放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程.doc

放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程（X線、CT、MRI）X線部分1、 胸部X線報告 胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側位。胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。肺部：重點描述肺門、肺內動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告 1、平片（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。（5）腸道內容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影（IVP）（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時4560或更長時間攝片觀察。（4）兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質情況。3、逆行腎盂造影（RCP）（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。（3）兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質情況。4、膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。（3）若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報告1、頭顱平片X線診斷報告（1）頭顱大小與形態(tài)。（2）顱骨內外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門有無異常。（4）腦回壓跡有無增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無異常。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質有無異常。（7）顱內有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。（8）頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報告（l）各組竇腔發(fā)育情況。（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。（3）鼻腔與眼眶情況。（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應重點描述病理變化情況。3、乳突X線診斷報告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。（4）內外耳道情況。（5）周圍組織骨質結構情況。4、眼眶X線診斷報告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）眶壁骨質結構。（3）眶內軟組織密度有何異常改變。（4）眶裂、視神經孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（5）周圍副鼻竇與顱內情況。5、下頜骨X線診斷報告（1）下頷骨骨質有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。（2）牙槽有無病變情況。（3）軟組織情況。五、骨與關節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告 1、骨與關節(jié)外傷X線診斷報告（1）骨折或關節(jié)脫位部位與名稱。（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）骨折斷端或脫位關節(jié)有無骨質破壞，或其它骨質改變。2、關節(jié)病變X線診斷報告（1）關節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關節(jié)。（2）骨與關節(jié)骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。（3）關節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變X線診斷報告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述（3）軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應重點描述。（3）椎間隙改變情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報告 1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內外脂肪層影。（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報告1、食道造影診斷報告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內有無食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。（4）經過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。3、結腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導管插入順利與否。（3）結腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。 CT與MRI部分一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告 1、顱腦：（1）顱骨骨質情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質與腦白質情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結構是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁。（2）眶裂與視神經管。（3）眼球：大小、形態(tài)與內部結構情況。（4）視神經情況。（5）眼外肌與眶內脂肪間隙情況。（6）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內情況。3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經管等結構情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質情況。4、鼻與副鼻竇：（1）鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質結構情況。2、喉部：（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結構情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常（2）兩側外側區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告 1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應重點描述。4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報告 1、心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。2、心內膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動脈情況。9、心臟內血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告 1、肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關調。（2）肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。（3）肝內動靜脈（包括門脈 ）主干與分支情況。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內有無占位情況。（6）腹腔內及周圍臟器情況。2、胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。（4）胰周有無異常情況。（5）掃描區(qū)域內動、靜脈、淋巴結情況。（6）周圍臟器情況。3、脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。（2）增強前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。2、女性盆腔：（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告： l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。2、各椎間盤結構、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態(tài)、結構情況：有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：1骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。2、關節(jié)面、關節(jié)軟骨、半月板等結構情況。3、關節(jié)腔情況。4、關節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。 發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。 DSA診斷報告書寫規(guī)范DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。一、 心臟大血管DSA診斷報告： 1、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。2、各房室大小、形態(tài)有無異常情況。3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細、走行、位置、結構等情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。 三、腦血管DSA診斷報告1、 頸動脈造影：（1）頸內動脈顱內段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態(tài)情況。（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)情況。（4） 無異常血管，有無靜脈早顯成側支循環(huán)。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。 （6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。 （7）頸外動脈及各分支情況。2、椎動脈造影 （1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。 （2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態(tài)。 （3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態(tài)情況。 （4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。 （5）有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報告：1、對比劑名稱、濃度、劑量、導入途徑。2、 按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。報告審核制度1醫(yī)學影像檢查報告均由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員書寫相關的診療報告，并提交上級醫(yī)師審核。核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師擔任,完成當日診斷報告的審核.嚴禁未經上級醫(yī)師審核出具相關的診療報告。2核片醫(yī)師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡，檢查號，科別，住院號，床號，檢查日期等基本信息是否符合，結合患者臨床資料、相關檢查資料及相應影像表現(xiàn)提出合理的意見或相關建議，審查報告時，要認真仔細，不得遺漏。3核片醫(yī)師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關申請和經治醫(yī)師提出的要求（針對性要強）。認為不妥者需及時與主管該病員的經治醫(yī)師聯(lián)系商榷（親自聯(lián)系或請書寫報告醫(yī)師執(zhí)行）4.一般情況影像報告必須兩人以上簽發(fā)，原則上審核醫(yī)師職稱、年資高于書寫醫(yī)師，審核醫(yī)師可根據病例疑難程度提交上級醫(yī)師審核，或提交集體閱片會討論通過。5核片醫(yī)