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腎臟疾病的營養(yǎng)治療 主要內(nèi)容 相關(guān)知識復(fù)習腎臟疾病患者的營養(yǎng)問題急性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療腎病綜合征的營養(yǎng)治療慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療透析病人的營養(yǎng)治療 泌尿系統(tǒng)的組成 腎臟過濾生成尿液輸尿管濃縮 輸送尿液膀胱儲存尿液尿道排泄尿液 腎臟的解剖生理 左右兩個 腹膜后 其大小 重量隨年齡 性別而異 腎由腎單位 近血管球復(fù)合體 腎間質(zhì) 血管 神經(jīng)等組成 腎臟的結(jié)構(gòu) 腎小體 腎小球 毛細血管球 腎小囊 腎單位 腎小管 腎小管 腎小管 近端小管 髓袢細段 遠端小管 約100萬個 腎小球的結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系 腎小球由特殊的毛細血管網(wǎng)組成 周圍被腎小囊包圍 毛細血管壁從內(nèi)向外由多孔的內(nèi)皮細胞層 基膜層和上皮細胞層組成 毛細血管內(nèi)壓力較高 并具有濾過功能 其濾過面積約1 5m2 毛細血管表面帶負電荷 帶負電荷的大分子蛋白質(zhì)不能透過毛細血管壁 腎小球的結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系 腎小球的濾過屏障包括 機械屏障多孔結(jié)構(gòu)電荷屏障三層均帶負電荷正常情況 尿中無蛋白質(zhì) 腎小球的結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系 血漿中的水 小分子溶質(zhì)和電解質(zhì)均可以通過毛細血管 進入腎小囊 形成原尿 濾過液 原尿 除蛋白質(zhì)很少外 其他成分的濃度 滲透壓 酸堿度等均和血漿相同 稱作腎小球的超濾過功能 每天腎小球的濾液約180L 排出尿液約1 5 2 0L 影響腎小球濾過的因素 腎小球毛細血管血壓受全身血壓影響 當收縮壓降低到80mmHg以下時 有效濾過率下降 當收縮壓降低到50mmHg以下時 有效濾過率是0 當收縮壓 180mmHg以上時 有效濾過率升高 長期高 可引起腎毛細血管硬化 最終有效濾過率下降 影響腎小球濾過的因素 腎小囊內(nèi)壓 腎結(jié)石 腎盂腎炎 腫瘤可使內(nèi)壓升高 有效濾過率下降 血漿膠體滲透壓降低 低蛋白血癥 有效濾過壓升高 腎血流量 流量大 有效濾過率高 反之 有效濾過率低 休克 大出血 缺氧 濾過膜的面積和通透性 腎小管的功能及臨床意義 流經(jīng)腎臟的濾過液只有1 成為尿液排出體外 濾過液中的Na Cl K 葡萄糖 氨基酸 70 水被近端腎小管重吸收 濃縮尿液 H NH3 K 在遠端腎小管分泌重吸收和分泌功能調(diào)節(jié)尿液的酸堿度和滲透壓 腎臟的功能 腎臟功能 1 排泄代謝產(chǎn)物2 調(diào)節(jié)體液 電解質(zhì) 酸堿平衡和滲透壓3 內(nèi)分泌功能 合成和釋放腎素 分泌促紅細胞激素 分泌前列腺素和血管舒緩素等 體內(nèi)最大的排泄器官穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境最重要的器官功能的完成是通過尿液的生成和排泄實現(xiàn)的 神經(jīng)體液因素對腎功能的調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié) 交感神經(jīng)影響腎小球濾過率 腎小管的重吸收和腎素的釋放 體液調(diào)節(jié) 血管升壓素 抗利尿激素 增加腎小管重吸收 濃縮尿液 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 調(diào)節(jié)腎小管重吸收和興奮交感神經(jīng) 調(diào)節(jié)血壓 心房肽 增加腎血流量和濾過率 減少腎素和血管升壓素的作用 重要腎功能指標及臨床意義 血尿素氮 評價腎小球濾過功能的指標 正常值 成人3 2 7 1mmol L 當腎功能輕度損傷時 可無變化 高于正常值說明腎臟有效單位損傷60 70 尿素氮的測定不能作為腎功能的早期診斷 與腎功能惡化程度同步 可作為尿毒癥的早期診斷 評價腎功能指標的臨床意義 血肌酐是評價腎功能最簡單 比較廉價的指標 但不十分準確 每天肌酐生成量穩(wěn)定 主要由腎小球排除 腎小管很少重吸收 當腎小球濾過率減低到正常的1 3以下時 肌酐會明顯升高 不能作為腎功能損害的早期診斷指標 是損害程度的判斷指標 與血尿素氮同時測才有意義 評價腎功能指標的臨床意義 內(nèi)生肌酐清除率是判斷腎小球早期損害的敏感指標 當內(nèi)生肌酐清除率下降明顯時 肌酐和尿素氮可正?；蜉p度升高 計算公式 腎臟疾病常見病因 變態(tài)反應(yīng)性疾病 急慢性腎小球腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等感染 創(chuàng)傷合并感染 腎結(jié)核 傳染性疾病等糖尿病 高血壓 冠心病引起腎血管硬化 腎血管栓塞等藥物 毒物等 腎臟疾病的主要癥狀 排尿異常 血尿 突然發(fā)生蛋白尿 微量蛋白尿 50mg 試紙 腎功能損傷的最早表現(xiàn) 可逆 蛋白尿 150mg 24小時 大量蛋白尿 3g 24小時 尿量 正常24小時2000ml 2500ml少尿 24小時 400ml無尿 24小時 50ml 100ml排尿規(guī)律的改變 晝多夜少 晝少夜多 腎臟疾病的主要癥狀 高血壓中等程度增高 舒張壓先升高水 鈉潴留 電解質(zhì)代謝紊亂 浮腫血尿素氮 血肌酐升高 血肌酐清除率下降氮質(zhì)血癥 酸中毒 尿毒癥 主要內(nèi)容 相關(guān)知識復(fù)習腎臟疾病患者的營養(yǎng)問題急性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療腎病綜合征的營養(yǎng)治療慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療透析病人的營養(yǎng)治療 腎臟疾病與營養(yǎng)的關(guān)系 腎臟疾病引起多種營養(yǎng)代謝紊亂營養(yǎng)不良發(fā)生率30 60 營養(yǎng)不良使腎臟疾病加重 腎臟疾病的營養(yǎng)問題 正確進行營養(yǎng)評價是營養(yǎng)治療的依據(jù) 腎功能不全引起系列代謝變化 營養(yǎng)治療要抓重點 營養(yǎng)治療的方法應(yīng)和疾病的變化相呼應(yīng) 應(yīng)是動態(tài)性的 注意各臟器間功能的關(guān)系 營養(yǎng)治療應(yīng)注意整體性 營養(yǎng)治療 從正確營養(yǎng)評價開始 腎臟疾病常用營養(yǎng)評價指標 膳食調(diào)查飲食習慣 嗜好 民族習慣食物攝入量 種類 回顧法 24小時記錄法 盡量準確 為測定氮平衡提供依據(jù) 出入水量 飲水 食物水 靜脈輸注水 尿量 腎臟疾病常用營養(yǎng)評價指標 身體測量體重如有浮腫 應(yīng)在應(yīng)用利尿劑前后各測一次 在相同測量條件下 動態(tài)觀察 體重丟失率 原體重 現(xiàn)體重 原體重 100 動態(tài)觀察營養(yǎng)狀況 利尿前后測可估計失水量 腎臟疾病常用營養(yǎng)評價指標 能量儲存 改善較早 是評價營養(yǎng)治療效果 檢驗方案準確性的較好指標 腎臟疾病常用營養(yǎng)評價指標 實驗室檢查尿檢查 晝夜排尿規(guī)律 尿量 尿比重 尿鏡檢查 尿尿素氮 計算氮平衡 尿蛋白 正常24小時尿蛋白 100mg 150mg蛋白尿 3g大量蛋白尿血常規(guī) 紅細胞 血紅蛋白 白細胞 淋巴細胞血生化 白蛋白 前白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 血脂 鉀 鈉 氯 鈣 腎功能 肌酐 血尿素氮 內(nèi)生肌酐清除率 腎病的營養(yǎng)治療 目的 減輕腎臟負擔改善腎功能一般原則 低蛋白低鹽 腎臟疾病營養(yǎng)治療的重點問題 能量能量供給要充足 才能保證低蛋白飲食下蛋白質(zhì)充分利用 不發(fā)生營養(yǎng)不良 30 35kcal kg d 腎臟疾病營養(yǎng)治療的重點問題 蛋白質(zhì)的質(zhì)和量高蛋白飲食 1 5g kg d 3小時后 腎血流量增加10 腎小球濾過率增加10 腎臟疾病者腎血流量增加33 腎小球濾過率增加16 美國學者 與低蛋白飲食比 高蛋白使血管活性物質(zhì)釋放增加 前列腺素 腎素 血管緊張素系統(tǒng) 血壓升高 腎毛細血管硬化 蛋白質(zhì)的量和質(zhì) 膳食中的蛋白質(zhì) 20 時 可見腎小球毛細血管開始硬化 當?shù)鞍踪|(zhì) 25 時 鈣的排泄增加 可加速腎性骨質(zhì)疏松的發(fā)展 刺激前列腺素 血壓升高 加重腎血管硬化 膳食中的蛋白質(zhì) 25 時 吸收利用率下降 蛋白質(zhì)的質(zhì)和量 有試驗發(fā)現(xiàn) 腎臟疾病病人的膳食蛋白質(zhì)占8 和占20 對機體蛋白質(zhì)的分解和合成的影響無大區(qū)別 高蛋白飲食反而增加腎臟負擔 低蛋白飲食可保護腎小球濾過屏障 正常人蛋白質(zhì)占總能量 是維持蛋白質(zhì)合成代謝的最低值 動物 正常人和腎功能不全的臨床實驗 蛋白質(zhì)占總能量10 是保持氮平衡的平均點 蛋白質(zhì)的量和質(zhì) 根據(jù)腎功能 肝功能 血氨 血尿素氮 血肌酐等惡化程度調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量 當LPD食物中蛋白質(zhì)攝入量不足以維持氮平衡和糾正營養(yǎng)不良 則選用其他營養(yǎng)治療方法 蛋白質(zhì)的量和質(zhì) 不同食物蛋白對腎功能的影響不同 畜肉的影響大于禽類 魚蝦類 大豆 在控制蛋白質(zhì)總攝入量的前提下 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的選擇順序應(yīng)是 大豆蛋白 魚蝦類 雞蛋 牛奶 畜肉 大豆蛋白和腎功能 大豆蛋白基本屬優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 大豆蛋白對改善腎功能優(yōu)于動物蛋白 降低血肌酐 減少氨積聚 減輕腎小球血流高灌注 穩(wěn)定腎小球濾過率 減輕腎小球血管硬化 改善腎功能 調(diào)節(jié)脂肪代謝 降低膽固醇和甘油三酯 可能因大豆蛋白內(nèi)含黃酮類物質(zhì)有關(guān) 飲食計劃易達到 順應(yīng)性好 含脂肪少 腎臟疾病營養(yǎng)治療的重點問題 水正常人每天需要水2500 3000ml 包括飲水 食物中水1000ml 應(yīng)用利尿劑是強制性排水 易發(fā)生低鈉血癥和電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 腎臟病人的進水量估算方法 前一日尿量 500ml如果夜尿增多和多尿應(yīng)警惕腎功能惡化 常用食物含水量 100g 蔬菜 80g 90g濕切面 30g掛面 15g饅頭 40g米粥 90g米飯 70g油條 20g燒餅 20g 牛奶 90g 水果 80g 腎臟疾病營養(yǎng)治療的重點問題 鈉正常血鈉濃度135 145mmol L 腎臟疾病對食物和血液中鈉量的變化十分敏感 攝入過多或超過病理狀態(tài)腎小球的承受力 會加重心腎負擔 加速腎功能惡化 腎臟功能不全時血壓對鈉的攝入量增加更加敏感 鈉 腎臟疾病食鹽一般控制在3 5克 嚴重時鈉離子要限制 如用利尿劑 透析 腹瀉 嘔吐應(yīng)放寬 食鹽的攝入量不可過低 如攝入150mmol L時 高鈉血癥 鈉 急性腎功能衰竭時腎小管對鈉重吸收能力下降 鈉排泄增加 發(fā)生水潴留 因此發(fā)生低鈉血癥 使心血管功能儲備降低 可發(fā)生嚴重并發(fā)癥 還可以激活腎素 血管緊張素系統(tǒng) 加速心腎衰竭 應(yīng)注意觀察血鈉指標 不要盲目限鹽 鉀 因腎小球濾過率下降 少尿和尿毒癥時可造成鉀潴留 每天尿量 1000ml 血鉀可維持平衡 高鉀血癥應(yīng)避免含鉀高的食物 見后 輕度低鉀血癥應(yīng)增加含鉀高的食物 重度應(yīng)口服或靜脈補充鉀制劑 高鉀血癥 少尿 1 5 2 3g d低鉀 多尿尿量 1000ml可正常攝入尿量 1500ml應(yīng)補充鉀 主要內(nèi)容 相關(guān)知識復(fù)習腎臟疾病患者的營養(yǎng)問題急性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療腎病綜合征的營養(yǎng)治療慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療透析病人的營養(yǎng)治療 一 病因和發(fā)病機理 是體內(nèi) 體外抗原引起的抗體反應(yīng) 是一種免疫性疾病 主要病變在腎小球 帶陽電荷的抗原抗體復(fù)合物與腎小球表面結(jié)合 并在腎小球沉積 引起一系列炎癥性反應(yīng) 破壞了腎小球的濾過屏障 發(fā)病急 癥狀重 早發(fā)現(xiàn) 早治療 可恢復(fù) 否則轉(zhuǎn)為慢性或腎功能衰竭 二 急性腎小球腎炎的主要表現(xiàn) 血尿 突然 臨床常見 嚴重時可見紅細胞管型 蛋白尿高血壓水腫腎功能不全可短時存在 少數(shù)惡化成急性腎功能衰竭 三 營養(yǎng)治療的重點 能量 30 35kcal kg d 低蛋白飲食0 6 0 8g kg d 優(yōu)質(zhì)大于60 尿量基本正常 低鹽飲食少尿或少尿 靜脈補液體 根據(jù)血鈉調(diào)整 少尿限鉀 多尿 或用利尿劑 補鉀 三 營養(yǎng)治療重點 如有惡心 嘔吐和食欲差 可增加餐次 食物烹制要清淡 注意色 香味 形 注意食譜的順應(yīng)性 對臨床生化檢查結(jié)果要綜合分析評價 主要內(nèi)容 相關(guān)知識復(fù)習腎臟疾病患者的營養(yǎng)問題急性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療腎病綜合征的營養(yǎng)治療慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療透析病人的營養(yǎng)治療 慢性腎小球腎炎 病因和發(fā)病機理多種病因引起的雙側(cè)腎小球彌漫性損害 起病隱匿 病程長 發(fā)展緩慢 臨床表現(xiàn)多變 可穩(wěn)定 也可急性發(fā)作 可演進為慢性腎功能衰竭 慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn) 水腫持續(xù)性高血壓蛋白尿排尿異常腎功能進行性損傷 慢性腎小球腎炎臨床分型 普通型腎病型高血壓型混合型 另有許多病理分型 慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療 是腎小球疾病的一個轉(zhuǎn)歸階段 其發(fā)展方向不定 穩(wěn)定期的營養(yǎng)治療基本按急性腎炎恢復(fù)期進行 氮質(zhì)血癥期則按慢性腎功能衰竭進行營養(yǎng)治療 慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療 總原則 減輕腎臟負擔 防治腎功惡化 根據(jù)病情的動態(tài)變化決定營養(yǎng)治療方法病情穩(wěn)定期指征 輕度或無浮腫 尿量正常 血壓正常 尿蛋白無或少量 腎功能正常 營養(yǎng)治療原則 適當限鹽 4g d 合并有明顯高血壓和水腫時應(yīng)限制在2 3g d 蛋白質(zhì) 10 12 不超過1 0g kg d 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)60 能量30 35kcal L 脂肪 30 應(yīng)選用富含多種維生素的食品 每日4 5餐 慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療 氮質(zhì)血癥期 腎功能衰竭 指征 內(nèi)科診斷學 輕度 血肌酐40ml min 中度 血肌酐 2 5mg dl 血尿素氮 9mmol L 內(nèi)生肌酐清除率3 5mg dl 血尿素氮 20mmol L 內(nèi)生肌酐清除率 20ml min 慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療 蛋白質(zhì)應(yīng)限制在每日30 40g 必要時可口服適量的必需氨基酸 食鹽攝入量應(yīng)限制在每日2 3g 主要內(nèi)容 相關(guān)知識復(fù)習腎臟疾病患者的營養(yǎng)問題急性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療腎病綜合征的營養(yǎng)治療慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療透析病人的營養(yǎng)治療 腎病綜合征的病因 原發(fā)性腎病綜合征 腎小球輕微病變局灶性或節(jié)段性腎小球病變彌漫性腎小球病變 各種類型的急慢性腎小球腎炎 繼發(fā)性腎病綜合征 感染 細菌 結(jié)核 梅毒 鏈球菌 病毒 肝炎病毒 帶狀皰疹 寄生蟲 瘧疾 絲蟲 血吸蟲 藥物毒素和過敏腫瘤系統(tǒng)性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 皮肌炎家族遺傳和代謝性疾病 糖尿病 甲狀腺病 家族性腎病綜合征 腎病綜合征臨床表現(xiàn)和病理生理 臨床表現(xiàn) 由如下四方面表現(xiàn)組成 大量蛋白尿 尿蛋白定量 3 5g d 低蛋白血癥 血清白蛋白 30g L 水腫 重者體腔積液 高脂血癥 血清膽固醇 甘油三脂 第1 2兩條必備 發(fā)生大量蛋白尿的機理 腎小球濾過屏障受損 腎小球結(jié)構(gòu)通透性屏障上皮細胞水腫 基底膜脫落 毛細血管硬化 系膜細胞硬化 病因性血流量和壓力改變等 通透性增加 電荷屏障炎癥改變腎小球毛細血管電荷屏障孔徑屏障破壞小孔徑閉合 大孔徑開放 二 低蛋白血癥 分解代謝大于合成代謝 大量丟失攝入量和吸收量均不足 三 水腫 膠體滲透壓降低鈉潴留 血壓升高 血容量增加 抗水腫機制被激活 現(xiàn)無公認學說 四 高脂血癥 可表現(xiàn)為各種類型的高脂血癥特點 血漿蛋白越低 血脂越高 由于白蛋白缺乏 載脂蛋白和受體蛋白結(jié)構(gòu)缺損或變異 從而影響了脂代謝 腎病綜合征的營養(yǎng)代謝特點 蛋白質(zhì)代謝特點與腎功能關(guān)系 分解代謝與合成代謝都增加 合成速率正常人71mg kg d 腎病綜合征病人可達160mg kg d 分解速率平均增加從8 達15 肝臟合成蛋白質(zhì)加強 蛋白質(zhì)丟失嚴重 理論上營養(yǎng)支持應(yīng)給予高蛋白 高蛋白飲食可以刺激肝臟合成白蛋白增加 高蛋白飲食與腎功能 高蛋白飲食增加腎血流量按1 5g kg d供給 3小時后 正常人腎血流量增加10 腎小球濾過率增加10 腎臟疾病者腎血流量增加33 腎小球濾過率增加16 如果突擊性增加蛋白質(zhì)攝入可使腎小球濾過率增加60 腎臟負擔大大增加 AmSocNephrol1986 224A abstract 高蛋白飲食與腎功能 高蛋白使血管活性物質(zhì)釋放增加 血壓升高 前列腺素 腎素 血管緊張素系統(tǒng) 增加腎臟的高灌注 血壓升高 加速腎毛細血管硬化和腎小管的硬化 補充的越多 尿蛋白排出也越多 同時蛋白質(zhì)攜帶諸多補體 礦物質(zhì)元素經(jīng)腎小管重新吸收進入間質(zhì)引起抗原抗體反應(yīng)加重血管硬化 低蛋白飲食改善腎功能的臨床實例 1989年Waiker 腎病人自身比較1 0g kg d 0 6 kg d分別觀察3個月 后者GFR下降明顯減慢 尿蛋白減少 2002年Hansen對糖尿病腎病晚期觀察四年一組0 6g kg d 一組1 02g kg d 進入終末期的病例數(shù)前者10 后者27 低蛋白飲食延長了腎功能衰竭病人的生存時間 減輕尿毒癥癥狀及代謝性酸中毒 改善慢性腎功能不全并發(fā)癥 繼發(fā)性甲旁亢及腎性骨營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì) 糖及脂肪代謝紊亂 延緩腎損害進展 低蛋白飲食的益處 減輕尿毒癥癥狀及代謝性酸中毒蛋白質(zhì)攝入減少 進而蛋白質(zhì)分解及尿毒癥毒素生成減少 酸中毒減輕 病人尿毒癥癥狀減輕 低蛋白飲食的益處 改善鈣磷代謝及繼發(fā)性甲狀旁腺亢進減少食物蛋白1g將減少磷攝入15mg 若同時口服開同又增加了鈣攝入如此 能改善繼發(fā)性甲旁亢 腎性骨營養(yǎng)不良及貧血 低蛋白飲食的益處 低蛋白飲食的益處 改善蛋白質(zhì)代謝 與減少尿蛋白排泄及增加合成相關(guān) 減輕胰島素抵抗 改善碳水化合物代謝 與蛋白代謝產(chǎn)物拮抗胰島素作用相關(guān) 改善脂肪代謝 與蛋白代謝產(chǎn)物抑制脂酶相關(guān) 低蛋白飲食的益處 延緩腎損害進展減輕腎小球硬化 與球內(nèi)高壓 高灌注及高濾過相關(guān) 減輕腎間質(zhì)纖維化 低蛋白飲食治療時避免營養(yǎng)不良發(fā)生的關(guān)鍵 合理的低蛋白飲食治療方案 對病人進行定期隨訪監(jiān)測病人治療依從性監(jiān)測病人營養(yǎng)狀態(tài) 如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生 要制定合理的低蛋白飲食治療方案 需保證病人起碼蛋白質(zhì)入量及足夠熱量蛋白質(zhì) 不能低于0 6g kg d熱量 需達35kcal kg d老年人可減少為30kcal kg d 如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生 實施低蛋白飲食治療要嚴格監(jiān)測病人順從性 熱量 準確記錄三日食譜計算 蛋白質(zhì)入量 測定病人24小時尿尿素含量 計算蛋白分解率 PCR 如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生 PCR 10 7 24小時尿尿素 0 14 g d 尿蛋白排泄量g d 實施低蛋白飲食治療要嚴格監(jiān)測病人營養(yǎng)指標 人體測量 體重指數(shù) BMI 上臂肌圍 三頭肌處皮褶厚度 生化指標 血清白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 前白蛋白及胰島素樣生長因子等 主觀綜合營養(yǎng)評估 SGA 根據(jù)飲食 癥狀 體征及功能檢查結(jié)果進行綜合評估 如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生 腎病綜合征 能量30 35kcal kg d能量供給要充足 才能保證低蛋白飲食下蛋白質(zhì)充分利用 不發(fā)生營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì) kg d 大豆蛋白對腎功能的影響 大豆蛋白屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 大豆蛋白可有效降低含氮廢物的積聚 改善腎臟的高灌注 穩(wěn)定腎小球的濾過率 降低血脂 改善腎血管硬化 應(yīng)用原則 在低蛋白的原則下可以應(yīng)用 腎病綜合征脂肪代謝特點 高脂血癥使血液處于高凝狀態(tài) 易發(fā)生血栓和心腦血管事件 脂肪酸種類對腎功能的影響SFA引起高脂血癥 PUFA n 6系列脂肪酸代謝過程產(chǎn)生的花生四烯酸可引起炎性反應(yīng) 使腎毛細血管收縮 彈性降低 直接降低腎小球濾過率下降 PUFA n 3系列可擴張腎毛細血管 改善腎小球濾過率 降低血脂 MUFA降CHO TG LDL 升高HDL 脂肪 脂肪占總能量25 適宜 合理選擇烹調(diào)油以橄欖油 茶油首選 增加海魚蝦的食用頻率 微量營養(yǎng)素和腎功能 由于大量蛋白質(zhì)丟失 使鈣 維生素D不足 易發(fā)生骨質(zhì)疏松 維生素C缺乏鐵缺乏 易發(fā)生貧血血清鋅 銅降低 注意補充 主要內(nèi)容 相關(guān)知識復(fù)習腎臟疾病患者的營養(yǎng)問題急性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療腎病綜合征的營養(yǎng)治療慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療透析病人的營養(yǎng)治療 慢性腎功能衰竭 臨床特點腎臟結(jié)構(gòu) 功能 體內(nèi)代謝嚴重損傷引起的綜合征主要臨床表現(xiàn)水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糖 脂肪 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂各系統(tǒng)功能紊亂慢性腎功能衰竭因尿毒素積聚引起全身系統(tǒng)和重要臟器的功能障礙 慢性腎功能衰竭的分期 1992年全國腎臟疾病會議腎功能不全代償期腎功能早期失償期腎功能失償期終末期 尿毒癥期 依據(jù)指標 血肌酐 血尿素但氮 腎小球濾過率 內(nèi)生肌酐清除率 慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療 低蛋白 低磷麥淀粉飲食適應(yīng)癥 未作透析病人原理 腎小球排磷減少 高磷血癥 甲狀旁腺功能亢進 低鈣血癥 體內(nèi)必需氨基酸下降 非必需氨基酸升高 減少植物蛋白質(zhì)攝入 在低蛋白的原則下 增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 低蛋白 低磷麥淀粉飲食 配膳應(yīng)掌握的知識 1 麥淀粉含蛋白質(zhì) 0 4 其中的蛋白屬于不完全蛋白質(zhì)2 每天攝入磷 600mg 含磷豐富的食物主要有雜糧 蛋黃 內(nèi)臟 蘑菇 海帶 紫菜 畜肉 花生等3 適當增加膳食纖維攝入量 減少氨的吸收 幾種淀粉類食品的制作方法 蒸餃 淀粉50克 青菜餡 用開水將淀粉燙熟透 稍涼后搟皮包餡做成餃子 上籠蒸熟 幾種淀粉類食品的制作方法 粉腸 淀粉50克 雞湯或肉湯 瘦肉末 鹽及味精少許 腸衣 將以上原料調(diào)成糊狀 灌入腸衣 分段扎緊 每段上扎幾個針眼 上籠蒸熟 放涼后食用 幾種淀粉類食品的制作方法 排叉 淀粉100克 雞蛋1個 糖15克 芝麻少許 將淀粉燙熟透 稍涼后將雞蛋 糖和芝麻揉入面中 搟成薄片做成排叉 用油炸熟 幾種淀粉類食品的制作方法 面條 淀粉50克 燙熟透 稍涼后搟成面條 用油稍炸或上籠蒸熟 放入高湯稍煮即可食用 湯中可放入青菜 木耳 香菇 番茄 適量肉絲等 氨基酸療法 適應(yīng)癥 未透析病人配膳方法繼續(xù)低蛋白 低磷麥淀粉飲食口服氨基酸 每日四次 14 5g 次 食欲差 惡心者靜脈滴注 腎病用要素膳 Amin aid糖類 蔗糖 麥芽糖脂肪 大豆油9種必需氨基酸 TravasorbRen糖類 蔗糖 麥芽糖脂肪 大豆油9種必需氨基酸甘氨酸 脯氨酸丙氨酸 精氨酸絲氨酸 酪氨酸腎衰竭時缺乏的 酮酸療法 理論基礎(chǔ)酮酸是氨基酸的代謝中間產(chǎn)物 酮酸可以和氮結(jié)合再生成氨基酸 正常情況下 肝臟 肌肉 腎臟內(nèi)在特殊酶的催化下酮酸和氮結(jié)合生成氨基酸 形成體內(nèi)再利用 腎功能不全時 體內(nèi)氮積聚 引起酸中毒 補充 酮酸 因它不含氮 可以和體內(nèi)積聚的氮結(jié)合 可降低血中氮 減輕酸中毒 也減少外來氮的攝入 可減輕腎臟負擔 酮酸療法 方法和療效低蛋白 低磷飲食 適當放寬主食 口服 酮酸療法 可利用血中過多的氮 降低氮質(zhì)血癥 減少尿蛋白 延緩腎功能的惡化 注意觀察血鈣水平 酮酸療法的療效 改善蛋白質(zhì)代謝 糾正營養(yǎng)不良 降低血尿素氮和肌酐 改善腎功能 降低血磷和甲狀旁腺素水平 改善鈣 磷代謝 改善病人食物選擇的寬度 增加營養(yǎng)治療的順應(yīng)性 含5種必需氨基酸對應(yīng)的 酮酸及 羥酸 酮 亮氨酸 酮 異亮氨酸 酮 苯丙氨酸 酮 纈氨酸及羥 蛋氨酸 含3種必需氨基酸 賴氨酸 蘇氨酸及色氨酸 含2種非必需氨基酸 組氨酸及酪氨酸 每片600mg 含總氮30mg 總鈣50mg Ketosteril 開同 藥物成分 在給腎功能不全病人實施低蛋白飲食時添加開同 除改善營養(yǎng)外 尚能 酮 羥 酸制劑能升高血鈣 降低血磷及血清甲狀旁腺素水平 酮 羥 酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶作用下能與氮結(jié)合生成相應(yīng)EAA 減少BUN生成 酮 羥 酸制劑無增高腎小球濾過率及尿白蛋白排泄率不良反應(yīng) Ketosteril 開同 藥理作用 主要內(nèi)容 相關(guān)知識復(fù)習腎臟疾病患者的營養(yǎng)問題急性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療慢性腎小球腎炎的營養(yǎng)治療腎病綜合征的營養(yǎng)治療慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)治療透析病人的營養(yǎng)治療 四 透析病人的營養(yǎng)治療 透析病人營養(yǎng)治療的特殊性透析病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高病人食欲差病人能量需求比正常人高 充足能量利于達到氮平衡 能量充足似乎比蛋白質(zhì)更重要 蛋白質(zhì)丟失多 以白蛋白為主 透析前高蛋白飲食更有害 慢性腎衰營養(yǎng)不良原因 飲食攝入減少代謝性酸中毒高分解代解內(nèi)分泌功能紊亂尿毒癥毒素慢性炎癥 透析營養(yǎng)素丟失透析影響消化功能透析不充分透析增加代謝生物不相容反應(yīng)透析并發(fā)癥 非透析原因 透析原因 營養(yǎng)不良對殘余腎功能影響 營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥 進而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降或透析不充分又可加重營養(yǎng)不良 GFR下降 透析不充分 RBF下降 營養(yǎng)不良的危害 增加住院率 延長住院日臨床預(yù)后差 心衰 心梗等并發(fā)癥嚴重而多發(fā)腎功能惡化進展加速 生存期縮短 血清白蛋白每降低1g死亡相對危險性增加0 4伴隨營養(yǎng)不良的患者進入透析后 死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高 營養(yǎng)治療的必要性 改善營養(yǎng)狀況延緩腎臟病進展減輕尿毒癥癥狀提高生存率 營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療的目的 延緩腎衰進展 推遲開始透析的時間減少體內(nèi)毒素 減輕病人癥狀 改善生活質(zhì)量糾正各種代謝紊亂 減少并發(fā)癥改善營養(yǎng)狀況 提高透析后生存率 透析病人的飲食治療 能量 能量主要由碳水化合物和脂肪提供 熱能供給要充足 可按照30 35千卡 公斤體重攝入 視病情和個人需要增減 透析病人的飲食治療 蛋白質(zhì) 供能比為15 20 或按 1 2g kg d計算 蛋白質(zhì)應(yīng)隨透析的次數(shù)增多 時間延長而逐步增加優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占60 左右 透析病人的飲食治療 碳水化合物 血透供能比為55 60 腹透供能比為35 左右 不包括腹透液中的葡萄糖 透析病人的飲食治療 脂肪供能比為35 左右 飽和脂肪酸應(yīng) 10 膽固醇每日攝入量 300mg 透析病人的營養(yǎng)治療 礦物質(zhì)和維生素鈉血液透析 1g 2g 尿 L d腹膜透析 每日食鹽攝入量3g左右 透析病人的營養(yǎng)治療 鉀監(jiān)測血鉀 鈉的值 隨時調(diào)整食物中鉀鈉的含量 當每日尿量大于1000毫升時 可不限鉀 血液透析 2g 1g 尿 L d腹膜透析者不必嚴格限制鉀攝入量