健康體檢表樣表

精品文檔附件健康體檢表姓名： 編號-體檢日期 年 月 日責(zé)任醫(yī)生 內(nèi) 容檢 查 項 目癥狀1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他/一般狀況體 溫 脈 率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè) / mmHg身 高 cm體 重 kg腰 圍 cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估* 1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評估 1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分） 3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認(rèn)知功能* 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)* 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣 1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支 開始吸煙年齡 歲戒煙年齡 歲飲酒情況 飲酒頻率 1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡 歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類 1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史 1無 2有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護措施1無 2有 物理因素 防護措施1無 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護措施1無 2有 其他 防護措施1無 2有 臟器功能口 腔 口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生/視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力 1聽見 2聽不清或無法聽見 運動功能 1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作 查體 眼 底* 1正常 2異常 皮 膚 1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜 1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié) 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺 桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟 心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音：1無 2有 腹 部 壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有下肢水腫 1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動 1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失肛門指診* 1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺* 1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他/婦科*外陰 1未見異常 2異常 陰道 1未見異常 2異常 宮頸 1未見異常 2異常 宮體 1未見異常 2異常 附件 1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查輔助檢查血常規(guī)* 血紅蛋白 g/L 白細(xì)胞 109/L 血小板 109/L 其他_尿常規(guī)* 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他_空腹血糖* mmol/L 或 _mg/dL心電圖* 1正常 2異常尿微量白蛋白* _mg/dL大便潛血* 1陰性 2陽性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原* 1陰性 2陽性肝功能* 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L 結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂* 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片* 1正常 2異常B 超* 腹部B超 1正常 2異常 其他 1正常 2異常宮頸涂片* 1正常 2異常其 他*現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他/腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他/心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7其他/血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他/眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 5 其他/神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥 1 2 3 4 5 6非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu) 1 2 3健康評價 1