圍手術(shù)期液體治療專家共識

圍手術(shù)期液體治療2007專家共識 第三間隙的概念 第一間隙 指組織間液 第二間隙指血漿 兩者在毛細(xì)血管壁側(cè)互相交換稱為功能性細(xì)胞外液 手術(shù)創(chuàng)傷或感染ECF轉(zhuǎn)移到損傷或感染區(qū)域稱為第三間隙 功能上不再與第一 第二間隙有直接聯(lián)系成為非功能性細(xì)胞外液 體液的總量 分布和組成 新生兒占體重80 老年人占體重45 50 細(xì)胞膜ECF ICFNa K 毛細(xì)血管壁血漿和組織間液 ISF 蛋白質(zhì) Na Cl HCO3 ECF K Pr Mg2 HPO42 ICF 圖1人體ECF ICF滲透活性離子的分布 體液的陰 陽離子濃度表 成人水 Na K的日出入量 每日排尿1500ml 每日排糞含水100ml 每日呼吸300ml每日皮膚500ml 1 麻醉手術(shù)期間的液體再分布 血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少 手術(shù)操作可引起血漿 細(xì)胞外液和淋巴液丟失 炎癥 應(yīng)激 創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙 如腸腔 腹腔 胸膜腔 這部分進入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量喪失和組織水腫 麻醉手術(shù)對水 電解質(zhì)平衡的影響 推薦意見 術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液進行補充 2 麻醉導(dǎo)致的血管擴張目前常用的麻醉藥物和麻醉方法 區(qū)域阻滯和全身麻醉等 均會引起血管擴張 導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少 在麻醉開始應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液 以維持有效循環(huán)血容量 達到相同的擴容效果 膠體液的用量明顯少于晶體液 推薦意見 麻醉導(dǎo)致的血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理 3 術(shù)中失血量手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少 需進行針對性的處理 精確評估失血量可采用稱重法 切除的器官和組織會影響失血量的估計 一 術(shù)中輸液的目的1 維持性輸液 禁食缺水的補充 術(shù)中不感蒸發(fā)水分的補給 體內(nèi)水分分布變化 第三間隙 的補給 維持細(xì)胞的有氧代謝 細(xì)胞內(nèi)補充水分 2 保持穩(wěn)定的循環(huán) 維持血管內(nèi)容量 維持微血管的血流量 保證微循環(huán)的開通性 術(shù)中液體治療的相關(guān)問題 二 手術(shù)中必要的輸液量 1 維持量 為了維持機體的生存 最低的輸液量 常用ml h表示 計算方法 用4 2 1法 4 10 2 10 1 體重 20 例如70kg體重40 20 50 110ml hr 或kg 2ml hr 用維持液補充或1 3 1 4濃度的生理鹽水液補充 2 欠缺量 由術(shù)前最后經(jīng)口進食至麻醉誘導(dǎo)的小時 時間維持量 用維持液 3 喪失量 指出血 嘔吐 燒傷 腹水 胸水 消化道內(nèi)的蓄積液 腹瀉等總量 用LR或代血漿補充 4 非功能細(xì)胞外液 第三間隙 的喪失 子宮切除術(shù)2ml kg hr 腸切除術(shù)5ml kg hr 上腹部手術(shù)10 15ml kg hr 補充用乳酸林格液 LR 5 麻醉藥誘導(dǎo)引起的血管內(nèi)容量的改變的補償 5 7ml kg 用LR補償 三 治療液體的選擇可供選擇的液體分為晶體液和膠體液 晶體液的溶質(zhì)小于1nm 膠體液的溶質(zhì)為1 100nm 輸液的成分將影響液體的分布 1 5 葡萄糖液靜脈輸入后僅有1 14可保留在血管內(nèi) 術(shù)中血糖增加 糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液 2 電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液 僅有1 5可留在血管內(nèi) 乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì) 但pH僅6 5 滲透濃度為273mOsm L 乳酸鹽不能完全離子化時 僅為255mOsm L 成為低滲液體 故對嚴(yán)重顱腦損傷 腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用 可給予醋酸林格氏液 pH7 4 滲透濃度294mOsm L 高張氯化鈉溶液的Na 濃度在250 1200mmol范圍內(nèi) 高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動 減少細(xì)胞內(nèi)水分 可減輕水腫的形成 使用量通常不能超過 7 5 4ml kg 過量使用會因高滲透性引起溶血 3 膠體溶液膠體溶液主要適用于 有效血容量嚴(yán)重不足的患者 麻醉期間需擴充血容量的患者 人工膠體主要有三種 明膠 右旋糖酐和羥乙基淀粉 1 明膠由牛膠原水解而制成 目前的改良明膠具有擴容效能 血漿半衰期2 3小時 國內(nèi)常用4 明膠 分為琥珀明膠 商品名 Gelofusine又稱佳樂施 和尿聯(lián)明膠 商品名 Haemercel又稱海脈素 兩種制劑 其對凝血功能和腎功能影響較小 應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng) 2 右旋糖酐由蔗糖酶解后合成 最終降解產(chǎn)物為葡萄糖 根據(jù)平均分子量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70 后者擴容治療效果優(yōu)于前者 右旋糖苷40可明顯降低血液粘稠度 增加毛細(xì)血管的血流速度 達到改善微循環(huán)的目的 常用于血管外科手術(shù)以防止血栓形成 而極少用于擴容 右旋糖酐輸入量超過20ml kg d 則可能延長凝血時間 3 羥乙基淀粉是通過對支鏈淀粉含量較高的粘玉米或馬鈴薯 經(jīng)羥乙基化 水解制成 羥乙基淀粉的平均分子量 取代級 C2 C6比這三項參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效力 小分子羥乙基淀粉 60KD 經(jīng)腎臟排泄 新一代羥乙基淀粉萬汶 RVoluven 每日最大劑量為50ml kg 能夠較長時間維持穩(wěn)定血容量 在組織沉積也較少 腎臟濾過增加 大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率降低 過敏反應(yīng)發(fā)生率低 且是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液 研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活 抑制肥大細(xì)胞脫顆粒 減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng) 防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化 成為感染性休克毛細(xì)血管滲漏時首選的治療液體 推薦意見 重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用 輸液后液體分布 輸入量的考慮通過動脈壓 靜脈壓 脈搏 尿量 血氣分析 SvO2 乳酸鹽 胃腸粘膜pH等監(jiān)測決定輸入量 出血量與膠體輸入比為1 1 出血量與晶體輸入比為1 3 4臨床上晶體液與膠體液混合應(yīng)用比單用晶體液好 3 血液制品 1 紅細(xì)胞丟失及其處理紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合 以保證維持組織的氧供 人體對失血有一定代償能力 當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時才需給予補充 臨床研究證實 手術(shù)患者在Hb100g L或Hct0 30以上時可安全耐受麻醉手術(shù) 麻醉手術(shù)期間的重癥患者 心肌缺血 肺氣腫等ASA 級 應(yīng)維持Hb 100g L 當(dāng)患者的Hb 70g L 或Hct 0 21 時應(yīng)及時補充濃縮紅細(xì)胞 推薦意見 Hb70g L Hct0 21 時必須立即輸血 重癥患者應(yīng)維持Hb 100g L Hct 0 30 2 凝血因子 血小板的丟失及處理術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要包括維持機體的正常凝血功能 凝血因子 血小板的補充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿 FFP 冷沉淀和血小板 PLT 據(jù)北美洲 歐洲的資料 體內(nèi)僅需30 的正常凝血因子或5 20 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能 但國人尚無這方面的研究資料 還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時進行對癥處理 新鮮冰凍血漿 FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子 其主要治療適應(yīng)證包括 凝血因子缺乏的補充治療 華法令等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療 大量輸血及補充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例 纖維蛋白原缺乏的患者 每單位FFP可使成人增加約2 3 的凝血因子 即如患者使用10 15ml kg的FFP 就可以維持30 的凝血因子 達到正常凝血狀態(tài) FFP需加溫至37 C后再輸注 濃縮血小板血小板明顯缺少 50 109 L 和血小板功能異常時 應(yīng)補充 大量失血 5 000ml 補充FFP后 術(shù)野仍明顯滲血時 應(yīng)輸注濃縮血小板 每單位濃縮血小板可使血小板增加7 5 10 109 L 冷沉淀主要含有VIII因子 XIII因子 vWF和纖維蛋白原 一個單位FFP可分離出一個單位冷沉淀 不需行ABO配型 溶解后立即使用 一個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原 使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必要水平 推薦意見 各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注FFP 冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子 推薦意見 術(shù)中血小板濃度低于50 109 L 并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板 推薦意見 術(shù)中失血采用血制品 晶體液和 或 膠體液進行補充 四 麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意的靜脈通道是術(shù)中進行快速補充血容量的先決條件 復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道 14G或16G留置針 并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管 快速輸注的液體須加溫 以避免術(shù)中低體溫 同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞 外周靜脈留置針的最大流量 ml min 20G留置針50 6018G留置針98 10016G留置針200 21014G留置針340 360 監(jiān)測方法 目前臨床上尚無直接 準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法 因此需對手術(shù)患者進行綜合監(jiān)測及評估 以做出正確的判斷 1 心率增快 麻醉變淺 手術(shù)刺激增加 心血管活性藥物 心功能不全 容量不足 麻醉狀態(tài)下容量不足時心率一定增加嗎 2 無創(chuàng)血壓 NIBP 血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血壓 一般維持術(shù)中收縮壓大于90mmHg或平均動脈血壓 MAP 大于60mmHg 3 尿量 頸靜脈充盈度 四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo) 術(shù)中尿量應(yīng)維持在1 0mL kg h 以上 麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加 可影響機體排尿 故尿量并不能及時反映血容量的變化 頸靜脈充盈度 四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo) 頸靜脈充盈度 正常人立位或坐位時 頸外靜脈不顯露 平臥位時稍見充盈 但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2 3處 若超過上述水平或半臥位45度時 頸靜脈充盈 脹大 飽滿則稱頸靜脈怒張 表明靜脈壓增高 為不正常現(xiàn)象 頸靜脈是右心房的壓力計 它可以反映右心房壓力變化及容量變化 4 脈搏血氧飽和度 SpO2 SpO2是圍術(shù)期的重要監(jiān)測項目 在組織血流灌注良好的情況下 SpO2波形描記隨呼吸變化則提示患者血容量不足 5 超聲心動圖超聲心動圖如經(jīng)食道超聲 TEE 已逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測項目 可有效評估心臟充盈 推薦意見 麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測心率和血壓 密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化 2 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo) 1 中心靜脈壓 CVP CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo) 平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間 腋中線水平 側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間 胸骨右緣水平 在呼氣末 無論自主呼吸或正壓通氣 記錄 應(yīng)重視CVP的動態(tài)變化 必要時可進行液體負(fù)荷試驗 10min給予200ml液體負(fù)荷 5min后測定SV 如SV明顯升高則重復(fù)同樣的液體負(fù)荷直到SV不再升高 2 有創(chuàng)動脈血壓 IABP 有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo) 連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液 若動脈血壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化 13 或收縮壓下降 5mmHg 則高度提示血容量不足 3 肺動脈楔壓 PAWP PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo) PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表現(xiàn)之一 4 心室舒張末期容量 EDV 是目前臨床判斷心臟容量的有效指標(biāo) EDV 每搏量 SV 射血分?jǐn)?shù) EF 左心EDV測定采用超聲心動圖 右心EDV測定采用漂浮導(dǎo)管 肺動脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心輸出量 CO 5 FloTracFloTrac是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法 每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項有效指標(biāo) 推薦意見 大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP 重視其動態(tài)的變化 重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù) 監(jiān)測血流動力學(xué)的變化 3 相關(guān)實驗室檢測指標(biāo) 1 動脈血氣 電解質(zhì) 血糖 胃粘膜pH pHi 及血乳酸 動脈血氣 pH對于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義 二氧化碳分壓 PCO2 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 SB 和實際碳酸氫鹽 AB 是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo) 電解質(zhì) 血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮 Bun 肌酐 Cr 等的變化也需進行及時的監(jiān)測 血乳酸和胃黏膜CO2 pHi與PgCO2 監(jiān)測是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo) 對麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用 推薦意見 重視術(shù)中動脈血氣的常規(guī)監(jiān)測 及時了解電解質(zhì) 酸堿平衡 血糖變化和血乳酸水平 2 血紅蛋白 Hb 和紅細(xì)胞壓積 Hct 遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時 應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白含量 推薦意見 大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定Hb和Hct 以了解機體的氧供情況 3 凝血功能大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時 均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能 凝血功能監(jiān)測 包括血小板計數(shù) 凝血酶原時