解讀四川省綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn).doc

解讀四川省綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)院管理（200分） 二、醫(yī)療質(zhì)量（400分） 三、醫(yī)院服務(wù)（200分）四、醫(yī)療安全（100分） 五、診療效果（100分） 六、技術(shù)水平（200分） 七、社會公益性（200分） 八、持續(xù)改進(jìn)（100分）一、醫(yī)院管理（200分） (一)組織管理1、依法執(zhí)業(yè) 2、科學(xué)規(guī)劃 3、組織架構(gòu) 4、人力資源衛(wèi)生部門的法律法規(guī)1、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法2、中華人民共和國傳染病防治法3、中華人民共和國母嬰保健法4、中華人民共和國藥品管理法5、中華人民共和國獻(xiàn)血法6、中華人民共和國職業(yè)病防治法7、醫(yī)療機構(gòu)管理條例 醫(yī)療事故處理條例8、護(hù)士條例（另有涉及各專業(yè)的條例規(guī)定）依法執(zhí)業(yè)檢查舉例嚴(yán)格貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。嚴(yán)格按照診療科目執(zhí)業(yè)，不得出現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況。醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院職能、臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療技術(shù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、記錄, 及時完善、修訂各項規(guī)章制度情況. 現(xiàn)場隨機抽查10名工作人員相關(guān)診療護(hù)理規(guī)范知曉情況，1人不知曉或知曉不全，減0.2分, 對依法執(zhí)業(yè)行為規(guī)范檢查落實情況記錄。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件及注冊登記表；當(dāng)年疾病分類報表；未在醫(yī)院明顯位置懸掛醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的，不得分；未明示診療時間，減2分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院診療活動中有一個科目超出醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記診療科目范圍，不得分，并責(zé)令其限期改正。（二）信息管理1、院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效信息，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要 2、區(qū)域協(xié)同醫(yī)療。參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式為基層提供技術(shù)支持，方便患者就醫(yī)。 (三)財務(wù)管理1、堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理；建立規(guī)范的財務(wù)管理和經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。2、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。3、完善績效考核，規(guī)范收入分配辦法，建立科學(xué)的激勵約束機制。嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。（四）保障管理1、設(shè)備管理2、藥品管理3、后勤管理4、基建管理（五）科教管理1、醫(yī)學(xué)教育二級醫(yī)院：專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達(dá)到100%，學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)到85%以上。2、醫(yī)學(xué)科研醫(yī)院制定有科研工作的目標(biāo)、方向、思路和計劃,有科研課題，有新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣項目。二、醫(yī)療質(zhì)量（400分）（一）基礎(chǔ)質(zhì)量1、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度健全。2、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門人員配備合理，并認(rèn)真履行職責(zé)。3、開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)合格率達(dá)100%。5、加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控。6、評審前三年（含評審年度）未發(fā)生一級醫(yī)療事故。7、醫(yī)療質(zhì)量實行責(zé)任追究制?；A(chǔ)質(zhì)量檢查舉例有醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的質(zhì)量安全教育制度、繼續(xù)教育制度（包括“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)）和考評制度等隨機抽查醫(yī)護(hù)人員5人，考核“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴(yán)“（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）知曉情況， 2分/人（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量（1）1、核心醫(yī)療制度： 首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量（2）2、門診 3、急診 4、 住院 5、重癥監(jiān)護(hù) 6、麻醉 7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 8、臨床檢驗 9、醫(yī)學(xué)影像 10、病理 11、臨床藥事 12、臨床用血 13、醫(yī)院感染醫(yī)療護(hù)理制度檢查舉例有健全的醫(yī)院管理各項規(guī)章制度；明確的人員崗位責(zé)任制度。 無衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件及衛(wèi)生管理部門頒發(fā)的醫(yī)護(hù)技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，不得分；少1項或不符，減1分，未建立XX科常見疾病診療護(hù)理規(guī)范，不得分；建立不全，減0.5分。嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。首診負(fù)責(zé)制度和工作流程，內(nèi)科、外科各抽查1名在班醫(yī)師詢問其對轉(zhuǎn)院與轉(zhuǎn)科程序的了解程度，1人不了解，減2分；了解程度有缺陷，減1分/人，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度、疑難病例討論制度病案，內(nèi)科、外科各抽查1名在班醫(yī)師詢問疑難病例涉及的范疇。概念不清，不得分。查看內(nèi)科、外科討論記錄本，酌情減分。技術(shù)準(zhǔn)入制度，查看醫(yī)院支氣管鏡檢查室、胃鏡室、ERCP等。無制度，不得分，無報批和備案程序，不得分；程序有缺陷，每項減1分。檢查近兩年以來記錄，無記錄，不得分；記錄不完整，每項減1分環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查舉例：外科患者圍手術(shù)期流程是否規(guī)范1.符合入院指征的患者入院. 2.盡快進(jìn)行各項術(shù)前檢查,及時進(jìn)行三級查房一一盡快明確診斷，履行告知 3.如有問題及時復(fù)查,請會診.4.進(jìn)行術(shù)前討論 確定治療方案 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，履行告知 5.進(jìn)行手術(shù)操作術(shù)后護(hù)理常規(guī),加強術(shù)后管理(合理應(yīng)用抗生素,及時查看病理等).6.符合出院標(biāo)準(zhǔn)(普外科常見疾病出院標(biāo)準(zhǔn))的患者履行告知，出院. 7.出院后復(fù)查,隨訪急診科檢查舉例急診科（室）入院、手術(shù)的“綠色通道”暢道。有搶救小組和明確的聯(lián)絡(luò)方式、到位時間；急診科按病情分級及重癥優(yōu)先的診治制度及措施；嚴(yán)重的創(chuàng)傷和急性冠脈綜合癥及腦血管意外聯(lián)合搶救制度、入院綠色通道情況、優(yōu)先安排手術(shù)情況；針對群體性（3人以上）傷、病、中毒等的應(yīng)急預(yù)案（包括空間安排、設(shè)施配給、人員調(diào)動）有急診搶救、各項診治常規(guī)和操作常規(guī)（中毒、休克、心、腦血管意外等），并懸掛上墻。急診救治科學(xué)規(guī)范。危急重癥搶救成功率80%。（三）護(hù)理質(zhì)量1、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。2、護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程健全。制定并落實護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。3、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。制定并實施不良事件報告和管理制度。三、醫(yī)院服務(wù)（200分）1、服務(wù)信息 2、服務(wù)行為 3、服務(wù)流程 4、服務(wù)收費四、醫(yī)療安全（100分）1、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備 2、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案 3、制定防范非醫(yī)療因素引起的患者意外傷害事件的措施和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。4、制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練5、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)安全管理制度6、建立警醫(yī)聯(lián)動機制，維護(hù)正常醫(yī)療秩序五、診療效果（100分）（一）診療指標(biāo) （二）檢驗、藥劑及護(hù)理指標(biāo)（三）效率指標(biāo) 六、技術(shù)水平（200分） 2、三級醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室能全面開展復(fù)蘇、休克、呼吸功能衰竭心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂的診斷、監(jiān)測與治療3、檢驗、放射、藥劑等醫(yī)技科室技術(shù)能力滿足臨床工作需要。4、評審前三年以來獨立開展的、并且目前仍然繼續(xù)開展的技術(shù)項目有完整的準(zhǔn)入、監(jiān)督、評價資料 5、接受下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并能指導(dǎo)下級醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展 七、社會公益性（200分）1、當(dāng)?shù)卣匾曖t(yī)院建設(shè)與發(fā)展，并予以積極支持。2、認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)和援外醫(yī)療等援助、幫扶工作。3、扶持社區(qū)衛(wèi)生工作，定點支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。4、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)，完成組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)。5、積極參加政府組織的社會公益性活動。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。6、發(fā)揚救死扶傷的社會主義人道主義，開展醫(yī)療救助，堅持先救治再收費。八、持續(xù)改進(jìn)（100分）對照過去，醫(yī)院在管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性方面有明顯進(jìn)步。 醫(yī)患溝通制度1.醫(yī)患溝通制度資料準(zhǔn)備（一）1、醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院職能、臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療技術(shù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、記錄；院長辦公會、行政辦公會會議記錄。2、各方面管理委員會定期召開會議并解決實際問題（每年不少于2次，遇有特殊情況隨時召開） 3、有收集院內(nèi)對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與記錄文件。(院領(lǐng)導(dǎo)接待日記錄) 4、有收集院外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與記錄文件 (包括接待投訴記錄)資料準(zhǔn)備（二）疑難病例討論制度死亡病例討論制度 查對制度術(shù)前討論制度病案書寫質(zhì)控、終末病案質(zhì)控小組工作資料及病案委員會質(zhì)控資料交接班制度資料準(zhǔn)備（三）院長辦公會定期專題研究討論醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作