雙Endobutton鋼板結(jié)合鎖骨鋼板治療鎖骨中段骨折合并肩.doc

www.CRTER.org陳羽，等. 雙Endobutton鋼板結(jié)合鎖骨鋼板治療鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位雙Endobutton鋼板結(jié)合鎖骨鋼板治療鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位陳 羽，宋 烜，俞思明(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院骨科，上海市 202150)文章亮點(diǎn)：1 文章報(bào)道了一種罕見(jiàn)損傷-鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的3例病例。分別采用鎖骨解剖鎖定鋼板+鋼絲喙突下環(huán)扎、鎖骨解剖鎖定鋼板+鎖骨鉤鋼板、鎖骨解剖鎖定鋼板+雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶的方法行內(nèi)固定治療。3例病例均得到12個(gè)月以上的門診隨訪，骨折全部愈合，未見(jiàn)再脫位發(fā)生。2 創(chuàng)新之處在于首次將雙Endobutton鋼板技術(shù)結(jié)合鎖骨鎖定鋼板應(yīng)用在鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中，與接受其他內(nèi)固定方案的2例病例進(jìn)行回顧性對(duì)比，結(jié)果顯示雙Endobutton鋼板結(jié)合鎖骨鎖定鋼板治療的病例功能恢復(fù)最好，證實(shí)了該內(nèi)固定方案的優(yōu)越性。3 由于鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位較罕見(jiàn)，病例數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié)植入物；骨科植入物；鎖骨中段骨折；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；雙Endobutton鋼板；喙鎖韌帶重建；鎖骨鉤鋼板主題詞：鎖骨；骨折；肩鎖關(guān)節(jié)；內(nèi)固定器基金資助：上海市崇明縣衛(wèi)生局資助項(xiàng)目(cw2011-13)*摘要背景：鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種罕見(jiàn)的損傷，目前對(duì)其內(nèi)固定治療方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。目的：探討鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位這種罕見(jiàn)損傷的治療方案。方法：回顧性分析2005至2011年收治的3例鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，分別采用鎖骨解剖鎖定鋼板+鋼絲喙突下環(huán)扎、鎖骨解剖鎖定鋼板+鎖骨鉤鋼板、鎖骨解剖鎖定鋼板+雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶的方法行內(nèi)固定。比較3種方案的治療效果，包括手術(shù)時(shí)間、出血量及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估等。結(jié)果與結(jié)論：1例病例漏診，僅診斷為鎖骨中段骨折。3例病例均得到12個(gè)月以上的門診隨訪，骨折全部愈合，分別在內(nèi)固定后12，9，11個(gè)月后取出內(nèi)固定，病例3的Endobutton鋼板未取，取出內(nèi)固定后無(wú)再脫位發(fā)生。在患者取出內(nèi)固定前及取出內(nèi)固定后對(duì)疼痛、日常功能、活動(dòng)度及肌力進(jìn)行綜合評(píng)估，3例患者取出內(nèi)固定前評(píng)分分別為64，71和92，取出內(nèi)固定后評(píng)分分別為68，79和95。使用雙Endobutton鋼板結(jié)合鎖骨鎖定鋼板治療的病例功能恢復(fù)最好。提示雙Endobutton鋼板結(jié)合鎖骨鋼板是治療鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想內(nèi)固定選擇。Mid-third clavicle fracture combined with acromioclavicular joint dislocation treated with double Endobutton plate plus clavicle plate Chen Yu, Song Xuan, Yu Si-ming (Department of Orthopedics, Chongming Branch, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 202150, China)陳羽，男，1981年生，上海市人，2007年復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，碩士，主治醫(yī)師，從事創(chuàng)傷骨科及計(jì)算機(jī)輔助骨科方面研究。13916988730163.com 中圖分類號(hào):R318文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:文章編號(hào):2095-4344(2013)52-09005-06修回日期：2013-09-30(201305214/GC)Chen Yu, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, Chongming Branch, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 202150, CAccepted: 2013-09-30 AbstractBACKGROUND: Combination of mid-third clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation is a rare injury. The internal fixation treatment of this injury remains controversial.OBJECTIVE: To investigate the treatment of a rare injury of mid-third clavicle fracture combined with acromioclavicular joint dislocation. METHODS: Three patients with mid-third clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation from 2005 to 2011 were analyzed retrospectively. The three patients were treated with clavicle anatomic locking plate+wire subcoracoid cerclage, clavicle anatomic locking plate+clavicular hook plate and clavicle anatomic locking plate+dual Endobutton plate coracoclavicular ligament reconstruction, respectively. The treatment effects of these three methods were compared, including the operation time, blood loss, and the shoulder function evaluation. RESULTS AND CONCLUSION: One case was misdiagnosed as simple mid-third clavicle fracture. All the three patients were followed-up for more than 12 months, and the clavicle fracture healed in all three cases. The internal fixators were moved out at 12, 9 and 11 months, the Endobutton plate was still in the body, and no redislocation happened in all cases. The pain, daily function, activity and muscle strength were compressively assessed before and after internal fixator removal. The scores of the three patients were 64, 71 and 92 before 3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 surgery, and 68, 79 and 95 after surgery. Patient treated with double Endobutton and locking plate had the best recovery. Double Endobutton plus clavicle plate are good choice as internal fixation in the treatment of mid-third clavicle fracture combined with acromioclavicular joint dislocation.Subject headings: clavicle; fractures, bone; acromioclavicular joint; internal fixators Funding: Project of Shanghai Chongming County Health Department, No. cw2011-13*Chen Y, Song X, Yu SM. Mid-third clavicle fracture combined with acromioclavicular joint dislocation treated with double Endobutton plate plus clavicle plate. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(52):9005-9010.9009ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction鎖骨骨折是常見(jiàn)的骨折之一，占全身骨折的6%左右1，肩鎖關(guān)節(jié)脫位也是一種常見(jiàn)的肩部損傷，約占全身關(guān)節(jié)脫位的3.2%2。然而這兩種損傷發(fā)生在同側(cè)肢體的病例很罕見(jiàn)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)外有6篇文章報(bào)道了9例這種類型損傷3-8，國(guó)內(nèi)有7篇文章共16例病例的報(bào)道9-16。這種罕見(jiàn)的復(fù)合損傷屬于高能量損傷，常見(jiàn)于在車禍或者高速運(yùn)動(dòng)中跌落的患者，其肩鎖關(guān)節(jié)脫位大部分為全脫位(Rockwood 、型)，半脫位(Rockwood 、型)一般很難被臨床發(fā)現(xiàn)。這種復(fù)合損傷同時(shí)存在鎖骨中段骨折、喙鎖韌帶斷裂及肩鎖關(guān)節(jié)的損傷。對(duì)這種少見(jiàn)的損傷，大部分學(xué)者建議手術(shù)治療。早在1990年，Lancourt等4報(bào)道了手術(shù)治療這種損傷取得了良好效果。但到目前為止國(guó)內(nèi)外對(duì)手術(shù)內(nèi)固定方案沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。2005至2011年上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院收治了3例鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例，采用了3種不同內(nèi)固定方法，并進(jìn)行了長(zhǎng)期的隨訪。1 對(duì)象和方法 Subjects and methods設(shè)計(jì)：回顧性病例分析。時(shí)間及地點(diǎn)：于2005年3月至2011年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院完成。對(duì)象：3例患者均為青壯年，年齡23-41歲；2例為女性，1例為男性；受傷原因2例為車禍，1例為高處墜落傷；2例患者伴有并發(fā)傷，1例為同側(cè)的多發(fā)肋骨骨折，而另外1例是同側(cè)脛腓骨骨折，見(jiàn)表1。按肩鎖關(guān)節(jié)脫位的Rockwood分型17，1例為型，1例為型，1例為型，其中病例3為肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴鎖骨遠(yuǎn)端撕脫骨折，見(jiàn)表2。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合鎖骨中段骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。對(duì)治療及試驗(yàn)方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。材料：鎖骨解剖鎖定鋼板(國(guó)產(chǎn)，浦衛(wèi)公司)、鎖骨鉤鋼板(國(guó)產(chǎn)，浦衛(wèi)公司，鉤深度15 mm)、Endobutton鋼板(進(jìn)口，Smithnephew公司)均具有良好的生物相容性。表1 鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位3例患者的基本資料Table 1 General information of the three patients with mid-third clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation項(xiàng)目病例1病例2病例3性別男女女年齡(歲)352341損傷原因車禍高處墜落車禍合并傷無(wú)同側(cè)多發(fā)肋骨骨折同側(cè)脛腓骨骨折肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型(Rockwood)型型型漏診與否是否否治療方案鎖骨解剖鎖定鋼板+鋼絲喙突下環(huán)扎鎖骨解剖鎖定鋼板+ 鎖骨鉤鋼板鎖骨解剖鎖定鋼板+雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶分型主要損傷影像學(xué)表現(xiàn)肩鎖韌帶損傷正常肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊破裂，喙鎖韌帶不完全損傷肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬，鎖骨輕度向上半脫位肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂；三角肌和斜方肌附著點(diǎn)撕裂鎖骨遠(yuǎn)端移位明顯，喙鎖間隙增大25%-100%損傷的結(jié)構(gòu)與型損傷相同，但鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進(jìn)入或穿過(guò)斜方肌肩鎖關(guān)節(jié)間隙在前后位上可能正?；蛘咻p度增寬，腋位片顯示鎖骨遠(yuǎn)端向后方移位肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂；大部分三角肌和斜方肌附著點(diǎn)撕裂喙鎖間隙增大100%-300%肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂；大部分三角肌和斜方肌附著點(diǎn)撕裂；鎖骨遠(yuǎn)端移位到喙突下、肱二頭肌和喙肱肌聯(lián)合腱之后鎖骨遠(yuǎn)端移位到喙突之下表2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的Rockwood分型Table 2 Rockwood classification of acromioclavicular joint dislocation治療方法：病例1：復(fù)位鎖骨中段骨折后，選用9孔鎖骨解剖鎖定鋼板(浦衛(wèi)公司)，近端4枚遠(yuǎn)端4枚鎖定螺釘固定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)鎖骨中外1/3下方血腫，探查血腫見(jiàn)喙鎖韌帶完全斷裂，術(shù)中透視見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)分離，喙鎖距離增寬，診斷為鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位。清理肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤，由于沒(méi)有準(zhǔn)備相關(guān)器械，使用雙道鋼絲穿過(guò)喙突下方，鋼絲分別從鎖骨前后穿過(guò)，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，擰緊鋼絲連同鎖骨和鋼板一起固定。內(nèi)固定過(guò)程中使用不可吸收線縫合喙鎖韌帶使盡量多的斷端接觸，使用不可吸收線修補(bǔ)肩鎖關(guān)節(jié)囊及三角肌及斜方肌附著點(diǎn)。病例2：復(fù)位鎖骨中段骨折后，選用6孔鎖骨解剖鎖定鋼板(浦衛(wèi)公司)，近端3枚遠(yuǎn)端3枚鎖定螺釘固定。清理肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤，術(shù)中探查見(jiàn)喙鎖韌帶完全斷裂，選用6孔鎖骨鉤鋼板(浦衛(wèi)公司，鉤深度15 mm)，沿肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下，5枚螺釘固定。使用不可吸收線修補(bǔ)喙鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊。病例3：復(fù)位鎖骨中段骨折后，選用8孔鎖骨解剖鎖定鋼板(浦衛(wèi)公司)，近端4枚遠(yuǎn)端3枚鎖定螺釘固定。術(shù)中探查見(jiàn)喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端撕脫骨折，清理肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤。在喙突及鎖骨上鉆孔后，選擇35 mm袢的Endobutton鋼板(Smithnephew公司)，1枚置于喙突下方，袢穿過(guò)喙突和鎖骨上鉆好的孔，1枚Endobutton鋼板剪去袢后將穿出鎖骨的袢固定在鎖骨表面重建錐狀韌帶，1根5號(hào)Ethibond線重建斜方韌帶。使用不可吸收線修補(bǔ)喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊及三角肌及斜方肌附著點(diǎn)。主要觀察指標(biāo)：在患者取出內(nèi)固定前及取出內(nèi)固定后對(duì)疼痛、日常功能、活動(dòng)度及肌力進(jìn)行綜合評(píng)估，使用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表進(jìn)行評(píng)分18。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(CMS)：外展：疼痛(最高分15分)0-300分評(píng)分：31-602分無(wú)疼痛15分；61-904分輕度痛10分；91-1206分中度痛5分；121-1508分嚴(yán)重痛0分；151-18010分外旋：(最高分10分)ADL(最高分20分)手放在頭后肘部保持向前2分；日常生活活動(dòng)的水平：手放在頭后肘部保持向后2分；全日工作4分；手放在頭頂肘部保持向前2分；正常的娛樂(lè)和體育活動(dòng)3分；手放在頭頂肘部保持向后2分；不影響睡眠2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分手的位置：內(nèi)旋：(最高分10分)上抬到腰部2分；手背可達(dá)大腿外側(cè)0分；上抬到劍突4分；手背可達(dá)臀部2分；上抬到頸部6分；手背可達(dá)腰骶部4分；上抬到頭頂部8分；手背可達(dá)腰部(L3水平)6分；舉過(guò)頭頂部10分手背可達(dá)T12椎體水平8分；手背可達(dá)肩胛下角水平(T7水平)10分ROM：前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)分別按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(每種活動(dòng)最高分10分，4項(xiàng)最高40分)：肌力：MMT0級(jí)0分；級(jí)5分；前屈：級(jí)10分；0-300分級(jí)15分；31-602分級(jí)20分；61-904分級(jí)25分91-1206分121-1508分151-18010分 2 結(jié)果 Results2.1 參與者數(shù)量分析 按意向性處理分析，納入觀察對(duì)象3例，無(wú)中途退出者，均進(jìn)入結(jié)果分析。2.2 隨訪結(jié)果 見(jiàn)表3。項(xiàng)目病例1病例2病例3隨訪時(shí)間(月)273615受傷到治療時(shí)間(d)2 32手術(shù)時(shí)間(min)1509070出血量(mL)30015050內(nèi)固定取出前CMS評(píng)分647192內(nèi)固定取出后CMS評(píng)分687995表3 鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位3例患者的病例隨訪資料Table 3 Follow-up data of the three patients with mid-third clavicle fracture combined with acromioclavicular joint dislocation3例病例中有1例治療前漏診，僅診斷為鎖骨中段骨折，幸好術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采取治療措施。另外2例均治療前確診。受傷到接受手術(shù)時(shí)間分別為2，3，2 d，手術(shù)時(shí)間分別為150，90，70 min。術(shù)中出血量分別為300，150，50 mL。3例病例均得到12個(gè)月以上的門診隨訪，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間36個(gè)月，最短15個(gè)月。骨折全部愈合，分別在內(nèi)固定后12，9，11個(gè)月后取出內(nèi)固定，病例3的Endobutton鋼板未取，取出內(nèi)固定后無(wú)再脫位發(fā)生。在患者取出內(nèi)固定前及取出內(nèi)固定后對(duì)疼痛、日常功能、活動(dòng)度及肌力進(jìn)行綜合評(píng)估，使用Constant- Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)分18，取出內(nèi)固定前評(píng)分分別為64，71和92，取出內(nèi)固定前后評(píng)分分別為68，79和95。2.3 內(nèi)固定前后X射線 病例1：35歲男性患者，內(nèi)固定前的前后位X射線提示左鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位；內(nèi)固定后的前后位X射線提示肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，鎖骨骨折對(duì)位好，見(jiàn)圖1。病例2：23歲女性患者，內(nèi)固定前的前后位X射線提示左鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位；內(nèi)固定后的前后位X射線提示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，鎖骨骨折對(duì)位好，鎖骨鉤鋼板的鉤位于肩峰下，見(jiàn)圖2。病例3：41歲女性患者，內(nèi)固定前的前后位X射線提示左鎖骨中段骨折、鎖骨遠(yuǎn)端撕脫骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位；內(nèi)固定后的前后位X射線提示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，鎖骨骨折對(duì)位好，Endobutton鋼板位置好，見(jiàn)圖3。 BA注：A：內(nèi)固定前的前后位X射線提示左鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位；B：內(nèi)固定后的前后位X射線提示肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，鎖骨骨折對(duì)位好。 圖1 病例1男性35歲患者內(nèi)固定前及內(nèi)固定后X射線片F(xiàn)igure 1 X-ray films of a 35-year-old male patient before and after internal fixation (case 1) AB注：A：內(nèi)固定前的前后位X射線提示左鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位；B：內(nèi)固定后的前后位X射線提示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，鎖骨骨折對(duì)位好，鎖骨鉤鋼板的鉤位于肩峰下。 圖2 病例2女性23歲患者內(nèi)固定前及內(nèi)固定后X射線片F(xiàn)igure 2 X-ray films of a 23-year-old female patient before and after internal fixation (case 2) AB注：A：內(nèi)固定前的前后位X射線提示左鎖骨中段骨折、鎖骨遠(yuǎn)端撕脫骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位；B：內(nèi)固定后的前后位X射線提示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，鎖骨骨折對(duì)位好，Endobutton鋼板位置好。 圖3 病例3女性41歲患者內(nèi)固定前及內(nèi)固定后X射線片F(xiàn)igure 3 X-ray films of a 41-year-old female patient before and after internal fixation (case 3) 3 討論 Discussion3.1 受傷機(jī)制 文中納入的3例患者均為一側(cè)肩部著地受傷，肩部著地時(shí)受到阻力，而人體進(jìn)一步向前移動(dòng)，使肩胛骨及鎖骨一起相對(duì)軀干向下方移動(dòng)，當(dāng)鎖骨的下緣抵于第1肋骨上時(shí)被阻擋而無(wú)法進(jìn)一步下移，從而使肩鎖韌帶及喙鎖韌帶受到牽拉，外力較大時(shí)肩鎖韌帶斷裂，造成肩鎖關(guān)節(jié)脫位并出現(xiàn)喙鎖韌帶斷裂，此時(shí)肩峰向下方移位，鎖骨遠(yuǎn)端相對(duì)突出，受到向下的外力進(jìn)一步作用及三角肌斜方肌的牽拉，鎖骨以第1肋骨為支點(diǎn)發(fā)生彎曲造成鎖骨骨折。第1肋骨與鎖骨的中段相交，因此骨折的部位也往往集中在鎖骨中段。本組3例鎖骨骨折均發(fā)生在鎖骨中段。3.2 診斷 鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種罕見(jiàn)的肩部損傷類型，臨床上患者因鎖骨骨折端疼痛明顯而掩蓋了肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛，缺少肩鎖關(guān)節(jié)的疼痛主訴，如體檢不全面易造成對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)處查體的忽視。由于胸鎖乳突肌的牽拉力作用于近骨折端，使鎖骨骨折端向上成角，而遠(yuǎn)骨折端上翹的力量大為減弱，肩鎖關(guān)節(jié)處的“階梯狀”畸形消失，鎖骨肩峰端浮動(dòng)感不明顯，X射線片診斷鎖骨骨折容易，而肩鎖關(guān)系間隙改變不明顯時(shí)容易導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位漏診。國(guó)內(nèi)報(bào)道的16例病例中有7例漏診肩鎖關(guān)節(jié)脫位，本組報(bào)道3例中有1例漏診，總的漏診率高達(dá)42.1%(8/19)。為預(yù)防肩鎖關(guān)節(jié)脫位漏診的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：入院仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括受傷經(jīng)過(guò)、疼痛部位等。內(nèi)固定前仔細(xì)查體，檢查肩鎖關(guān)節(jié)、喙突上是否有壓痛。內(nèi)固定前X射線應(yīng)特別注意肩鎖間隙及喙鎖間隙，有懷疑的一定要拍健側(cè)對(duì)照片，CT檢查有助于Rockwood 型的診斷。內(nèi)固定過(guò)程中注意檢查遠(yuǎn)骨折端鎖骨的縱向穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定應(yīng)探查喙鎖韌帶。內(nèi)固定后即刻上肢向下?tīng)坷瓲顟B(tài)透視可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肩鎖或喙鎖間隙的改變。3.3 治療方案的選擇 鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位在鎖骨骨折得到固定后可以看作單純肩鎖關(guān)節(jié)脫位來(lái)處理，目前普遍認(rèn)為Rockwood 型和型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位脫位應(yīng)行保守治療，、和型急性脫位應(yīng)行手術(shù)治療19-20，而型脫位的治療仍有爭(zhēng)議，有些學(xué)者認(rèn)為對(duì)年輕患者及對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度要求高的患者最好接受手術(shù)治療21。目前手術(shù)方法多達(dá)30種以上。分為4種基本手術(shù)方式：以固定肩鎖關(guān)節(jié)為主(使用克氏針、螺釘、縫合線、鋼板、鉤鋼板等)。以固定喙鎖間隙為主(使用鋼絲、松質(zhì)骨螺釘、肌腱、筋膜和合成縫線等)，同時(shí)重建/修補(bǔ)或不重建/修補(bǔ)肩鎖韌帶。鎖骨遠(yuǎn)端切除，同時(shí)重建/修補(bǔ)或不重建/修補(bǔ)喙鎖韌帶。肌肉動(dòng)力轉(zhuǎn)移，同時(shí)切除或不切除鎖骨遠(yuǎn)端。在鎖骨鉤鋼板出現(xiàn)前，閉合復(fù)位經(jīng)皮肩鎖關(guān)節(jié)間內(nèi)固定是最常用的方法，其內(nèi)固定物有克氏針、螺釘、斯氏針、螺紋針等。但是有研究通過(guò)對(duì)再脫位病例切開(kāi)手術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)，肩鎖關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織呈明顯松弛狀態(tài)，喙鎖韌帶卷曲、回縮。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方法雖然恢復(fù)了正常骨性解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系，但關(guān)節(jié)周圍撕裂的韌帶及軟組織并未恢復(fù)正常的解剖形態(tài)，致使其在修復(fù)過(guò)程中攣縮變形或拉長(zhǎng)，缺乏正常組織的彈性和生理張力，導(dǎo)致拔針后出現(xiàn)脫位或半脫位。鎖骨鉤鋼板出現(xiàn)后成為了治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最流行的內(nèi)固定材料。鎖骨鉤鋼板穿過(guò)肩峰下和鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定形成杠桿作用，對(duì)鎖骨產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，使鎖骨遠(yuǎn)端不能向上脫位，從而維持了肩鎖關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供了一個(gè)靜態(tài)穩(wěn)定的無(wú)張力的環(huán)境，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中取得了令人滿意的效果。但這種方法也不是完美的，因?yàn)殒i骨鉤鋼板的鉤端插入肩峰下，使肩峰下間隙內(nèi)容積增加，在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時(shí)，常引起肩峰撞擊綜合征22，產(chǎn)生異物感和疼痛，難以進(jìn)行早期功能活動(dòng)23。瘢痕愈合的喙鎖韌帶只有正常韌帶張力強(qiáng)度的35%，在鋼板取出后容易發(fā)生再脫位24-25。Woolf等26報(bào)道1例使用鎖骨鋼板及鎖骨鉤鋼板治療鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病例，患者在術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的肩鎖關(guān)節(jié)周圍疼痛，該患者在術(shù)后24周取出鎖骨鉤鋼板，2周后疼痛好轉(zhuǎn)，3年后肩關(guān)節(jié)無(wú)功能障礙。本組使用鎖骨鉤鋼板的病例2出現(xiàn)肩峰下痛伴肩關(guān)節(jié)前屈上舉受限，CMS評(píng)分71分，內(nèi)固定后9個(gè)月堅(jiān)持要求取出鋼板，取出鋼板后疼痛緩解但是肩關(guān)節(jié)功能未明顯改善。在使用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)注意鎖骨鋼板對(duì)內(nèi)固定放置的影響。鎖骨長(zhǎng)度為(13.90.7) cm27，鎖骨鋼板在骨折線遠(yuǎn)端至少要固定3枚螺釘，而最短的鎖骨鉤鋼板為6孔(AO、浦衛(wèi))，同時(shí)滿足2塊鋼板8枚螺釘(鎖骨鉤鋼板遠(yuǎn)端2孔并排)固定的長(zhǎng)度至少為7.0-8.0 cm，也就是說(shuō)對(duì)于那些骨折線在鎖骨外1/2的骨折無(wú)法同時(shí)放置鎖骨鋼板和鎖骨鉤鋼板。若減少螺釘數(shù)強(qiáng)行放置可能會(huì)造成鋼板螺釘斷裂、脫出等后果。然而那些可以同時(shí)放置鎖骨鋼板和鎖骨鉤鋼板的病例，由于2塊鋼板過(guò)于靠近而導(dǎo)致應(yīng)力過(guò)分集中，有引起應(yīng)力骨折的風(fēng)險(xiǎn)。最近有國(guó)外學(xué)者報(bào)道了將鎖骨鋼板置于前方以避開(kāi)鎖骨鉤鋼板的手術(shù)方法26。最長(zhǎng)的鎖骨鉤鋼板為8孔，一般都無(wú)法固定到鎖骨中段的骨折，因此也無(wú)法單獨(dú)使用來(lái)治療鎖骨中段骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位。Struhl等28介紹雙Endobutton新技術(shù)，利用2塊Endobutton鋼板結(jié)合2根5號(hào)Ethibond縫線重建喙鎖韌帶得到了良好的治療效果。這種手術(shù)方法不會(huì)干擾肩袖組織，不會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能，也不存在自提肌腱移植的供區(qū)問(wèn)題，目前這種方法得到了廣泛的應(yīng)用。但是用于治療鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例的報(bào)道國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有。國(guó)內(nèi)報(bào)道的16例病例均使用克氏針或者鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)，國(guó)外有使用松質(zhì)骨螺釘固定喙鎖間隙及半腱肌肌腱環(huán)繞鎖骨及喙突的報(bào)道。Psarakis等8在2011年報(bào)道了1例使用相似技術(shù)治療鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，他們通過(guò)5號(hào)編織線將2枚紐扣鋼板(Tightrope，Arthrex公司)分別固定在喙突下緣及鎖骨上緣來(lái)重建喙鎖韌帶，使用加壓鋼板固定鎖骨骨折，并對(duì)病例進(jìn)行了18個(gè)月的隨訪，患者肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度完全恢復(fù)并且可進(jìn)行無(wú)痛負(fù)重。本組病例3中使用的Endobutton鋼板(Smithnephew公司)上有預(yù)穿的袢環(huán)，省去了復(fù)雜的穿線操作，而且袢環(huán)的強(qiáng)度和剛度超過(guò)自身喙鎖韌帶約40%，袢環(huán)有多種型號(hào)(20-50 mm，每5 mm 1個(gè)型號(hào))可供選擇。使用Endobutton鋼板對(duì)骨折線位置沒(méi)有限制，即使鎖骨鋼板遠(yuǎn)端占據(jù)了鎖骨端Endobutton的位置，仍可以將鎖骨鋼板加長(zhǎng)空出1孔，將Endobutton固定在空出的鎖骨鋼板孔上，而加長(zhǎng)的鋼板可以保證遠(yuǎn)端3枚以上螺釘?shù)墓潭?。本組病例3使用雙Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，內(nèi)固定后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)在3例病例中最好，CMS評(píng)分為92分?？傊pEndobutton技術(shù)通過(guò)重建喙鎖韌帶恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，具有無(wú)需取出內(nèi)固定，無(wú)肩峰下激惹引起的疼痛，可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。雙Endobutton技術(shù)結(jié)合鎖骨鋼板是治療鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想選擇。作者貢獻(xiàn)：第一作者為設(shè)計(jì)和實(shí)施者，第二、三作者負(fù)責(zé)手術(shù)實(shí)施及文章的修改。利益沖突：課題未涉及任何廠家及相關(guān)雇主或其他經(jīng)濟(jì)組織直接或間接的經(jīng)濟(jì)或利益的贊助。倫理要求：根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，在試驗(yàn)前將實(shí)驗(yàn)方案和風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，并簽署知情同意書，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)：肩鎖關(guān)節(jié)脫位-是鎖骨與肩胛骨的分離，這種損傷的共同特點(diǎn)是跌倒后肩部最高點(diǎn)著地或肩部最高點(diǎn)的直接撞擊。作者聲明：文章為原創(chuàng)作品，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，內(nèi)容不涉及泄密，無(wú)一稿兩投，無(wú)抄襲，無(wú)內(nèi)容剽竊，無(wú)作者署名爭(zhēng)議，無(wú)與他人課題以及專利技術(shù)的爭(zhēng)執(zhí)，內(nèi)容真實(shí)，文責(zé)自負(fù)。4 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