護理查房-慢阻肺.doc

護 理 查 房病例：慢性阻塞性肺疾病一、臨床資料患者XX，男，82歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣喘40余年，再發(fā)加重3天”入院?；颊?0余年前，無明顯誘因，開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，多于冬春季及天氣變化時發(fā)作，痰多為白色泡沫樣痰，偶為黃膿痰，間斷伴氣喘。后患者確診為“慢性阻塞性肺疾病”。患者2008年6月因“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并2型呼吸衰竭”行氣管切開術及呼吸機輔助呼吸。本次因天氣變化后，開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，伴氣喘及輕度胸悶，痰為白色泡沫樣痰，量多，以“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”收入科。既往有“乙肝小三陽”病史，對“青霉素”過敏。入院查體：體溫36.3，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/65mmHg。初步診斷：1、慢性阻塞性肺疾病 肺源性心臟病2、2型呼吸衰竭3、呼吸性酸中毒。入院后給予呼吸機輔助呼吸，呼吸模式SIMV，潮氣量360ml，呼吸頻率20次/分。并給予強心、抗凝、擴管、護胃等藥物治療。2、 疾病簡析1、定義：“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床上常見病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等。2、病因： 慢阻肺有多種因素共同致病，其中包括纖毛功能失調(diào)、氣道結構改變、氣道炎癥、系統(tǒng)失調(diào)、氣流受阻等諸多病理生理改變。3、 臨床表現(xiàn)具有氣道阻塞性改變和阻塞性通氣障礙，主要癥狀表現(xiàn)為慢性氣流受阻（不完全可逆）、氣短（或呼吸困難）、咳嗽、喘鳴及粘痰增加。由此引起“咳、痰、喘”三大基本臨床表現(xiàn)。4、治療原則（1） 保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物 緩解支氣管痙攣 輔助通氣（2） 氧療：氧療指征 根據(jù)動脈血氣分析結果進行氧療，血氧分壓小于8kPa (60mmHg)定為氧療指征，小于7.3kPa(55mmHg)為必須 氧療指征。 給氧途徑 鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)配合機械給氧。 氧療方法 型呼吸衰竭，多為急性呼吸衰竭，可給予高濃度（大 于50%）氧療；型呼吸衰竭，應采取低流量（1-2L/ 分）、低濃度（小于30%）持續(xù)吸氧。（3） 增強通氣：給予呼吸興奮劑 機械通氣（4） 糾正酸堿失衡及電解質紊亂（5） 治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染 病因治療三、護理（診斷，措施，評價） 根據(jù)患者病情及治療方案，現(xiàn)提出以下護理問題及措施：1、 P：氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關 I：保持病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，溫度2022， 濕度5060%。臥床休 息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。搖高床頭30度，協(xié)助身體前傾位， 使輔助呼吸肌參與呼吸。 監(jiān)測病人的血壓、呼吸、脈搏、意識狀態(tài)、血氧飽和度，觀察病人咳嗽、 咳痰情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無進行性加重等。 在病情允許的情況下指導病人進行呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸 等，以加強胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每 次510分鐘。 按醫(yī)囑給予支氣管舒張氣霧劑、抗生素等藥物，并注意用藥后的反應。 應用氨茶堿后，患者在21日出現(xiàn)心率增快的癥狀，停用氨茶堿加用倍 他樂克減慢心率治療后好轉。 健康教育：告知患者及家屬呼吸功能鍛煉的知識、常用藥物作用原理及 吸入藥物的使用，清潔知識等。 O：患者能夠積極配合治療。2、 P：呼吸模式改變 I：使用呼吸機輔助呼吸。24h心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度， 定期復查血氣、血象及肝功能； 進行氣管切開護理，嚴格無菌操作，預防感染； 健康教育：告知患者及家屬進行氣管切開的原因，取得患者及家屬對目 前治療方案的理解和配合。 O：患者病情穩(wěn)定，呼吸困難癥狀較前緩解,血氧飽和度維持在90%以上，治 療方案得到患者及家屬的理解和配合。3、 P：清理呼吸道無效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多有關 I：減少塵埃與煙霧刺激，避免誘因，注意保暖。 補充水分：飲水、霧化吸入及靜脈輸液； 遵醫(yī)囑用藥，口服及靜滴沐舒坦祛痰，靜滴氨茶堿擴張支氣管；注意無 菌操作，加強口腔護理。 定時巡視病房，加強翻身、叩背、吸痰。 O：患者能夠在機器輔助下有效排痰，心慌氣短癥狀有所減輕，生命體征及各 項檢查結果有所改善。4、 P：生活自理能力缺乏 I：多與病人接觸，了解其生活習慣和自理能力，給予幫助。 心理護理：給患者以心理支持，鼓勵家屬多與患者交流，減輕患者心理 負擔。 健康教育：告知并指導患者家屬鼻飼飲食的方法及注意事項，床上擦浴 的方法及注意事項等。 O：患者病情穩(wěn)定，生活護理由護士承擔。5、 P：語言交流障礙 I：多與患者交流，開展心理護理； 指導患者運用非語言交流方式； 鼓勵家屬多與患者交流，給予患者心理支持。 O：患者與護士及家屬的交流基本不存在障礙，生活護理及各項治療護理能夠 正確執(zhí)行。6、 P：有皮膚完整性受損的危險 I：定時翻身，班班交接； 營養(yǎng)支持，鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多種維生素、微 量元素的飲食，必要時給予高營養(yǎng)治療； 運用氣墊床，降低壓瘡發(fā)生率。 O：患者皮膚完好無破潰。7、 P：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 I：靜脈補充營養(yǎng)和電解質，維持正常體液平衡。 留置胃管，進食少量半流質，禁食油膩食物，避免食用產(chǎn)氣（豆類、土 豆、胡蘿卜等）及易引起便秘的食物,鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化 合物及富含多種維生素、微量元素的飲食。 良好的進餐環(huán)境，進食時床頭搖高，取半臥位，進食后切勿馬上平臥。 O：基本糾正水電解質紊亂，營養(yǎng)的攝取基本適應新陳代謝的需要。8、 P：潛在并發(fā)癥有感染的危險I：給予持續(xù)呼吸機輔助呼吸，24h心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征，以便 及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理； 保持氣切切口敷料清潔干燥，注意及時更換； 遵醫(yī)囑給予常規(guī)抗生素治療； 定時翻身，避免肺泡受壓，使各部分肺組織均參與通氣； 稀釋痰液，加強吸痰； 定時用三氧機消毒病室。O：患者目前生命體征穩(wěn)定，感染控制良好。9、 P：潛在并發(fā)癥有窒息的危險I：在翻身前先吸痰； 正確固定內(nèi)套管，若會厭關閉障礙，應暫禁食或進食前先將氣管套管 氣囊充氣，餐后放松氣囊立即吸引。O：未發(fā)生有窒息危險的事件。10、 P：焦慮 與日常活動時供氧不足、疲乏有關I：入院時給予熱情接待，注意保持病室的整潔、安靜，為患者創(chuàng)造一個 舒適的周圍環(huán)境； 鼓勵家屬陪伴，給患者心理上帶來慰藉和親切感，消除患者的焦慮； 隨時了解患者的心理狀況，多與其溝通，講解本病有關知識及預后情 況，使患者對疾病有一定的了解，說明不良情緒對病情的有害無利， 積極配合會取得良好的效果； 加強巡視病房，在患者夜間無法入睡時適當給予鎮(zhèn)靜治療。 O：患者焦慮及緊張情緒減輕，并能積極配合治療。4、 交流問答1、 半臥位的意義？ 由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量擴大，同時腹內(nèi)臟器對心肺的壓力減輕，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困難得到改善。2、 為什么慢阻肺病人要給予氧療？ 慢阻肺病人通常會出現(xiàn)慢性低氧血癥，可引起病人活動受限、體重下降、精神神經(jīng)改變等，長期低流量給氧能改善缺氧，延長病人的生存時間。COPD病人因長期二氧化碳潴留，主要通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量給氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防止缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞。而高流量給氧可加重慢阻肺病人的二氧化碳蓄積，引起肺性腦病。3、 如何觀察氧療的有效結果？ 氧療有效指標為：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。4、 如何協(xié)助患者有效排痰？在臨床中應很好地把握“濕、翻、拍、咳”四字訣