靜脈藥物滲出.doc

靜脈藥物滲出/外滲的認(rèn)識與處理（一）：認(rèn)識篇 原創(chuàng) 2015-12-29 徐勇軍 臨床藥師網(wǎng) 臨床藥師網(wǎng) 1.滲出/外滲的定義：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性/腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。2. 滲出/外滲的臨床表現(xiàn)及分級： 臨床分三期：局部組織炎性反應(yīng)期、靜脈炎性反應(yīng)期、組織壞死期（1）輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。（2）重度反應(yīng)期：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；（3）組織壞死期：嚴(yán)重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時處理皮下組織壞死、形成潰瘍，甚至累及深層組織。根據(jù)腫脹范圍分級：0級：無癥狀。 1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑1英寸（2.5cm），伴有或不伴有疼痛。 2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑1-6英寸（2.5-15cm），皮膚發(fā)冷，伴有或不伴有疼痛。 3級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑6英寸（15cm），皮膚發(fā)冷，輕到中度疼痛，可能有麻木感。 4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀班、腫脹，水腫范圍的最小處直徑6英寸（15cm），可凹陷性水腫，循環(huán)障礙，中等到重度疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出。3. 藥物滲出/外滲的原因（1）藥物因素 藥液的酸堿度、藥物濃度、滲透壓及藥物本身毒性作用，可引起血漿正常pH改變、血漿滲透壓改變或直接的細(xì)胞毒性，使血管內(nèi)膜正常代謝和正常功能受到影響，引起炎性反應(yīng)，血管通透性增加，導(dǎo)致藥液外滲；長期輸入高滲性溶液、堿性藥液、血管刺激性藥液，可發(fā)生血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，周圍組織炎癥及水腫；環(huán)境溫度、藥液溫度、藥液中不溶微粒、輸液量、輸液速度、時間、壓力及輸液器針頭的選擇。（2）醫(yī)技因素靜脈穿刺時血管（粗、直、易固定）選擇不當(dāng)；靜脈穿刺技術(shù)差，進(jìn)針未回血、針頭脫出血管、拔針后針眼按壓不當(dāng)；缺乏責(zé)任心，未及時巡視靜脈通道及穿刺部位、固定敷貼脫落未及時發(fā)現(xiàn)。（3）患者因素幼兒哭鬧、不配合、血管較細(xì)不易顯露，給靜脈穿刺增加了難度；輸液過程中幼兒好動，輸液部位難于固定易發(fā)生外滲；老年人生理、心理行為功能減退，皮膚松弛、靜脈血管脆性增加、情緒易出現(xiàn)失控，可導(dǎo)致針頭移位，發(fā)生藥液外滲。（4）疾病因素患者血管的舒縮狀態(tài)、靜脈管壁是否發(fā)生痙攣、通透性是否增加等，均與藥液外滲有關(guān)；外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外滲；靜脈壓增高，如右心衰，全身靜脈淤血、血管回流受阻，易發(fā)生外滲；糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化易發(fā)生外滲；癌癥患者反復(fù)接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺，是外滲的危險因素。4. 藥物滲出/外滲的防護(hù)（1）掌握藥物的特性，注意輸注的速度及濃度。持續(xù)輸入血管收縮藥時，應(yīng)用留置針建立2條靜脈通道，每隔2-3 h交替使用，以免造成局部組織壞死；輸注高滲性藥物時宜局部熱敷，使血管的通暢性增高；輸注刺激性大的藥物必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴入藥物。血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、垂體后葉素、去甲腎上腺素等；血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、濃氯化鈉等；高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、碳酸氫鈉等；化療藥物：阿霉素、順鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、長春堿類、氮芥、絲裂霉素、柔紅霉素等。（2）正確選擇靜脈，規(guī)范穿刺操作。高滲性、刺激性強的藥物，宜選擇粗大靜脈，由遠(yuǎn)心端向近心端選擇穿刺，穿刺時避免同一部位、長時間、多次穿刺，減少對血管壁的損傷；搶救病人時避免選擇循環(huán)較差下肢靜脈；化療、搶救時應(yīng)使用靜脈留置針，以減少多種藥物同時用增加對血管的刺激，防止藥物外滲。避免在關(guān)節(jié)活動部位及血管易滑動部位進(jìn)行穿刺，穿刺成功后固定好針頭。對躁動不安者應(yīng)用靜脈留置針，因為留置針對血管刺激性小、易固定、可減少靜脈穿刺次數(shù)，避免了反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管；正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時發(fā)生滲漏。快速拔針?biāo)查g，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點及其稍上方，直至不出血為止，一般為5-10min，切忌在按壓處來回揉動，按壓的力度要適中。（3）加強責(zé)任心，多巡視患者。輸液過程中患兒哭鬧時，一定要檢查注射部位，發(fā)現(xiàn)藥物外滲如果是高危藥物，立即更換注射部位；尤其是危重患者，要多次檢查輸液部位；輸注化療藥物或其他易引起組織壞死藥物時，要進(jìn)行床頭交接班。輸注高危藥物時，要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹時及時報告。靜脈藥物滲出/外滲的認(rèn)識與處理（二）：藥物外滲的常規(guī)處理 原創(chuàng) 2016-01-01 李延杰 臨床藥師網(wǎng) 臨床藥師網(wǎng) 臨床藥師網(wǎng) 微信號 clinphar2007 功能介紹 國內(nèi)最大的臨床藥師學(xué)習(xí)交流平臺。 1、停藥處理發(fā)現(xiàn)藥物外滲應(yīng)立即停藥，斷開輸液器，保留穿刺輸液的頭皮針頭，用注射器連接頭皮針將藥物回抽，減少藥液在局部組織的滲出量，降低滲出液對組織的損害。再抬高患肢，避免劇烈活動。2、外敷及藥物處理組織刺激性小、容易吸收的藥液外滲：可以用熱敷促進(jìn)擴散吸收，或用95%酒精持續(xù)濕敷，50%硫酸鎂濕敷（硫酸鎂適用于因血管通透性高引起的外滲），腫脹很快就會消退。組織刺激性藥液外滲：如葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀等，為了抑制藥物在局部組織細(xì)胞內(nèi)代謝，可用冷敷，須在6h內(nèi)進(jìn)行，24h后熱敷。但對長春新堿和血管收縮藥則應(yīng)早期采取保溫、熱敷，患側(cè)肢體抬高，以利靜脈回流，有利于局部腫脹的吸收。血管收縮藥液外滲：如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用山莨菪堿（654-2）藥物熱敷或一般熱敷，使患部局部組織血管擴張，促進(jìn)藥液的吸收，使腫脹的組織盡快恢復(fù)正常。654-2外敷時間一次不宜超過半小時（因為血管長時間過度擴張會反射性的收縮），每天3-4次。注意：不能使用50%硫酸鎂濕敷，因其是高滲液，可使細(xì)胞脫水，加重組織壞死）。嚴(yán)重者可用0.9氯化鈉5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。高滲性藥液外滲：如50葡萄糖、甘露醇、碳酸氫鈉等，應(yīng)給予冷敷，使血管收縮減少藥物吸收；嚴(yán)重者1利多卡因2ml+0.9氯化鈉2-5ml或1利多卡因2ml+地塞米松5mg+0.9氯化鈉2-5ml局部封閉。局部封閉方法：用2ml注射器針頭在紅腫皮膚的邊緣呈點狀或扇狀封閉。以15-20進(jìn)針為宜，先沿外滲局部的邊緣打封閉，進(jìn)針約1/2針頭，無回血后邊退邊注射藥物，封閉外滲區(qū)域周邊及外滲局部區(qū)域。根據(jù)情況每天封閉1次，一般封閉35天。局部水泡處理：對多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，可用碘伏外涂，保持局部清潔并提高局部肢體，待自然吸收；對直徑大于2cm的大水皰，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號細(xì)針頭在水皰的邊緣穿刺抽吸滲出液，使皮膚貼附，對皮膚破潰者局部碘伏外涂。外科處理措施：一旦藥物外滲保守療法失效，潰瘍形成，用0.9氯化鈉清洗，無菌紗布浸透慶大霉素或1：5000呋喃西林敷于創(chuàng)面，嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)重的經(jīng)久不愈的潰瘍需請整形外科會診處理。藥物外滲所致靜脈炎的患肢應(yīng)抬高并禁止靜脈注射，患處勿受壓，鼓勵患者多做肢體活動，按摩四肢末梢血管?；熕幬锔鶕?jù)對皮下組織損傷的程度可分為三類： 發(fā)皰性化療藥物：主要有長春新堿、長春瑞濱（NVB）、長春地辛（托馬克）、絲裂霉素及蒽環(huán)類抗腫瘤藥物等，一旦滲入血管外，短時間內(nèi)可發(fā)生紅腫熱痛，甚至皮膚及組織壞死，也可導(dǎo)致永久性潰爛。如NVB等堿性藥物,可使血管內(nèi)CO2蓄積,血管內(nèi)壓升高,血管通透性升高,致使藥物易滲入皮下間隙。刺激性化療藥物：可引起輕度組織炎癥和疼痛，如達(dá)卡巴嗪(DTIC)和依托泊苷(VP-16)等。非刺激性化療藥物：對皮膚及組織刺激較小，如5-氟脲嘧啶（5-Fu）、阿糖胞苷（Ara-C）、甲氨喋呤（MTX）等，但也需引起注意。1、非藥物處理一般處理：立即停止輸注，藥物外滲48小時內(nèi)，抬高受累部位，以促進(jìn)局部外滲藥物的吸收，及時進(jìn)行局部封閉。局部冷敷：適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西他賽等及氮芥類藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細(xì)胞代謝率下降,可以減輕滲漏范圍，減輕皮膚著色、發(fā)紅和敏感以及鉑類藥物所致的冷神經(jīng)性反應(yīng)。蒽環(huán)類及氮芥類藥物外滲后禁用熱敷，可以局部冰袋間斷冷敷(4-6，每次15-20min, 每6小時1次，48-72h)，時間長短以病人耐受程度為限。局部熱敷：熱敷適用于植物堿類抗腫瘤藥物如長春新堿、長春瑞濱（NVB）以及奧沙利鉑（草酸鉑）等藥物外滲。局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。但也有學(xué)者認(rèn)為：長春花堿類藥物外滲時，如進(jìn)行熱敷法將增加潰瘍的形成，而冷敷能引起血管收縮，可縮小外滲反應(yīng)影響的區(qū)域。2、藥物處理一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停藥。用0.9氯化鈉5ml+地塞米松5mg+利多卡因2ml皮下注射局部封閉，封閉的范圍應(yīng)超出外滲的范圍，使藥物稀釋。地塞米松可阻止致炎、致癌、致敏物質(zhì)的釋放，減輕炎癥擴散，有促進(jìn)組織修復(fù)的作用，但糖尿病患者慎用。靜脈炎可局部外敷燙傷軟膏、四環(huán)素可的松軟膏等；局部疼痛、紅腫可用中藥消炎散、如意金黃散外涂；如壞死形成潰瘍時，可用京萬紅燙傷藥膏或康復(fù)新液局部涂敷。不同的化療藥物可選用相應(yīng)的拮抗劑（解毒劑）：氮芥藥物外滲：可用10%硫代硫酸鈉4ml加入注射用水6ml，浸潤注射于外滲部位。絲裂霉素外滲：可用維生素B6局部封閉。阿霉素、柔紅霉素外滲：可局部涂敷抗氧化劑二甲亞砜DMSO（6小時1次）或局部注射50-100mg氫化可的松。長春新堿、長春花堿、依托泊苷外滲：可用8.4%碳酸氫鈉5ml或透明質(zhì)酸酶1-6ml在外滲部位皮下多處注射，使用糖皮質(zhì)激素和局部冷敷會加重毒性。脂肪乳是臨床常用靜脈營養(yǎng)補充藥，10%或20%的脂肪乳為高滲溶液，性狀較黏稠，靜脈滴注有一定阻力需要緩慢滴注，輸注時間較長，一旦滲出到皮下組織很難吸收，脂肪小滴在輸注部位可造成局部毛細(xì)血管或組織阻塞，毛細(xì)血管中可見脂肪栓子；脂肪乳糜在脂肪酶作用下可水解成甘油和游離脂肪酸，后者具有損害血管內(nèi)皮及細(xì)胞毒性作用，會引起皮膚脹痛、紅腫、滲出、水腫甚至出血、壞死及纖維性變等。1、及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲在輸注脂肪乳劑過程中，一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲應(yīng)立即停藥。斷開輸液器，保留穿刺輸液的頭皮針頭，然后接無菌注射器盡可能抽吸滲到血管外的藥液后迅速拔針，壓迫針眼2-3min。2、較少藥液外滲的處理藥液滲出面積約2-3cm2者，盡量抽吸血管外滲出藥液后，立即硫酸鎂局部冷濕敷，或局部用酒精擦敷皮膚部位，擴張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。滲出藥液較少者，可自行吸收痊愈。3、較多藥液外滲的處理藥液外滲范圍較大者（超過2-3cm2），盡量抽吸外滲藥液。除上述方法外，還可：滲出部位多處注射透明質(zhì)酸酶，促使皮下局部滲出液擴散加快而利于吸收；為避免局部組織壞死，可將透明質(zhì)酸150-300u加入0.25%普魯卡因注射液10-15ml中，局部封閉以促進(jìn)彌散、吸收；50%酒精加云南白藥外敷：將適量酒精加入云南白藥調(diào)成稀糊狀，將粘有云南白藥敷料的紗布貼于外滲皮膚處，面積超過外滲皮膚2-3cm，再用保鮮膜覆蓋，防止酒精揮發(fā)。每日換藥2次，注意觀察局部皮膚顏色，直至癥狀完全緩解。季德勝蛇藥加硫酸鎂外敷：先用75%酒精棉球消毒外滲處皮