37，38不同的學者在方法學上的不一致導致難以分析治療失敗的原因?？赡馨ㄊ状谓涷?，影像引導定位困難或穿刺受限，進一步消融的難度或限制，害怕過度消融正常腎組織。尚無研究表明哪一種技術是RFA的最佳選擇。Kringler和同事8報告了他們的LRFA經驗。他們用RITA StarBurst XL探針（Angiodynamics，Queensbury，NY Rita Medical Systems，Fremont，CA）進行了三個循環(huán)的RFA，在第二和第三循環(huán)將RFA 針旋轉90。在一項由Park和同事完成的報告中，6 作者描述了他們進行LRFA的過程，首先將探針垂直置于腫瘤表面，然后打開針尖（他們使用RITA StarBurst XL探針）。在我們的經驗中，LRFA技術允許直視腫瘤，在直視下顯示消融針進針路徑，用腹腔鏡超聲確認消融針深度，用周圍熱敏儀測量組織溫度，以及一次消融完成后對消融針重新定位。利用腹腔鏡超聲進行射頻消融的過程使用不同于冷凍治療。利用我們的技術，我們發(fā)現使用腹腔鏡超聲探頭能有效評估腫瘤形狀，腫瘤與腎的關系，以及射頻針和周圍熱敏儀的位置。我們尚未注意到在消融后即刻消融組織有任何可靠的超聲聲像變化。而獨立外圍溫度監(jiān)控的使用，雖然只限于測定腫瘤周邊三維空間中的某一點的溫度，在我們看來，可以作為評估熱量在腎組織中分布的一個指標。它不僅對評價消融完全有幫助，也對建立消融邊界有幫助，這樣可以確保不會對正常腎實質產生過度消融。重新定位可能有助于避免潛在的“跳過”病灶。利用我們的技術，我們沒有發(fā)現任何治療失敗的例子，雖然隨訪時間仍然較短。我們也沒有發(fā)現任何過度消融的例子，正如術后血清肌酐的分析和影像學檢查所見的那樣（見圖1）。特別要提到的是，沒有一個孤立腎病人出現血清肌酐水平顯著變化。血清肌酐和公式估算GFR在某種情況下并不精確，可能沒有24小時尿腎功能評估那么可靠。所有腎腫瘤經單針治療獲得完全消融，無需再次治療，且經23個月的隨訪未見復發(fā)。Stern和同事利用煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）染色消融后即刻獲得的活檢標本。然而，目前還不確定消融后活檢是預測消融成功與否的一個準確手段，Stern和同事39報告說，在一個小宗的LRFA病例，四個病灶在消融后活檢顯示有 NADH黃遞酶活性，也許這提示腫瘤活組織的存在。然而，平均隨訪2年后，這些病人中沒有一個出現腫瘤復發(fā)。40 NADH黃遞酶檢測并不是本研究的常規(guī)項目。本研究的一個非常重要的特征是，入選病人的一般狀況良好，特別是在LRFA組，其平均年齡為75歲且通常合并一些重大的合并癥。LRFA入選人群與LPN入選人群截然不同。LPN組較小，身體狀況較好，平均CCI為3.4，而LRFA的平均CCI為6.3。這些發(fā)現與我們將LRFA應用高風險和高齡病人的原則一致。 值得注意的是，LRFA組無腎功能顯著差異，多數病人在24小時內出院回家。值得一提的是，接受LPN和LRFA治療病人的確切合并癥鮮見報道。我們發(fā)現在LRFA組，55%的病人合并CAD ，他們當中，有45此前有MI或需要服用華法林長期抗凝治療。LRFA組有三位病人因為宗教原因拒絕血清或血液制品，31有糖尿病。相反，在LPN組，9的病人有CAD，15有DM。我們的研究認為，這些因素可能在選擇治療策略發(fā)揮重要角色，有必要在將來的研究中闡明。六、 結論我們提出的初步報告，直接比較LRFA VLPN治療同質腎腫瘤病人。盡管研究的樣本量有限，我們的研究結果表明，與LPN病人比較，接受LRFA的病人年齡更大，有更多合并癥。然而，在我們的病例中，兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率及影響健康的操作相關副作用如腎功能均無差異。多通道技術是進行LRFA的一種實用技術。本研究的初步結果表明，該技術可以安全地應用于高齡高風險人群。其治療效果有待長期隨訪確定。七、 聲明沒有競爭的經濟利益存在。表 1. 病人基本資料 LRFA LPN P值病例數 36 33 NS男性 22 18 NS女性 14 15 NS平均年齡（范圍） 75.2（56-86） 57.8（27-77） 0.001ASA（平均值） 2.8 2.2 0.001CCI（平均值） 6.28 3.42 0.001BMI（平均值） 30.08 28.45 NSNSI：選擇性 13.9% 18.2% NS NSI：絕對值 86.1% 81.8% 僅合并CAD（%） 8% 3% NSCAD+ （%） 47% 9% 0.001術前肌酐（平均值，mg/dL） 1.14 0.991 0.05術后肌酐（平均值，mg/dL） 1.23 0.991 0.05術前肌酐（平均值，mg/dL） 1.14 0.988 0.05術前GFR（平均值，mL/min/1.73m2） 62.75 82.27 0.05術后GFR（平均值，mL/min/1.73m2） 59.69 82.58 0.05ASA=美國麻醉協(xié)會；CCI=Charlson 合并癥指數；LPN=腹腔鏡腎部分切除術；LRFA=經腹腔鏡射頻消融BMI=體質指數；CAD=冠狀動脈疾?。籆AD+=冠狀動脈疾病合并其他心臟合并癥（房顫，糖尿病，及心血管疾?。籊FR=腎小球濾過率； 表 2. 腫瘤特點 LRFA LPN P值腫瘤個數 36 33 NS左側 19 18 NS右側 17 15 NS平均直徑（cm） 2.8 3.1 NS直徑3cm 50% 54.6% NS直徑3cm-5cm 50% 24.3% NS 直徑5cm 0 21.2% 0.05位于上極 11.1% 15.2% NS位于下極 22.2% 21.2% NS 前位 27.8% 24.2% NS后位 16.7% 12.1% NS側位 16.7% 18.2% NS 腎門 5.5% 9.1% NS內生 27.8% 21.2% NS 中生 50.0% 42.4% NS 外生 22.2% 36.4% NS總RCC 72.3% 60.6% NS透明細胞RCC 55.6% 21.2% 0.05乳頭狀RCC 13.9% 30.3% NS嫌色細胞RCC 2.8% 9.1% NS嗜酸細胞瘤 9.4% 9.1% NS血管平滑肌脂肪瘤 8.6% 30.3% 0.05LRFA=經腹腔鏡射頻消融；LPN=腹腔鏡腎部分切除術；RCC=腎細胞癌表3.手術結果和監(jiān)測指標 LRFA LPN P值中位EBL（mL） 25 100 0.05平均LOS（天），SD 10.72 31.19 0.05術中并發(fā)癥 2.7% 6.0% NS術后并發(fā)癥 5.5% 6.0% NS隨訪（月） 6-23（平均=12） 6-58（平均=27） 0.05復發(fā) 0 0 NSLRFA=經腹腔鏡射頻消融；LPN=腹腔鏡腎部分切除術；EBL=估計失血量；LOS=住院時長圖1. 76歲女性病人，左腎下極腫物；(A)對比增強CT顯示腫瘤冠狀面；（B）經腹腔鏡消融后，對比增強CT顯示的腫瘤病灶冠狀面（注意多針技術導致的大范圍腫瘤破壞）；（C）對比增強三維重建冠狀位顯示腫瘤；及（D）消融后，對比增強三維冠狀CT顯示，腫瘤區(qū)域無增強?；顧z病理證實是透明細胞性腎細胞癌。References1. 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