兒科疾病350例誤診分析.doc

兒科疾病350例誤診分析劉志剛臨床醫(yī)療工作是在認(rèn)識與再認(rèn)識這樣一個過程中完成的，即使是十分負(fù)責(zé)的醫(yī)師也難免不發(fā)生誤診，由于小兒疾病特殊的病理特點(diǎn)，導(dǎo)致兒科誤診比例較成人為高。本文結(jié)合長期的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，參考雜志報道的誤診病例，對350例兒科誤診病例進(jìn)行分類整理分析，希望能夠引起警戒，減少兒科誤診的發(fā)生。一.兒科疾病誤診的主客觀原因：（一）客觀原因1.兒童處于不斷生長發(fā)育過程之中，器官功能不成熟、容易受到傷害。2.疾病起病急、變化快，發(fā)癥較多，個體差異很大，臨床表現(xiàn)不典型。3.病史往往不清，檢查時往往又不合作，不容易搜集到完整的病史資料。4.地區(qū)、季節(jié)、接觸史及遺傳等因素與發(fā)病的關(guān)系密切。5.門診工作環(huán)境差，病人多，心情急，提問多，醫(yī)師容易疲憊，思想易分散，稍不留意，偶有忽略，就可能導(dǎo)致診治失誤。6.檢查手段受限，等等。（二）主觀原因1.認(rèn)知能力不足，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，缺乏對疾病的認(rèn)識。2.缺乏嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的作風(fēng)，或邏輯思維不強(qiáng)。有的只注意表面現(xiàn)象，缺乏深入本質(zhì)的探討；憑經(jīng)驗(yàn)辦事，“先入為主”；有的局限于片面思維，缺乏全面考慮，滿足現(xiàn)有診斷，忽視病程中的新情況發(fā)生等。3.沒有詳細(xì)詢問家長和全面進(jìn)行體檢及輔以必要的實(shí)驗(yàn)檢查，等等。二.誤診病例的一般特點(diǎn)（一）按年齡階段分布新生兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期合計27807094793501.新生兒疾病誤診：病名例數(shù)*先天性隔疝3*先天性喉囊腫2腹股溝斜疝嵌頓2有機(jī)磷中毒2*先天性肛門閉鎖1*先天性食道閉鎖1先天性甲狀腺功能低下1鼻咽部畸胎瘤1先天性腸梗阻1早產(chǎn)兒骨折（臀位產(chǎn)、股骨骨折）1氣胸1直腸穿孔1低血糖（生后長時間未開奶）1Rh溶血（母子均為Rh陽性）1新生兒敗血癥1新生兒破傷風(fēng)1新生兒麻疹1維生素k缺乏性顱內(nèi)出血1G-6-PD缺乏癥1新生兒梅毒1異位胰腺組織1合計272.嬰兒常見誤診：病名例數(shù)腸套疊11晚發(fā)維生素K缺乏顱內(nèi)出血9支氣管及喉部異物7川崎病5結(jié)核感染4腹股溝斜疝3亞硝酸鹽中毒3有機(jī)磷中毒2麻疹2甲狀腺功能低下2先天性心臟病2金黃色葡萄球菌感染2嬰兒捂熱綜合癥2闌尾炎2嬰兒腦型腳氣病2肝膿腫2糖尿病酮癥酸中毒1肛門閉鎖1重度腭裂1勒-雪-氏病1氣胸1隱球菌腦炎1病毒性腦炎1流行性腦脊髓膜炎1先天性喘喉鳴1心房撲動1心內(nèi)膜彈力纖維增生癥1肝糖元累積癥1泌尿系感染1低鉀血癥1低鈉血癥1G-6-PD缺乏癥1顱內(nèi)腫瘤1宮內(nèi)感染1慢性腹瀉（母親乳房癤腫）1維生素A中毒1合計803.幼兒期誤診：病名例數(shù)異物8闌尾炎7川崎病6傳染病5腸套疊3神經(jīng)母細(xì)胞纖維瘤3細(xì)胞組織增生癥3腹股溝斜疝嵌頓2特發(fā)性特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥2毒鼠強(qiáng)中毒2有機(jī)磷中毒2病毒性腦炎2急性淋巴型白血病2顱咽管瘤1脊髓腫瘤1腎母細(xì)胞瘤1脂肪肉瘤1膀胱腫瘤1喉乳頭狀瘤1急性喉炎1急性胰腺炎1膿毒敗血癥1肝膿腫1急性腎炎并高血壓腦病1糖尿病酮癥酸中毒1低鉀性麻痹1ADEM1左側(cè)大腦頂葉出血1格林巴利綜合癥1進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良1直腸陰道漏1橈骨小頭半脫位1卵巢嵌頓壞死1馬凡氏綜合癥1家族性尿崩癥1肝糖原累積病1合計704.學(xué)齡前兒童誤診：病名例數(shù)過敏性紫癜7結(jié)核感染7糖尿病酮癥酸中毒3急性白血病3闌尾炎3傳染性單核細(xì)胞增多癥3咳嗽變異性哮喘3中毒性菌痢2川崎病2暴發(fā)性病毒性心肌炎2急性腎小球腎炎并發(fā)高血壓腦病2芬氟拉明中毒（減肥藥）2乙肝相關(guān)性腎炎2流行性腦脊髓膜炎2狂犬病2AIDS2惡性淋巴瘤1鼻咽癌1卵巢部位畸胎瘤1嗜鉻細(xì)胞瘤1神經(jīng)母細(xì)胞瘤1脊髓占位1顱內(nèi)的星形細(xì)胞瘤1小腦腫瘤1大面積毛細(xì)血管瘤誘發(fā)慢性DIC1朗格罕組織細(xì)胞增生癥1麻疹1腮腺炎1瘧疾1弓形蟲病1肺吸蟲感染1腦性肺吸蟲病1有機(jī)磷中毒1毒鼠強(qiáng)中毒1顱內(nèi)出血1左側(cè)大面積腦梗塞1高血壓致頸髓內(nèi)出血1雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴腎盂積水1腸套疊1腹股溝斜疝1美克爾憩室穿孔腹膜炎1腸梗阻并脫水1粘連性腸梗阻伴小腸壞死1闌尾粘液癌1肥胖兒陰莖顯露異常1肌營養(yǎng)不良1低鉀血癥1ADEM1化腦（骶尾部脊椎旁有一包裹性膿性病灶）1甲狀腺炎并甲狀腺功能低下1肝豆?fàn)詈俗冃?膽囊扭轉(zhuǎn)壞死1肝臟巨大血管瘤破裂出血1返流性食管炎1胃竇部糜爛1膽汁返流性胃炎1急性腸系膜淋巴結(jié)炎1多巴反應(yīng)性肌張力不全1顳下頜關(guān)節(jié)脫位1咽結(jié)膜熱1負(fù)壓性紫癜（瓶蓋）1鼻腔異物（棉球）1氣管異物（塑料）1合計945.學(xué)齡兒童誤診：病名例數(shù)過敏性紫癜5肝豆?fàn)詈俗冃?顱內(nèi)腫瘤4顱內(nèi)出血（血管畸形）4闌尾炎4有機(jī)磷中毒4糖尿病酮癥酸中毒3先天性處女膜閉鎖2隱球菌性腦炎2先天性生殖系統(tǒng)畸形伴腹腔膿腫2暴發(fā)性心肌炎2縮窄性心包炎2傳染性單核細(xì)胞增多癥1麻疹1狂犬病1傷寒并腸道大出血1鉤端螺旋體病1恙蟲病1傷寒并發(fā)膽囊炎1瘧疾1肺吸蟲病1散發(fā)性腦炎1發(fā)笑型癲癇1多發(fā)性抽動癥1學(xué)校恐怖癥1詐病1低血糖1垂體瘤1甲狀腺功能亢進(jìn)1腸套疊1中腸旋轉(zhuǎn)不良1睪丸炎1髖關(guān)節(jié)滑膜炎1卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)1主動脈竇瘤破入右心室1多發(fā)性大動脈炎1胃復(fù)安中毒1左腎靜脈受壓綜合征1腎病綜合征低鈉血癥1尿潴留1蛋白尿（白帶混進(jìn)尿液）1狼瘡性腎病1直立型蛋白尿1慢性腎功能衰竭1溶血尿毒癥1肺結(jié)核1會厭囊腫1支氣管異物（扣子）1雙心房內(nèi)異物（竹簽）1低鉀麻痹1惡性淋巴瘤并腸梗阻1白血病1表皮壞死松懈型藥疹1合計79（二）按照不同系統(tǒng)分布分析：1.各系統(tǒng)誤診疾病分布：外科神經(jīng)系統(tǒng)傳染病血液腫瘤呼吸系統(tǒng)免疫系統(tǒng)中毒泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)遺傳代謝其他705249313026191815111017疾病之間有交叉：比如惡性腫瘤合并腸梗阻2.外科疾病誤診病種：闌尾炎16腸套疊（嬰兒11例，幼兒3例）16腹股溝疝9其他原因腸梗阻8肛門閉鎖、直腸陰道漏3骨科3先天隔疝2處女膜閉鎖（學(xué)齡期）2卵巢嵌頓壞死2橈骨小頭脫位1肝臟巨大腫瘤破裂出血1異位胰腺組織1睪丸炎1肝膿腫1食道閉鎖食管氣管瘺1美克爾憩室穿孔腹膜炎1膀胱腫瘤1膽囊扭轉(zhuǎn)壞死13. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病誤診病種：顱內(nèi)出血17中樞感染13顱內(nèi)腫瘤10急性播散性腦脊髓炎2進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良2癲癇1格林巴利綜合征1左側(cè)大面積腦梗塞1多發(fā)性抽動癥1學(xué)校恐怖癥1梗阻性腦積水1顱內(nèi)異物（竹筷插入）1多巴反應(yīng)性肌張力不全1合計524. 傳染性疾病誤診病種結(jié)核11麻疹9傳染性單核細(xì)胞增多癥5中毒性菌痢5性病4狂犬病4肺吸蟲感染3流行性腦脊髓膜炎2傷寒2瘧疾2黑熱病1腮腺炎1恙蟲病1鉤端螺旋體病1弓形蟲病1合計525.血液腫瘤系統(tǒng)誤診病種神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤9白血病7神經(jīng)母細(xì)胞瘤4組織細(xì)胞增生4淋巴瘤1腎母細(xì)胞瘤1鼻咽癌1脂肪肉瘤1血管瘤1顱咽管瘤1鼻咽部畸胎瘤1合計316.呼吸系統(tǒng)疾病誤診病種異物14咳嗽變異性哮喘3特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥2先天性膈疝2氣胸2金黃色葡萄球菌肺炎2急性喉炎1先天性喉鳴1喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)1先天性喉囊腫1合計297. 免疫系統(tǒng)誤診病種川崎病13過敏性紫癜12溶血尿毒綜合征1合計268中毒誤診病種有機(jī)磷中毒11亞硝酸鹽中毒3毒鼠強(qiáng)中毒2胃復(fù)安中毒1芬氟拉明中毒1VitA中毒1合計199泌尿系統(tǒng)誤診病種腎炎5泌尿系畸形2腎病綜合征2慢性腎功能衰竭2泌尿系感染1家族性尿崩癥1尿蛋白是白帶混進(jìn)尿液1直立型蛋白尿1尿道口異物（大米粒）1溶血尿毒綜合癥1合計1710.內(nèi)分泌系統(tǒng)誤診病種糖尿病酮癥酸中毒9甲狀腺功能低下4甲狀腺功能亢進(jìn)1低血糖1合計1511.循環(huán)系統(tǒng)誤診病種暴發(fā)性心肌炎4縮窄性心包炎1多發(fā)性大動脈炎1先天性心臟病法洛氏四聯(lián)癥1主動脈竇瘤破入右心室1嗜鉻細(xì)胞瘤1心房異物（竹簽）1心內(nèi)膜彈力纖維增生癥1合計1112.遺傳代謝誤診病種肝豆?fàn)詈俗冃?肝糖原累積2甲基丙二酸尿癥1G-6-PD酶缺陷綜合征1合計1013.其他維生素B1缺乏癥2低鉀血癥（腹瀉引起）2捂熱綜合征2吃紅棗誤診為上消化道出血1瑞氏綜合癥1慢性腹瀉（母親乳房癤腫）1低鉀麻痹1腸病性肢端皮炎1負(fù)壓性紫癜（瓶蓋）1慢性宮內(nèi)感染1低鈉血癥1重度顎裂1馬凡氏綜合癥1先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥117（三）按常見的容易誤診疾病分析1.常見誤診疾病依次為：病種合計1異物（其中支氣管異物14）192闌尾炎163腸套疊164川崎病135結(jié)核感染136過敏性紫癜127有機(jī)磷中毒118維生素K缺乏顱內(nèi)出血109顱內(nèi)腫瘤910糖尿病酮癥酸中毒811腹股溝斜疝812麻疹613白血病614肝豆?fàn)詈俗冃?15爆發(fā)性心肌炎416流行性腦脊髓膜炎32.常見誤診疾病的不同好發(fā)年齡分布新生兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期異物07822闌尾炎02734腸套疊011311川崎病05620結(jié)核感染04171過敏性紫癜00075有機(jī)磷中毒22214維生素K缺乏顱內(nèi)出血19000腹股溝斜疝03210白血病00231糖尿病酮癥酸中毒01103麻疹12111爆發(fā)性心肌炎00022流行性腦脊髓膜炎01020（四）按誤診死亡疾病來分析病名死亡例數(shù)狂犬病4結(jié)核感染3爆發(fā)性心肌炎2維生素K缺乏顱內(nèi)出血2新生兒敗血癥2流行性腦脊髓膜炎1毒鼠強(qiáng)中毒1有機(jī)磷中毒后中間綜合征1大面積毛細(xì)血管瘤誘發(fā)慢性DIC1喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)窒息1支氣管異物1腸套疊1急性播散性腦脊髓炎1表皮壞死松懈型藥疹1白血病1合計23狂犬病4例、結(jié)核感染3（全身播撒1例、結(jié)腦2例）、晚發(fā)維生素缺乏K顱內(nèi)出血2例、爆發(fā)性心肌炎2例、新生兒敗血癥2例、流行性腦脊髓膜炎、毒鼠強(qiáng)中毒、有機(jī)磷中毒后中間綜合征、大面積毛細(xì)血管瘤誘發(fā)慢性DIC、喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)窒息、支氣管異物（蘋果）窒息、腸套疊、ADEM(急性播散性腦脊髓炎)、 表皮壞死松懈型藥疹、白血病各1例。暴發(fā)性心肌炎死亡年齡分別為12、13歲，狂犬病死亡年齡4-7歲，其余均為嬰幼兒。三防范誤診淺析（一） 外科疾病誤診預(yù)防策略：1.闌尾炎是小兒最常見的誤診疾病之一，主要是表現(xiàn)不典型，可能沒有明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，容易形成膿腫穿孔，闌尾位置特殊，如腹膜后位，查體時體征不典型；而一些其他的疾病如腸系膜淋巴結(jié)炎、過敏性紫癜等又容易被誤診為闌尾炎，在考慮闌尾炎診斷時要多方位考慮，密切觀察病情，查體，血象及腹部B超必不可少，考慮有穿孔時要行腹透檢查。2.腸套疊是嬰幼兒容易誤診的急腹癥之一，而且早期的診斷能夠避免手術(shù)，減少患兒痛苦和家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，小兒腸套疊多發(fā)于嬰幼兒，不一定都有痛、吐、脹、閉的全部表現(xiàn)，可能有排便，可能只是精神萎靡，腹痛可以不很明顯，周期性疼痛有長有短，查體不配合，有時腹部包塊觸診不滿意，而且病情變化快，考慮有腸套疊時及時行腹部B超檢查，或者空氣灌腸透視，當(dāng)有血性大便時，不要只想到是菌痢，菌痢化驗(yàn)時膿細(xì)胞明顯增多。另外，腸套疊可能只是其他疾病的表現(xiàn)，如過敏性紫癜腹型時，也就是說不能僅僅滿足于腸套疊的診斷，對反復(fù)發(fā)作的腸套疊要考慮到消化道畸形的可能。3.常見的誤診還有各種的嵌頓疝，如腹股溝斜疝。這類誤診主要是由于查體不細(xì)致所致，特別在冬季患兒穿著較多，怕麻煩，存在僥幸心理。對男孩，睪丸扭轉(zhuǎn)，睪丸附件扭轉(zhuǎn)容易誤診；而在女孩，卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，容易誤診。另外少見的還有膽囊扭轉(zhuǎn)。4.對于兒內(nèi)科醫(yī)生少見的疾病，或者診斷不清的疾病要多于外科溝通，如腸道不明原因的梗阻，可能有腸道畸形、占位等等，而下肢的疼痛，可能有滑膜炎等內(nèi)科大夫比較陌生的診斷，要排除外科情況?？傊?，要想到有外科疾病的可能，并及時請他們會診。5.常見的非外科疾病誤診為急腹癥的有，糖尿病酮癥酸中毒、爆發(fā)性心肌炎、過敏性紫癜等，這些疾病有自身的特點(diǎn)，鑒別有時比較容易，但在早期可能表現(xiàn)不典型，鑒別相當(dāng)困難，需要靠病情發(fā)展來動態(tài)觀察。（二）神經(jīng)系統(tǒng)誤診預(yù)防策略：1.對神經(jīng)系統(tǒng)查體要細(xì)致，比如常規(guī)的瞳孔檢查、肌力檢查、病理征檢查不能忽略；2.要開闊診斷思路，比如對嘔吐的孩子，首先想到的是胃腸道損害，以至于對于顱內(nèi)壓增高的其他癥狀如頸項(xiàng)強(qiáng)直、心率變慢、前囟飽滿等視而不見；比如一側(cè)肢體的無力，只想到是急性下肢麻痹（AFP），而不會想到占位或者出血和梗塞；3.及時行檢查，但對檢查結(jié)果不要過分依賴，比如對于腰穿等創(chuàng)傷檢查有必要時絕不猶豫、等待；對影像檢查的要有有明確的目的、自己的判斷分析。當(dāng)臨床與檢查出現(xiàn)不一致時積極尋找原因。4.對于母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒出現(xiàn)腹瀉、長期使用抗生素，出現(xiàn)驚厥、前囟飽滿、神智精神變化時，要高度警惕晚發(fā)維生素K缺乏顱內(nèi)出血的可能。5.神經(jīng)系統(tǒng)感染治療效果不理想要反復(fù)進(jìn)行病原體的檢查，要注意排除結(jié)腦、隱球菌感染的可能；對于反復(fù)發(fā)生的顱內(nèi)感染要積極查找引起感染的原因，比如皮膚的竇道，腦脊液漏等；隱球菌腦膜炎發(fā)病率逐年增加，是由新型隱球菌所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，隱球菌在鳥糞，特別是鴿糞中檢出率最高，多以亞急性或慢性起病，常以頑固頭痛為首發(fā)癥狀，有時可自行緩解，采用隱球菌抗原染色、墨汁染色和培養(yǎng)等多種方法檢測，可使患兒盡早確診；對于顱內(nèi)感染要時刻警惕流行性腦脊髓膜炎、乙腦、播散性腦脊髓炎的可能，早期診斷可以直接影響預(yù)后。6.加強(qiáng)對兒童神經(jīng)精神的認(rèn)識，對于兒童多動、抽動癥、情緒障礙等要有一定程度的認(rèn)識，對于發(fā)病的病史要調(diào)查仔細(xì)。（三）防止兒童傳染病誤診注意事項(xiàng)：1.高度重視結(jié)核病的死灰復(fù)燃，對不同系統(tǒng)的長期感染，要積極查找接觸史，對不典型的感染要反復(fù)多次進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如結(jié)核抗體、PCR、PPD、胸片等，更重要的是病原菌的培養(yǎng)，對于反復(fù)檢查陰性，但是高度懷疑結(jié)核的患兒可以行診斷性治療。肺部粟粒性結(jié)核可以合并淋巴回流障礙，肺門和縱隔淋巴結(jié)明顯增大，加上長期發(fā)熱等癥狀，需要與淋巴瘤等鑒別，強(qiáng)化CT掃描無環(huán)形強(qiáng)化，必要時行肺活檢來確診。結(jié)核性腦膜炎是重癥結(jié)核病，因?yàn)榻?jīng)過不規(guī)則治療，極易誤診為化膿性腦膜炎和真菌性腦膜炎，造成慢性的原因在于病程早期診斷為結(jié)腦，但不了解其治療的漫長性，患兒體溫不降或未降至正常，腦脊液無好轉(zhuǎn)，遂更改診斷與治療，正規(guī)治療往往12個月才能控制癥狀和腦脊液。對于出現(xiàn)梗阻性腎功能衰竭、尿頻、夜尿增多，泌尿系結(jié)核應(yīng)當(dāng)作為一項(xiàng)常規(guī)的鑒別診斷加以注意。2.麻疹病例時有發(fā)生，最早發(fā)生在新生兒，多在嬰幼兒時期發(fā)生，不典型病例增多，注意流行病史，對發(fā)熱嬰幼兒，注意早期口腔查體、查找麻疹粘膜斑，眼瞼結(jié)膜、皮疹等的特點(diǎn)，如有懷疑時及時行相關(guān)抗體的檢測，并注意同其他兒童的隔離。3.流行性腦脊髓膜炎無疑是非常兇險的兒童傳染病，如有誤診直接危及患兒生命，最常見的誤診為血小板減少性紫癜，對于出血性皮疹要高度警惕流行性腦脊髓膜炎的發(fā)生，檢測患兒的生命體征，如有懷疑，同樣要注意隔離。4.近幾年，狂犬病的發(fā)生呈上升趨勢，而且其死亡率為100%，有些發(fā)病兒童并沒有被咬傷病史，而是有密切接觸史，對于有精神癥狀驚恐，怕水、怕聲等的患兒要想到此病的可能。5.中毒性菌痢是最常見誤診的病例之一，在夏季，如有不明原因的抽搐、高熱患兒，要注意詢問其大便情況，必要時可以行肛拭子取樣，化驗(yàn)。6.對高熱、皮疹、扁桃腺發(fā)炎，淋巴結(jié)發(fā)炎等的患兒，化驗(yàn)血象如果淋巴細(xì)胞異常增高，要注意排除傳染性單核細(xì)胞增多癥的可能。此病為EB病毒感染，可有多系統(tǒng)表現(xiàn)，臨床多有誤診。慢性活動性EB病毒感染可以引起造血、免疫系統(tǒng)的改變，如血小板減少、溶血性貧血、再生障礙性貧血、病毒相關(guān)性嗜血細(xì)胞綜合征、并有報道本病與淋巴瘤發(fā)病高度相關(guān)，對病人要觀察隨訪。7.兒童性病是有發(fā)生，如梅毒，多見于新生兒，母嬰垂直傳播。另外AIDS也并非少見，而且呈上升趨勢，可由宮內(nèi)感染、分娩時經(jīng)產(chǎn)道感染、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)感染引起，機(jī)體從感染HIV到發(fā)展為AIDS通常經(jīng)歷急性感染期、無癥狀潛伏期和嚴(yán)重的免疫缺陷綜合征三個時期，與成人相比，生長停滯是小兒HIV感染的一種特殊表現(xiàn)，易發(fā)生反復(fù)的細(xì)菌感染，慢性腮腺炎腫大和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎常見，血漿中HIV-RNA(+),外周血CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)減少。有些患兒家長故意隱瞞病史，臨床醫(yī)護(hù)人員要高度警惕，尋找可能幫助診斷的線索，如患兒父母的職業(yè)，必要時行血清抗體檢測。（四）對異物要注意以下幾個方面：1.病史的詢問要全面、認(rèn)真、仔細(xì)，特別是發(fā)作突然的嗆咳，喘憋要反復(fù)詢問病史；對于體位相關(guān)的癥狀發(fā)作與緩解更要引起重視；吸氣相局限干羅音；這種病人的哮鳴音的音調(diào)偏低，與真正哮喘有別；對于長期反復(fù)肺部感染，“正規(guī)“治療無效要排除異物的可能；可疑時及時拍片，以免誤診。2.小的嬰幼兒反復(fù)的鼻腔感染，鼻炎、鼻竇炎要排除鼻腔異物；尿路感染要注意排除尿道口異物。3.對于有外傷史的兒童，如果同時有其他部位的感染等，也要注意排除異物，比如病例中有一位兒童有胸部外傷史后又在心臟發(fā)現(xiàn)貫穿于兩個心房的竹簽，導(dǎo)致患兒長期發(fā)熱；而一位兒童在竹筷斷裂后插到腦部導(dǎo)致長期顱內(nèi)感染，而在早期并沒有特殊表現(xiàn)。4.異物的診斷更要心細(xì)，積極進(jìn)行胸透，胸片、以及支氣管鏡的檢查，關(guān)鍵是要想到異物的診斷。（五）內(nèi)分泌疾病誤診對策：1.兒童糖尿病的發(fā)生呈上升趨勢，多見于學(xué)齡前或者學(xué)齡期兒童，其第一次發(fā)作往往以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，很多患兒沒有明顯三多一少表現(xiàn)，容易誤診，在感染后、腹瀉后，出現(xiàn)昏迷意識障礙時往往會診斷為神經(jīng)系統(tǒng)感染，而在出現(xiàn)劇烈腹痛時又往往診斷為急腹癥，甚至行急癥手術(shù)，糖尿病處理不當(dāng)會加重病情，危及生命，因此常規(guī)的尿檢，生化檢測必須要做。2.甲狀腺功能低下是常規(guī)篩查疾病之一，臨床還是能見到漏篩的病例，此疾病患兒表現(xiàn)比較典型，主要是查體，問診要仔細(xì)，腦子里要想到此病，一個新生兒出現(xiàn)黃疸消退延遲、反應(yīng)差、腹脹、臍疝、先天性心臟病等癥狀時時，及時做一個甲狀腺功能檢查，排除甲狀腺功能低下的診斷，而不是滿足于肺炎、臍疝、先天性心臟病等診斷。診斷越早對患兒的智力發(fā)育越好。3.對于其他的內(nèi)分泌疾病，臨床少見，對于身材矮小、肥胖、性發(fā)育落后或者提前的患兒，要行相關(guān)的激素以及頭顱影像檢查。（六）循環(huán)系統(tǒng)誤診分析：1.爆發(fā)性心肌炎：多見于學(xué)齡期兒童，癥狀可以輕重不一，不一定以心臟癥狀首發(fā)，可能只有腹痛，惡心，嘔吐，被誤診為胃腸炎最多，查體對于防止誤診尤為重要，如心音的低鈍，心律不齊，早搏的出現(xiàn)，過快或者過慢，對心電圖的判斷要有一定經(jīng)驗(yàn)。另外，面色蒼白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎時交感神經(jīng)興奮的癥狀，對于精神不振，出現(xiàn)血壓下降等表現(xiàn)時要十分小心，仔細(xì)詢問病史，發(fā)病前有上感史，這是病毒性心肌炎病史方面的重要線索，當(dāng)然你要想到才問得到。此病死亡率高，及時搶救尤為關(guān)鍵。一旦大意，放走患兒，后果是致命性的。2.隨著B 超技術(shù)的進(jìn)步，先天性心臟病的誤診逐年減少，但是對于聽診沒有雜音的先天性心臟病病患兒，要對患兒的身體發(fā)育營養(yǎng)狀況，口唇及皮膚粘膜要十分留意，及時B超檢查。3.兒童血壓要常規(guī)檢查，特別是3歲以上兒童，對于高血壓者重點(diǎn)排除嗜鉻細(xì)胞瘤、多發(fā)性大動脈炎等。（七）防止腫瘤、血液系統(tǒng)誤診注意事項(xiàng)：長期發(fā)熱、消瘦、貧血、出血、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、皮疹、骨骼疼痛等，除考慮相應(yīng)疾病外，要排除血液，腫瘤等疾病可能，可以行血常規(guī)加細(xì)胞形態(tài)檢查，血沉及相應(yīng)的影像學(xué)檢查，必要時積極行骨髓檢查。（八）兒童中毒誤診分析：兒童藥物中毒主要見于有機(jī)磷中毒、毒鼠強(qiáng)中毒、亞硝酸鹽中毒，其他藥物如胃復(fù)安、減肥藥或皮膚接觸中毒。有機(jī)磷中毒、毒鼠強(qiáng)中毒多見于農(nóng)村，誤診主要原因是病史不清，特別是一些嬰幼兒中毒，中毒的原因有時非常蹊蹺，如新生兒的尿布接觸，等患兒以抽搐等癥狀發(fā)病后又多考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病。查體不細(xì)致，對于瞳孔的檢查可以對有機(jī)磷中毒有重要提示作用，在臨床往往忽略。對于毒物的檢測受到限制，如毒鼠強(qiáng)這一嚴(yán)重影響兒童生命安全的毒物，一般地市不能檢測。在城市中毒的主要原因是藥物的保管不利，兒童誤食，如減肥藥中毒，長期接觸母親乳房后的外用豐乳霜中毒，少見的有維生素A中毒，胃復(fù)安中毒等。兒童的意外傷害是兒童死亡的首要原因，從防止誤診的角度來講，一定反復(fù)詢問兒童可能的藥物接觸史。（九）泌尿系統(tǒng)誤診對策：1.泌尿系統(tǒng)最常見的疾病為急性腎小球腎炎，腎病綜合癥，誤診的常見疾病主要集中在其并發(fā)癥，有三例急性腎小球腎炎并發(fā)高血壓腦病為首發(fā)癥狀，往往診斷為病毒性腦炎，而腎病綜合癥合并低鈉血癥時，出現(xiàn)精神癥狀時，診斷為神經(jīng)官能癥。2.慢性兒童腎臟功能衰竭，往往有先天的發(fā)育異常因素，加上后天的藥物或感染等損害，貧血經(jīng)常是首要表現(xiàn)。而急性腎功能不全，往往是有梗阻因素，梗阻解除后腎功能可以恢復(fù)。3.溶血尿毒綜合征發(fā)病兇險，同時出現(xiàn)出血、溶血、尿血、黃疸、腎衰等癥狀時，同時化驗(yàn)有高鉀、低鈉、肌酐、尿素氮升高，等要想到此病可能，而且有時此病的發(fā)生并不典型，不一定初選所有的癥狀。4.對疑難腎臟疾病的確診需要腎臟穿刺活檢；對腎盂，輸尿管能病變可以行腎盂造影及其他影像學(xué)檢查。（十）先天代謝病的誤診對策：1.收集的資料里面只有肝豆?fàn)詈俗冃?、甲基丙二酸尿癥、肝糖元累積癥和G-6PD酶缺陷綜合征四種疾病，實(shí)際工作當(dāng)中這類疾病的誤診可能是最多的，不過只是由于我們的認(rèn)識的局限性和檢查手段的落后導(dǎo)致很多此類疾病診斷不明，此類疾病包括糖類、氨基酸、脂類代謝異常等。比如嚴(yán)重遺傳代謝病，往往在嬰幼兒早期夭折，多次發(fā)生后我們才想到遺傳代謝病的診斷。有此類疾病的家族式，有不易糾正的代謝性酸中毒，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后的兒童，要及早進(jìn)行篩查，有意思的是有機(jī)酸尿癥的兒童往往有特殊的飲食偏好，如甲基丙二酸尿癥的患兒平時即不喜食奶制品。2. 甲基丙二酸尿癥是先天性有機(jī)酸代謝異常中最常見的疾患，為常染色體隱性遺傳，由于甲基丙二酸、丙酸等蓄積，造成機(jī)體多系統(tǒng)受損，尤以神經(jīng)系統(tǒng)損害最為突出，對臨床以嗜睡、發(fā)作性嘔吐、脫水、代謝性酸中毒、肌張力低下為主要表現(xiàn)的患兒在排除常見病后，盡快做尿有機(jī)酸分析。營養(yǎng)性巨幼貧血（VitB12攝入不足）、內(nèi)因子分泌障礙及小腸吸收不良（VitB12吸收不良）可引起繼發(fā)性甲基丙二酸尿癥，常染色體隱形遺傳的甲基丙二酸尿癥的VitB12是正常的。3.肝豆?fàn)詈俗冃蔚恼`診最多，和人們對此病的認(rèn)識程度有關(guān)，在誤診的病例中最多見的診斷是溶血性貧血，其次是肝炎，在中小醫(yī)院由于很少見到此類病人，很容易誤診，在大醫(yī)院相對見到較多病例，檢查手段更多，一般比較容易明確診斷，總之，對于不明原因的肝脾腫大或伴有急性溶血性貧血或精神癥狀的患者，要考慮肝豆?fàn)詈俗冃缘目赡?，同時行親屬檢查，早期發(fā)現(xiàn)病例，及時治療，預(yù)后還是不錯的。（十一）免疫性疾病誤診分析：1.過敏性紫癜是小兒常見病，發(fā)病年齡多在3歲以上，學(xué)齡兒童較為常見。過敏性紫癜小兒可在臀部及四肢（尤其是雙下肢）出現(xiàn)對稱的紅色皮疹，初期可以是斑丘疹，有時有癢感，以后顏色加深成為各種形態(tài)的紅斑，可融合成片，有的可有水皰產(chǎn)生。患兒還可兼有不同程度的消化道癥狀，如反復(fù)發(fā)作的腹絞痛、嘔吐、大便帶血，甚至出現(xiàn)腸套疊而須行氣灌腸或手術(shù)治療。此外，部分小兒可見到關(guān)節(jié)疼痛不能活動，甚則關(guān)節(jié)腔積液。腎臟損害是本病的主要并發(fā)癥，可見到血尿、蛋白尿，重癥病例可有腎功能減退。很多小兒腹痛出現(xiàn)在皮疹之前，易被認(rèn)為是外科急腹癥而作了開腹手術(shù)。以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的主要誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；以腎臟癥狀為主要表現(xiàn)的往往診斷為腎炎等。2.川崎病是常見的被誤診疾病之一。主要與對此病的認(rèn)識程度有關(guān)和疾病的不典型有關(guān)，川崎病的皮疹多為一過性，往往被主要的癥狀體征所誘導(dǎo)而診斷為淋巴結(jié)炎、麻疹，藥物過敏、病腦，上感等，往往因?yàn)楦邿衢L期不退才考慮川崎病診斷，影響預(yù)后。對不典型病例要注意觀察手足的硬腫、卡斑的反應(yīng)、及早性冠狀動脈的B超檢查，確診的病例及早進(jìn)行正規(guī)的治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（十二）呼吸系統(tǒng)疾病的誤診分析：1.呼吸系統(tǒng)疾病在兒科占有重要的地位，誤診的主要疾病有咳嗽變異性哮喘、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、氣胸等?？人宰儺愋韵饕\斷為支氣管炎，肺炎等，將咳嗽變異性哮喘誤診為感染性疾病,長期應(yīng)用多種抗生素治療,既增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),貽誤病情,影響預(yù)后，又導(dǎo)致細(xì)菌耐藥,或菌群失調(diào)增加進(jìn)一步感染的機(jī)會?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)為:1咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1個月,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運(yùn)動后加重、痰少,臨床無感染癥狀,或經(jīng)長期抗生素治療無效;2用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）;3有個人過敏史或家庭過敏史,變應(yīng)原試驗(yàn)陽性可作輔助診斷;4氣道呈高反應(yīng)性,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷;5除外其他原因引起的慢性咳嗽。2.喉炎是兒科急癥，耽誤診斷和治療，一旦發(fā)生窒息，會給生命造成威脅，臨床主要誤診對象為哮喘，喉炎呼吸困難是吸氣性的，而哮喘的呼吸困難是呼氣性的。遇到這樣的