市政工程安全監(jiān)督登記申請表.doc

備案編號：青島市市政工程安全施工措施備案申請表工 程 名 稱： 工 程 地 址： 建設單位（蓋章）： 青島市市政工程管理處制填 表 說 明1.建設單位提供的安全施工措施備案資料應按規(guī)定程序審核，并加蓋相關單位及審批單位公章。2.“安全施工措施審查情況”一欄應填寫“經審查符合要求”或“不符合要求”。3.備案機關審批意見一欄應填寫“同意備案”或 “不予備案，申請材料退回”。工程名稱工程地址建筑面積工程造價計劃開、竣工日期工程內容建設單位名稱項目法人資質等級證書編號聯(lián)系電話勘察單位單位名稱法人代表資質等級證書編號聯(lián)系電話設計單位名稱法人代表資質等級證書編號聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱項目總監(jiān)資質等級證書編號聯(lián)系電話施工總承包單位單位名稱法人代表資質等級證書編號項目經理安全生產許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質等級證書編號項目經理安全生產許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質等級證書編號項目經理安全生產許可證編號聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質等級證書編號項目經理安全生產許可證編號聯(lián)系電話建設工程安全施工措施審查情況提 供 備 案 資 料審 查 情 況1工程中標通知書、施工企業(yè)安全生產許可證（副本原件及復印件）2施工組織設計（安全技術措施）3施工現(xiàn)場總平面布置圖4危險性較大的分部分項工程專項施工方案（原件）5毗鄰建筑物和構筑物的地下管線資料、氣象和水文觀測資料6施工現(xiàn)場文明施工專項方案7臨時設施搭設方案8施工現(xiàn)場擬使用的施工起重機械設備的規(guī)格型號、登記編號、數量及進場計劃9安全防護用具購置計劃10工程項目安全管理網絡圖11建設單位項目負責人及安全管理人員名單12施工企業(yè)經理（法定代表人）、分管安全副經理、項目經理及工程項目專職安全管理人員名單，及其安全生產考核合格證書（原件及復印件）13特殊工種作業(yè)人員名單及其操作證書（原件及復印件）14工程監(jiān)理人員名單及其資格證書（原件及復印件）15建設單位按規(guī)定用于市政工程施工的安全防護及文明施工措施費用撥付計劃及預付費用票據（原件及復印件）16工程總承包單位已辦理的意外傷害保險證明材料（原件及復印件）17施工企業(yè)經理（法定代表人）與項目經理簽定的安全生產目標責任書18工程項目入場人員安全教育培訓計劃（含分包隊伍）19施工現(xiàn)場安全生產事故應急救援預案20其它資料建設單位申報意見（公章） 年 月 日 施工單位意見（公章） 年 月 日 工程監(jiān)理單位意見（公章） 年 月 日 備案機構初審意見年 月 日備案機關審批意見（公章） 年 月 日 附件一、建設單位項目負責人及安全管理人員名單序號姓 名性別年齡職務聯(lián)系電話 二、施工企業(yè)法人代表（經理）、分管安全副經理、項目經理及工程項目專職安全管理人員名單序號姓名性別年齡崗位安全生產考核合格證書編號聯(lián)系電話三、施工單位特殊工種作業(yè)人員名單序號姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號聯(lián)系電話三、施工單位特殊工種作業(yè)人員名單（續(xù)）序號姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號聯(lián)系電話四、工程監(jiān)理單位監(jiān)理人員名單序號姓名性別年齡崗位證書編號聯(lián)系電話五、起重機械設備一覽表序號設備名