顱骨凹陷性骨折臨床路徑.ppt

廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一 適用對(duì)象 第一診斷為顱骨凹陷性骨折 ICD 10 S02 902 行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板 硅膠板 有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù) ICD 9 CM 3 02 02 02 06 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 二 診斷依據(jù) 根據(jù) 臨床診療指南 神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 人民衛(wèi)生出版社 臨床技術(shù)操作規(guī)范 神經(jīng)外科分冊(cè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 人民軍醫(yī)出版社 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) 王忠誠(chéng)主編 湖北科學(xué)技術(shù)出版社 神經(jīng)外科學(xué) 趙繼宗主編 人民衛(wèi)生出版社 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 二 診斷依據(jù) 1 臨床表現(xiàn) 1 病史 多有頭部外傷病史 2 頭皮血腫 在受力點(diǎn)有頭皮血腫或挫傷 3 局部下陷 急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷 4 局灶性癥狀 當(dāng)骨折片下陷較深時(shí) 可刺破硬腦膜 損傷及壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱 失語(yǔ)和 或局灶性癲癇等相應(yīng)癥狀 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 二 診斷依據(jù) 2 輔助檢查 1 頭顱X線平片 包括正位 側(cè)位和骨折部位切線位平片 后者可顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度 2 頭顱CT掃描 含骨窗像 凹陷骨折征象 平掃可除外有無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)異常 3 血常規(guī) 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 三 選擇治療方案的依據(jù) 根據(jù) 臨床診療指南 神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 人民衛(wèi)生出版社 臨床技術(shù)操作規(guī)范 神經(jīng)外科分冊(cè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 人民軍醫(yī)出版社 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) 王忠誠(chéng)主編 湖北科學(xué)技術(shù)出版社 神經(jīng)外科學(xué) 趙繼宗主編 人民衛(wèi)生出版社 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 三 選擇治療方案的依據(jù) 1 顱骨凹陷性骨折診斷明確 骨折凹陷深度 1cm 臨床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者 需行凹陷骨折整復(fù)術(shù) 較固定的凹陷骨折 采用凹陷四周鉆孔 銑 或鋸 下骨瓣 將其整復(fù)成形再?gòu)?fù)位固定 粉碎性凹陷骨折 手術(shù)摘除游離骨片 保留帶有骨膜的骨片 縮小日后需修補(bǔ)的面積 需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 三 選擇治療方案的依據(jù) 2 大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折 如無(wú)明顯臨床癥狀 即使下陷較深仍可觀察 待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù) 重要功能區(qū)的凹陷骨折 當(dāng)骨折片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙 如偏癱 癲癇等 應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù) 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 三 選擇治療方案的依據(jù) 3 合并腦損傷或凹陷面積大 導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高 CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位 出現(xiàn)腦疝征象者 行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù) 4 開(kāi)放性粉碎性凹陷性骨折者 行手術(shù)清創(chuàng)及骨片清除術(shù) 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 三 選擇治療方案的依據(jù) 5 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者 高齡 妊娠期 合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病 需向患者或家屬交待病情 如不同意手術(shù) 應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn) 履行簽字手續(xù) 并予嚴(yán)密觀察 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 三 選擇治療方案的依據(jù) 6 對(duì)于嚴(yán)密觀察 保守治療的患者 如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)行急診手術(shù) 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 四 標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 五 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1 第一診斷符合ICD 10 S02 902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼 2 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷 但在住院期間不需特殊處理 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí) 可以進(jìn)入路徑 3 當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大 自主呼吸停止1小時(shí)以上 或處于瀕死狀態(tài) 不進(jìn)入此路徑 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 六 術(shù)前準(zhǔn)備 適于急診手術(shù) 1 必需的檢查項(xiàng)目 1 血常規(guī) 尿常規(guī) 血型 2 凝血功能 肝腎功能 血電解質(zhì) 血糖 感染性疾病篩查 乙型肝炎 丙型肝炎 艾滋病 梅毒等 3 心電圖 胸部X線平片 4 頭顱CT掃描 含骨窗像 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 六 術(shù)前準(zhǔn)備 適于急診手術(shù) 2 根據(jù)患者病情 建議選擇的檢查項(xiàng)目 1 頸部CT掃描 X線平片 2 腹部B超 3 年齡 65歲的患者 行心肺功能評(píng)估 超聲心動(dòng)圖 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 七 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī) 按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號(hào) 選擇用藥 根據(jù)傷口有無(wú)污染和感染決定抗菌藥物使用時(shí)間 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 八 手術(shù)日為入院當(dāng)天行急診手術(shù) 1 麻醉方式 全身麻醉 2 手術(shù)方式 顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板 硅膠板 有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù) 3 手術(shù)內(nèi)置物 顱骨 硬腦膜修復(fù)材料 顱骨固定材料等 4 術(shù)中用藥 抗菌藥物 脫水藥 5 輸血 根據(jù)手術(shù)失血情況決定 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 九 術(shù)后住院恢復(fù) 8天 1 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目 術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后第7天復(fù)查頭顱CT 加骨窗像 如患者病情發(fā)生急劇變化 隨時(shí)安排復(fù)查 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝腎功能 血電解質(zhì) 2 根據(jù)患者病情 建議可選擇的檢查項(xiàng)目 頭頸部MRI 胸腹部X線平片 腹部B超 3 術(shù)后用藥 抗菌藥物 脫水藥 有嚴(yán)重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 十 出院標(biāo)準(zhǔn) 1 患者病情穩(wěn)定 體溫正常 手術(shù)切口愈合良好 生命體征平穩(wěn) 2 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 或合并癥 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 十一 變異及原因分析 1 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫 硬腦膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等 嚴(yán)重者需要再次開(kāi)顱手術(shù) 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng) 費(fèi)用增加 2 術(shù)后切口 顱骨或顱內(nèi)感染 內(nèi)置物排異反應(yīng) 出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加 3 伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng) 4 非急診患者不納入本路徑 顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 十一 變異及原因分析 1 術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫 硬腦膜下血腫 腦內(nèi)血腫 腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等 嚴(yán)