糖尿病圍手術(shù)期管理課件

圍手術(shù)期糖尿病患者的觀察與處治 主要內(nèi)容 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病與手術(shù)的密切關(guān)系 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中監(jiān)護(hù) 5 術(shù)后護(hù)理 一糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 或OGTT后2h血糖 11 1mmol L 或明顯糖尿病癥狀時隨機(jī)血糖 11 1mmol L 空腹血糖受損 IFG 空腹血糖6 1 7 0mmol L 且OGTT后2h血糖 7 8mmol L 糖耐量減低 IGT 空腹血糖 7 0mmol L 且OGTT后2h血糖7 8 11 1mmol L 二 糖尿病與手術(shù)的密切關(guān)系 外科手術(shù)對糖代謝的不利影響 1 一 血糖的增高 一般認(rèn)為 中小手術(shù)可以使血糖升高1 11mmol L 大手術(shù)可以使血糖升高2 45 4 48mmol L 麻醉劑可以使血糖升高0 55 2 75mmol L 二 糖尿病酮癥傾向 正常人每天需100 125g外源性葡萄糖 圍手術(shù)期禁食或沒有及時補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì) 脂肪分解增加 手術(shù)時各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高 細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解 手術(shù)術(shù)后3小時酮體可上升2 3倍 AnnSurg 2015Jan 261 1 97 103 外科手術(shù)對糖代謝的不利影響 2 三 低血糖發(fā)生增加 腸道及中 大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食 手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制要求 麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低 胰島素劑量未及時調(diào)整等 AnnSurg 2015Jan 261 1 97 103 應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動的主要因素 循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高 拮抗胰島素作用 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 胰高糖素 生長激素等 分解代謝增強(qiáng) 肝糖異生增多 脂肪分解加速 血糖 胰島素 FFA 酮體 乳酸 免疫功能異常 細(xì)胞損傷 凋亡血管炎癥缺血 梗死組織破壞酸中毒 延長住院時間 增加死亡率 ROS NF kB 細(xì)胞因子及介質(zhì) 感染擴(kuò)散 AGEs 糖尿病對外科手術(shù)的不利影響 1 一 糖尿病可增加誤診 糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛 血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高 易與急腹癥混淆 老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯 因而延誤治療 二 低血糖的風(fēng)險增加 1型糖尿病 胰島素絕對缺乏 血糖波動大 高低交替 2型糖尿病 年老 體弱 病程長 對低血糖反應(yīng)的感知性減退 三 讓手術(shù)的條件更嚴(yán)格 血糖過高 易于誘發(fā)酮癥酸中毒 血糖過低 術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖 四 糖尿病增加手術(shù)死亡率 糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2 3倍甚至5 6倍 突出表現(xiàn)于老年 病程長 血糖控制不佳者 糖尿病對外科手術(shù)的不利影響 2 五 糖尿病可顯著增加手術(shù)并發(fā)癥 1 麻醉意外增加 2 切口不愈合或延遲愈合 血管病變的存在 局部血循環(huán)差 糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加 膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱 3 感染 全身 局部 率高 糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低 抗菌能力減弱 血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基 高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性 4 自身并發(fā)癥風(fēng)險高 1 腎臟病變 腎功能不全 2 神經(jīng)病變 心臟植物神經(jīng)病變 體位性低血壓等 3 心血管病變 高血壓 心肌缺血 充血性心力衰竭 心律失常 心源性猝死等 4 腦血管病變 短暫性腦缺血 腦梗死 腦出血等 5 周圍血管病變 動脈栓塞 深部靜脈栓塞等 糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后 手術(shù)患者血糖控制不良 代謝紊亂 急慢性并發(fā)癥 易感染高10倍左右 抵抗力減低 組織修復(fù)能力差 手術(shù)復(fù)雜性增加 手術(shù)并發(fā)癥多 風(fēng)險大 住院期延長 死亡率高2 3倍 三 術(shù)前準(zhǔn)備 一般原則 重視術(shù)前評估降低手術(shù)風(fēng)險1 全面評價糖代謝水平 未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍 是已確診糖尿病患者的3倍 所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測 2 充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險 對糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全 簡單為基本原則 術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié) 3 需要內(nèi)分泌科醫(yī)師 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師協(xié)同處理 了解病人的 年齡 健康狀況 病情 并發(fā)癥情況及心腎功能 治療情況和實驗室檢查結(jié)果以及手術(shù)類別 麻醉方式等 制訂合理手術(shù)治療方案 術(shù)前 術(shù)中和術(shù)后 做好圍手術(shù)期風(fēng)險的評估 告知 并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防范措施 NutrHosp 2013Mar 28Suppl2 47 52 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 了解手術(shù)類別及糖尿病患者手術(shù)危險因素 手術(shù)類別 小型手術(shù) 如活組織檢查 體表手術(shù) 血管造影或介入等 0 5 1小時完成 局部麻醉 不需禁食 中 大型手術(shù) 如開胸 開腹 開顱 骨折內(nèi)固定 截肢等 1小時以上 椎管或全身麻醉 需禁食 危險因素 患者年齡 65歲 糖尿病病程超過5年 合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 手術(shù)時間 90min 全身麻醉等 糖尿病患者術(shù)前的血糖要求 術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個體化 擇期手術(shù)一般空腹 7 8 餐后 10mmol L為宜 空腹血糖 10mmol L 或隨機(jī)血糖 13 9mmol L 或糖化血紅蛋白 HbA1c 水平 8 5 則建議推遲非急診手術(shù) 急診手術(shù)宜控制在13 9mmol L以下 酮癥酸中毒 高滲昏迷病人禁忌手術(shù) 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備 1 擇期手術(shù)的時機(jī)選擇 1 合并糖尿病高血糖危象 糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲性綜合癥 的患者推遲擇期手術(shù) 2 長期血糖控制良好 應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù) 血糖長期控制欠佳的患者 應(yīng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險的大小 有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥 綜合評估 3 選擇最佳手術(shù)時機(jī) 糖化血紅蛋白水平 8 5 者建議考慮推遲擇期手術(shù) 術(shù)前空腹血糖 180mg dl 10mmol L 隨機(jī)或餐后2小時 216mg dl 12mmol L 為宜 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備 2 病情評估 1 糖尿病患者術(shù)前應(yīng)對其病情進(jìn)行全面評估 除常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評估外 尚要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來的手術(shù)風(fēng)險 尤其是糖尿病患者的隱匿性心肌梗死 自主神經(jīng)病變等易被忽視而易發(fā)生危險 2 術(shù)前的評估還應(yīng)包括確認(rèn)糖尿病的類型 目前的藥物治療方案 飲食狀況 運(yùn)動水平 低血糖發(fā)生情況及手術(shù)的類型 麻醉方法 手術(shù)開始時間及持續(xù)時間等 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備 3 術(shù)前處理原則 1 避免術(shù)中 術(shù)后出現(xiàn)高或低血糖 2 供給足夠糖 以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗 術(shù)前2 3天每日給糖250g以上 使肝糖原儲藏充沛 3 供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生 控制高血糖 并有利于糖的利用 4 保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備 4 一般處理方式 術(shù)前口服藥治療者 1 小型手術(shù) 凡服用短效口服藥 如糖適平等 可在手術(shù)當(dāng)天停服一次 晚餐前再給 磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖 術(shù)前最好停用24h 服用長效口服藥 如達(dá)美康等 應(yīng)停藥一天 轉(zhuǎn)天再服 腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24 48h 停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖 2 大 中型手術(shù) 停用口服藥 用胰島素 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 AnesthesiolClin 2014Jun 32 2 329 339 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備 4 一般處理方式 術(shù)前胰島素治療者 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備 4 一般處理方式 停用原用皮下胰島素方案的指征 1 手術(shù)時間長 術(shù)后當(dāng)日仍無法進(jìn)食的大手術(shù) 2 術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療 3 醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員 監(jiān)測血糖水平 需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 四 術(shù)中監(jiān)護(hù) 術(shù)中監(jiān)護(hù) 1 術(shù)中血糖控制目標(biāo) 1 不建議過于嚴(yán)格的血糖控制 術(shù)中血糖控制在5mmol L 11 0mmol L較為合適 2 血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快 與高血糖相比 血糖波動時圍術(shù)期死亡的風(fēng)險更高 應(yīng)圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平建立個體化目標(biāo) 3 腦血管疾病患者對低血糖耐受差 目標(biāo)值可放寬至 12 0mmol L 最高不超過13 9mmol L 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 BrJAnaesth 2013Dec 111Suppl1 i18 34 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 術(shù)中監(jiān)護(hù) 2 術(shù)中血糖監(jiān)測 1 監(jiān)測方法 床旁快速血糖儀測量指血 毛細(xì)血管血 血糖用于血流動力學(xué)穩(wěn)定 代謝穩(wěn)定的患者 動脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn) 在低血壓 組織低灌注 貧血以及高血脂 高膽紅素血癥 高尿酸等代謝異常的情況下 指血血糖準(zhǔn)確性下降 應(yīng)使用動脈血?dú)獗O(jiān)測血糖 2 監(jiān)測頻率 術(shù)中1 2小時監(jiān)測一次 重危患者 大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者 每30 60分鐘測一次血糖 體外循環(huán)手術(shù)中 心臟停搏 降溫復(fù)溫期間血糖波動大 每15分鐘監(jiān)測一次 血糖 3 9mmol L時每5 15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 HospMedClin 2012Oct1 1 4 e508 e519 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 術(shù)中監(jiān)護(hù) 3 術(shù)中血糖控制 術(shù)前純飲食治療患者1 僅需在手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察 個別在術(shù)中惡化的病人 需臨時使用胰島素 2 5 葡萄糖液500ml內(nèi)加入RI6 8U靜滴 每4小時測定血糖一次 以監(jiān)測胰島素的用量 3 對肥胖患者 老年患者 瘦弱患者要區(qū)別對待 肥胖患者胰島素可多給一點 老年患者因腎糖閾較高 胰島素用量可能偏低 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 JClinEndocrinolMetab 2012Jan 97 1 16 38 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 術(shù)中監(jiān)護(hù) 3 術(shù)中血糖控制 術(shù)前口服藥物治療患者1 小型手術(shù) 前文已介紹 2 大 中型手術(shù) 停用口服藥 用胰島素 目前主張用葡萄糖 短效胰島素 氯化鉀靜脈滴注法 G I K法 即5 葡萄糖溶液加RI和10mmol 0 75g 氯化鉀 每小時滴入100 125ml以保持血容量 葡萄糖 胰島素按2 4 1比例加入 然后根據(jù)每2小時測一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量 氯化鉀的用量為每1000ml中不宜超過1 5g 3 GIK液優(yōu)點 術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解 防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生 胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定 靜脈推入半衰期又太短 而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量 輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 術(shù)中監(jiān)護(hù) 3 術(shù)中血糖控制 術(shù)前胰島素治療患者1 小型手術(shù) 早晨一次胰島素可停用 進(jìn)晚餐前給2 3早晨劑量 2 大 中型手術(shù) 停用皮下注射胰島素 采用G I K液靜脈滴注法 這樣處理可避免低血糖及血糖過大波動 胰島素的用量可根據(jù)病情 手術(shù)時間及最后一次胰島素劑量隨時調(diào)整 3 大 中型手術(shù)患者 手術(shù)日應(yīng)禁食 測定血糖 尿糖及血生化 4 術(shù)中密切監(jiān)測血糖變化 具體監(jiān)測方法見前文 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 術(shù)中補(bǔ)葡萄糖的原因 外科疾病 感染 疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10 20 術(shù)前葡萄糖攝入不足 消耗增加 糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加 術(shù)中補(bǔ)充葡萄糖 既防止脂肪分解 防止酮癥的發(fā)生 又防止低血糖的出現(xiàn) 術(shù)中監(jiān)護(hù) 五 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理一般原則 1 一般狀況評估 術(shù)后要盡早對各項指標(biāo)及心功能 腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評估 2 術(shù)后血糖控制3 預(yù)防感染4 促進(jìn)傷口愈合5 加強(qiáng)營養(yǎng)支持6 糖尿病并發(fā)癥的防治 JAmPodiatrMedAssoc 2014Jul 104 4 320 9 術(shù)后護(hù)理 血糖控制 1 血糖控制目標(biāo) 重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者 血糖控制在7 8mmol L 10 0mmol L較為合適 中小手術(shù)空腹宜 7 8mmol L 餐后宜 10mmol L 2 患者不能進(jìn)食 糖與胰島素的比例為3 5g 1U 并定時測定血糖 3 患者能夠進(jìn)食 改用皮下注射胰島素 三餐前各一次 劑量參考靜滴時的每日總量 4 對術(shù)前使用口服降糖藥者 胰島素需逐漸減量 不要立即停用 當(dāng)胰島素總量低于20U且血糖水平較好時 可恢復(fù)口服降糖藥治療 2013Dec 111Suppl1 i18 34 中華麻醉學(xué)分會2014年指南 圍術(shù)期血糖管理專家共識 中國2型糖尿病防治指南 2013年版 胰島素泵的優(yōu)勢 更穩(wěn) 更快 更有效地控制血糖 使用靈活方便 更安全 使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵 術(shù)前基礎(chǔ)量 術(shù)中基礎(chǔ)量70 100 術(shù)后進(jìn)餐加餐前量 循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用 術(shù)后護(hù)理 血糖控制 術(shù)后護(hù)理 促進(jìn)傷口愈合 促進(jìn)傷口愈合的措施 1 基礎(chǔ)護(hù)理 注意床單及被套的清潔 干燥 定時為患者翻身 避免壓瘡的形成 密切觀察傷口情況 保證敷料的清潔 注意檢查傷口情況 觀察引流液的顏色 量 性質(zhì) 并保證引流管的暢通 2 血糖監(jiān)測 注意患者血糖波動情況 加強(qiáng)術(shù)后的血糖監(jiān)測措施 根據(jù)患者自身血糖情況 對胰島素及降糖藥物進(jìn)行及時調(diào)整 3 預(yù)防感染 合理使用抗生素 并及時換藥 換藥時注意無菌操作 4 加強(qiáng)營養(yǎng) 術(shù)后患者因營養(yǎng)缺失 血糖水平控制差 易出現(xiàn)并發(fā)癥 術(shù)后可給予患者合理飲食 注意對血糖的控制 適當(dāng)?shù)慕o予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持 以滿足患者身體的需要 術(shù)后護(hù)理 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 1 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的重要性 現(xiàn)在 營養(yǎng)支持的目的不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡 保持病人的瘦肉體 而是為維護(hù)臟器 組織和免疫功能 促進(jìn)器官組織的修復(fù) 加速病人的康復(fù) 2 美國ADA指南 住院的糖尿病患者每日的熱量要求最低25 35kcal kg 3 可以進(jìn)食者 應(yīng)在保證每日熱量足夠的情況下均衡飲食 為減小血糖波動 可適當(dāng)減小碳水化合物的比重 增加富含不飽和脂肪酸的脂肪比重 4 不能進(jìn)食者 目前臨床應(yīng)用最多的碳水化合物仍是葡萄糖 但近年果糖的應(yīng)用逐漸增多 因其代謝不依賴胰島素 血糖波動小 尿糖少 同時提供脂肪 能量占總能量的30 50 為合適 中國實用外科雜志2010 09 CanJDiabetes38 2014 90 93 術(shù)后護(hù)理 糖尿病并發(fā)癥的防治 1 預(yù)防心血管并發(fā)癥 1 1 3以上的糖尿病合并心血管疾病 多表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化和心臟植物神經(jīng)病變并存 手術(shù)耐受力差 2 術(shù)前評估 是否合并冠心病以及分型 程度 是否有心?；驘o痛心梗史 心功能分級及有無心衰 3 術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物 4 術(shù)后入ICU進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2012 4 酮癥酸中毒或高滲昏迷 原因 1 術(shù)前血糖控制差 2 術(shù)前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿(mào)然手術(shù) 3 給予葡萄糖尤其