常見急救搶救程序.doc

常見急救搶救程序1、 休 克-122、 心 肌 梗死-2-43、 心 跳 驟停-5-64、 高血壓危象- -75、 急性肺水腫-8-96、 肺 梗 塞-10117、 上消化道出血-12-14-8、 一氧化碳中毒-15-169、 急性閉合性重度顱腦損傷-17-1810、 嚴 重 燒 傷-19深圳深華醫(yī)院護理部2006年3月休 克一、概念休克是指機體在受到各種有害因子侵襲時所發(fā)生的以組織有效血液流量急劇降低為特征，并從而導致各重要器官機能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復雜的全身性病理過程。二、臨床表現(xiàn) 休克代償期：精神緊張或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心率加速等，血壓正?；蛏愿?，脈壓差小，尿量正常或減少。 休克抑制期：神志淡漠、反應遲鈍、甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷、口唇肢端發(fā)紺、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、脈壓差小，嚴重時全身皮膚粘膜明顯紫紺、四肢冰冷、脈搏捫不清、血壓測不出、無尿。三、診斷標準 有嚴重的出血、感染、過敏、創(chuàng)傷、重度精神刺激等誘因時，出現(xiàn)血壓下降、脈搏細弱而快速、神志淡漠或煩躁不安、面色蒼白或灰暗、四肢厥冷、皮膚有花紋、出冷汗、少尿或無尿。四、搶救程序 根據(jù)引起休克的原因及臨床表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生快速作出診斷并采取相應的急救措施。 松開衣領，保持呼吸道通暢，及時吸痰、給氧，必要時行人工呼吸、氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助通氣。 快速建立有效的靜脈通道并遵醫(yī)囑給藥，調(diào)整液體滴速必要時備血。 遵醫(yī)囑給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。 根據(jù)休克類型迅速控制病因。 出血性休克（外傷性）：立即遵醫(yī)囑化驗血型，進行配血、備血，盡早快速輸血；迅速確定出血原因后給予相應處理，若外出血采用壓迫止血法，若內(nèi)出血做好相應術前準備，盡快采用手術止血。 出血性休克（非外傷性）：立即遵醫(yī)囑化驗血型，進行配血、輸血，補充失血量。盡快確定出血部位，必要時快速進行相關檢查，并根據(jù)病因采取對癥措施，如食管靜脈曲張破裂出血應盡快放置三腔氣囊壓迫止血。 過敏性休克：立即遵醫(yī)囑給予鹽酸腎上腺素1mg皮下注射。觀察呼吸道有無水腫，給予及時處理并給予抗組胺類藥物，如鹽酸異丙嗪、苯海拉明等。 心源性休克：迅速檢查心功能不全及心搏量減少的原因和程度并即行心電圖檢查。心包填塞者應 立即行心包穿刺術或心包手術。 感染性休克：收集血、尿、痰等標本做相應的檢查，以明確感染原因。對不同感染者遵醫(yī)囑給予抗生素控制體溫，遵醫(yī)囑應用藥物或物理降溫。檢查凝血系列，防止DIC及其合并癥。 保持病人安靜，避免過多的搬動，一般取頭高腳高位，即頭和軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o。 注意保暖，但不宜加溫，以免皮膚血管擴張而影響重要器官的血流量和增高氧的消耗。心肌梗死一、概念是心肌的缺血性壞死，在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致，臨床表現(xiàn)有持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱，白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴重類型。二、臨床表現(xiàn)(一)癥狀 疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相同，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天。休息和含用硝酸甘油片無效?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼或有瀕危感，少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下頜、頸部、肩部上方。 全身癥狀：可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增多、血沉增快等。 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心嘔吐和上腹脹痛，重者可發(fā)生呃逆。 心律失常：75%-95%的患者在起病后一周內(nèi)發(fā)生心律失常，以24小時內(nèi)發(fā)生最多見?？砂橛蟹α?、頭暈、昏厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多見，多為室早，如頻發(fā)室早（每分鐘5次以上）、成對出現(xiàn)或呈短陣室速、多源性或落在前一心搏的易損期時（R波落在T波上），常為心室顫動的先兆。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯。 低血壓和休克：疼痛期血壓下降較常見，如疼痛緩解而收縮壓仍低于10.67Kpa（80mmHg），有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（20ml/h）、神志不清、甚至昏厥者則為休克表現(xiàn)。休克多在發(fā)病后數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生。 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發(fā)生肺水腫，咯粉紅色泡沫樣痰，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張，肝腫大，皮下水腫及腹水等右心衰竭表現(xiàn)。（二）體征 心臟體征：心率多增快，也可減慢，可有各種心律失常發(fā)生。 血壓：幾乎所有患者都有血壓降低。 其它：可有心律失常、休克、心力衰竭等相關的體征。三、有關檢查 心電圖：對診斷有重要價值。急性透壁性心肌梗塞的心電圖常有典型的改變及動態(tài)變化。急性期S-T段明顯抬高，弓背向上，反映心肌損傷。異常深、寬的Q波反映心肌壞死。T波倒置反映心肌缺血。其心電圖演變過程為S-T段抬高可持續(xù)數(shù)日至二周左右，逐漸回到基線水平；T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可直立；Q波將持續(xù)存在，偶有變小或完全消失者。 實驗室檢查：起病24-48小時可見白細胞增高至10000-20000/mm3，血沉增快；血清磷酸肌酸激酶（CPK）在起病后6小時內(nèi)升高，48-72小時恢復正常；谷-草轉(zhuǎn)氨酶（AST）在起病6-12小時升高，24-48小時達高峰，3-6日后降至正常；乳酸脫氫酶（LDH）在起病后8-10小時后升高，2-3天達到高峰，持續(xù)1-2周才恢復正常。四、診斷標準診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變以及實驗室檢查，三項中具備二項可確診。五、搶救程序（一）接到急診通知，立即準備好床單位、氧氣通道、監(jiān)護儀器及電極、心電圖機、除顫器及急救藥品。（二）入室后將病人抬至病床上，吸氧并建立靜脈通道。（三）連接心電、血壓監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測并描記心電圖一份，必要時給予血氧飽和度監(jiān)測。（四） 盡快解除疼痛，遵醫(yī)囑應用下列藥物。嗎啡5-10mg皮下注射或入壺，必要時1-2小時后再注射一次，以后每4-6小時可重復應用一次。硝酸甘油針按1：1（葡萄糖250ml， 硝酸甘油2.5mg）比例，以5-10ug/min的速度靜脈輸入。（五） 遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，血鉀、鈉、氯，血糖，心肌酶，尿素氮，肌酐，凝血系列，血氣分析等。（六） 遵醫(yī)囑應用心肌再灌注療法（起病后3-6小時內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮?。?。 溶栓療法：國內(nèi)常用藥物有尿激酶、栓體舒，現(xiàn)以栓體舒為例：首先給予患者腸溶阿斯匹林0.3g嚼服，5%葡萄糖20ml加肝素5000U緩慢靜推，配制好栓體舒藥物50ml（1mg/ml），先給予栓體舒8ml靜推（約10分鐘），剩余栓體舒42ml由微量泵泵入，每小時28ml（90分鐘泵完），溶栓過半時給予20%甘露醇40ml靜推，溶栓過程中密切觀察患者心電圖、血壓、尿量、瞳孔、皮膚粘膜等變化。 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成型術：術前應做好相應的準備工作，如備皮、藥物過敏試驗等。術后給予砂袋壓迫傷口6-8小時，術肢制動24小時，密切觀察心電、血壓、尿量及患者切口有無出血、滲血等。（七）控制心律失常 在心電監(jiān)護下嚴密觀察心律、率的變化，如有異常立即報告醫(yī)生及時進行處理。 如發(fā)生室顫，立即采用非同步直流電除顫；室性心動過速，藥物治療不滿意時也應及早應用同步電除顫。 嚴重房室傳導阻滯的病人出現(xiàn)阿斯綜合癥，應立即拳擊心前區(qū)做胸外心臟按壓，必要時配合醫(yī)生緊急做右心導管臨時心臟起搏。 應用抗心律失常藥物者，應嚴密觀察藥物反應，若出現(xiàn)副作用，及時通知醫(yī)生調(diào)整藥物。（八） 控制休克：首先應迅速補充血容量，遵醫(yī)囑選用250ml右旋糖酐-40 或100ml人體白蛋白靜點，同時應用升壓藥，如5%葡萄糖10-30ml加多巴胺10-30mg以5ug/min/kg的速度微量泵泵入，以維持血壓在90/60mmHg以上。（九） 積極糾正心力衰竭 主要是急性左心衰竭，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血管活性藥物等治療。 如發(fā)生急性肺水腫，應立即協(xié)助病人行半坐位，雙足下垂并保持安靜，吸入經(jīng)50%的酒精濕化后的氧氣，以降低肺泡表面張力，使泡沫破裂，改善通氣效果。 密切觀察嗎啡、杜冷丁、速尿、西地蘭及血管擴張劑的療效和副作用，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生進行處理。（十）其它治療：可遵醫(yī)囑選用促進心肌細胞代謝的藥物（如維生素C，維生素B6，輔酶A等），極化液藥物及抗凝治療等。應用抗凝藥物時，要注意保護血管，避免反復穿刺，肌肉注射后穿刺處按壓時間適當延長，防止皮下出血和深部組織血腫，觀察皮膚粘膜有無出血、有無黑便、血尿、咯血等出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生。心跳驟停一、概念心跳驟停是指心臟有效收縮和泵血功能突然停止而導致循環(huán)中斷。二、臨床表現(xiàn) 心音消失。 脈搏摸不到，血壓測不出。 意識突然喪失或短暫陣發(fā)性抽搐后出現(xiàn)意識喪失，持續(xù)時間長短不一，有時伴眼球偏斜。 呼吸呈嘆息樣并很快停止，多發(fā)生在心臟停搏后20-30秒鐘內(nèi)。 昏迷，多發(fā)生在心臟停搏30秒后。 瞳孔散大。三、診斷標準 突然意識喪失，呈深昏迷或短暫抽搐后意識喪失。 大動脈搏動消失（如頸動脈、股動脈）。 心音聽不到。 呼吸突然變慢、斷續(xù)或停止。 口唇、指（趾）甲紫紺和全身抽搐。 瞳孔散大。 心電圖示：心室顫動、心電機械分離或心室停搏。四、搶救程序 一旦確診為心臟驟停，應呼救來人幫助，暢通氣道，然后立即進行胸外心臟按壓與人工呼吸。如無自主呼吸即行口對口人工呼吸，清理呼吸道后用手捏住患者鼻孔，深吸氣后貼緊患者口唇外緣用力吹氣，先吹氣兩次，每次約800-1200ml。然后行胸外心臟按壓，按壓部位在胸骨中下1/3交界處，頻率為100次/min。人工呼吸與胸外心臟按壓應同時進行，胸外心臟按壓與人工呼吸之比為15：2。 保持呼吸道通暢，應盡快行氣管插管并給純氧，使用呼吸機正壓輔助呼吸。 根據(jù)心電監(jiān)測結(jié)果制定治療方案進行治療，盡早使用非同步電流除顫。除顫前常規(guī)用溴芐胺5mg/kg或250mg肌注，亦可用利多卡因1-2mg/kg靜注。除顫電極板放置的位置：一個電極板放在胸骨右側(cè)第二肋間，另一電極板放在心尖部。首次除顫成人200j，失敗后可再除顫，電能可增加到300j。 建立有效的靜脈通道，必要時行深靜脈穿刺或靜脈切開。 靜脈或氣管內(nèi)給予腎上腺素和阿托品各1mg，亦可加利多卡因100mg，由靜脈或氣管內(nèi)注入。根據(jù)病情可重復用藥。 糾正酸中毒，在有效的通氣和心臟按壓10min后，血PH值仍小于7.2時應適量應用堿性藥物，一般用5%碳酸氫鈉100-200ml，以后根據(jù)血氣監(jiān)測結(jié)果再調(diào)整劑量。 脫水療法 20%甘露醇250ml與50%葡萄糖60-80ml交替使用，每4-6小時靜滴一次。 利尿劑：速尿20-80mg靜脈快速滴入。 根據(jù)醫(yī)囑對病人加強生命支持。高血壓危象一、概念高血壓危象是在高血壓的基礎上，周圍小動脈發(fā)生暫時性強烈痙攣，使血壓急劇升高的結(jié)果，可并發(fā)高血壓腦病，急性心力衰竭或急性腎功能衰竭。二、臨床表現(xiàn) 起病迅速，病人感到劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊，嚴重者抽搐、昏迷。 病人可有發(fā)熱、多汗、皮膚蒼白或潮紅、心悸、煩躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等癥狀。三、診斷標準 血壓顯著增高，收縮壓達34.6 kpa（260mmHg），舒張壓達16 kpa(120mmHg)以上。 體檢、X線、心電圖或超聲心動圖檢查有左心室肥大。 眼底出血或伴有視神經(jīng)乳頭水腫。三、搶救程序 病人立即絕對臥床，取半臥位，給予氧氣吸入，連接心電、血壓監(jiān)測。 快速建立靜脈通路并保持通暢，遵醫(yī)囑給予高效、快速的降壓藥物。如應用硝普鈉時，應嚴格避光泵入，配制的藥液每6小時更換1次，以免藥效降低，失去降壓作用；應從小劑量開始，通常從12.5ug/min開始，根據(jù)血壓監(jiān)測的結(jié)果逐漸增加泵入量直至血壓控制在穩(wěn)定狀態(tài)。 對于煩躁、抽搐的患者，可遵醫(yī)囑給予安定靜脈注射或10%水合氯醛保留灌腸，護士應守護在病人床旁。加強安全防范措施：加床擋防止病人因躁動或神志不清而墜床；去除假牙，于上下牙齒間置牙墊，以防將舌頭咬破；及時吸痰，保持呼吸道通暢，防止窒息。 密切觀察病人的生命體征及意識變化，認真做好病情記錄。 當病人發(fā)生腦水腫需靜脈輸入甘露醇脫水時，一般滴速要維持在120滴/min以上，要在30min之內(nèi)將250ml液體全部輸完，才能起到脫水降顱壓作用。同時注意觀察病人尿量變化。 注意保暖，注意保護皮膚，定時協(xié)助翻身。急性肺水腫一、概念急性肺水腫（APE）是指過多的血漿從肺毛細血管漏出到肺間質(zhì)，肺泡和細支氣管內(nèi)，引起通氣和換氣功能障礙綜合征，可由心臟和非心臟性多種原因所引起，早期表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫，晚期為肺泡性肺水腫。二、臨床表現(xiàn) 起病急驟、缺氧、極度呼吸困難、端坐呼吸、有窒息感。 煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓。 頻繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。 兩肺可聞及不同程度的干、濕性羅音。 心率快，可有奔馬律。三、診斷標準 面色蒼白、口唇紫紺、皮膚濕冷、咯粉紅色泡沫樣痰。 端坐呼吸、呼吸淺快、頻率在30-40次/min以上、吸氣時肋間隙及鎖骨上窩凹陷。 聽診雙肺布滿干、濕性羅音和哮鳴音，肺動脈瓣第二音亢進，心尖部第一音低鈍。 動脈血氣測定：PaO2明顯降低，早期代償性過度通氣PaCO2下降，發(fā)展到II型呼吸衰竭時PaCO2升高。 胸部X線檢查：可見從雙肺門向周圍肺野擴展的蝶翼形、云霧狀陰影。 心電圖檢查：可有心律失常或完全性房室傳導阻滯、心肌梗塞的波形。四、搶救程序 立即通知醫(yī)生，準備搶救物品并安慰患者。 立即給予氧氣吸入：雙腔鼻導管或面罩吸氧，最初氧濃度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精濕化，持續(xù)或間斷吸入；嚴重缺氧者可用面罩加壓給氧，吸入氧濃度40%-60%，如PaO2低于60mmHg或PaCO2進行性升高，可采用氣管內(nèi)插管和機械通氣。 盡快減輕心臟負荷 立即協(xié)助病人取坐位，雙下肢下垂。 癥狀輕者可用嗎啡5-10mg皮下或肌肉注射；嚴重者3分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射嗎啡3-5mg，必要時15min可重復一次。 給予利尿劑，速尿40mg靜脈注射，用藥30min無效者，可加大劑量重復注射。 血管擴張藥的應用。 心力衰竭表現(xiàn)肺淤血、肺水腫而無明顯周圍灌注不足時首選硝酸甘油片0.5mg舌下含化，5min后重復一次，靜脈輸注劑量為5-10ug/min，最大劑量50-100ug/min。 對有周圍灌注不足和嚴重高血壓者可用硝普鈉靜脈泵入，最初劑量20-40ug/min，一般不超過150ug/min。 肺水腫合并高血壓者，可用酚妥拉明靜滴0.1mg/min，逐漸增加至0.5-2mg/min。 氨茶堿的應用：具有擴張支氣管、增加腎血流量并對心肌有短暫的正性肌力作用和輕度利尿作用，適用于心源性哮喘與支氣管哮喘難以區(qū)別者，常用250mg稀釋于5%葡萄糖20-40ml靜推10-15min，1-2小時可重復一次。 洋地黃：對于肺水腫伴有心房顫動或室上性心動過速、心室率快的病人，給予西地蘭0.2-0.4mg稀釋于5%葡萄糖20-40ml溶液中緩慢靜推。 監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)變化。 限制液體和鈉鹽的攝入，根據(jù)每日尿量調(diào)整入量。 必要時監(jiān)測肺毛細血管楔壓，正常值6-12mmHg。 密切觀察患者神志、呼吸、心率、血壓、尿量、面色等的變化并及時記錄。肺梗塞一、概念肺梗塞（pulmonaiy embolish ,PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。二、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為突發(fā)的或進行性呼吸困難伴胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)熱、紫紺、心悸、心動過速、煩躁不安、驚慌甚至瀕死感，嚴重者出現(xiàn)昏厥。查體可見頸靜脈充盈或怒張，肺部可聞及哮鳴音、細濕羅音，偶可聞及血管雜音。有胸腔積液的體征。肺動脈第二心音亢進或分裂。三、發(fā)生肺梗塞的危險因素髖部骨折、脊髓損傷、各類外科手術、腦卒中、腎病綜合征、中心靜脈插管、慢性靜脈功能不全、吸煙、妊娠/產(chǎn)褥期、血粘稠度增高、家族遺傳傾向等。四、診斷標準 有危險因素存在，特別是同時并存多個危險因素。 突發(fā)的或進行性呼吸困難伴胸痛、暈厥、休克或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等。 核素肺通氣/灌注掃描檢查，呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。 螺旋CT/電子CT或MRI可發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)栓子。 肺動脈造影可見充盈缺損，伴或不伴有肺動脈血流的阻斷。五、搶救程序 對高度疑診或確診的病人應立即進行呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣分析的監(jiān)測。 大面積的肺梗塞送入ICU或NCU治療。 絕對臥床休息，避免用力，下肢腫脹者避免熱敷。 給予鼻導管或面罩吸氧，有呼吸衰竭者給予氣管插管行機械通氣或經(jīng)鼻/面罩無創(chuàng)性機械通氣，避免氣管切開，機械通氣時盡量減少正壓通氣。 心功能不全、心排血量下降，應給予正性肌力藥物，如多巴胺或多巴酚