咯血的診治課件

咯血Hemoptysis 咯血定義咯血分類咯血的診斷咯血的治療 定義 喉以下呼吸道或肺組織出血 經(jīng)口腔咯出 需與口腔 鼻咽部及嘔血鑒別 咯血分類 一 按解剖部位分類 1 氣管支氣管疾病 支氣管炎 支氣管擴張 氣管支氣管結核 支氣管結石 支氣管癌 支氣管腺瘤 外傷 支氣管內(nèi)異物等 2 肺部疾病 肺結核 肺炎 肺膿腫 肺真菌病 肺寄生蟲病 阿米巴 肺吸蟲 肺棘球蚴病 肺轉移瘤 肺囊腫 肺塵埃沉著病 肺隔離癥等 3 心血管疾病 肺梗死 肺淤血 肺動脈高壓 肺動靜脈瘺 單側肺發(fā)育不全 二尖瓣狹窄等 4 全身性疾病 急性傳染性疾病 肺出血型鉤端螺旋體病 流行性出血熱 肺出血 腎炎綜合征 Good pasture ssyndrome 血液病 結締組織病 替代性月經(jīng)等 二 按病因分類1 感染性疾病特異性感染 如結核 非特異性感染 如細菌 真菌 支原體 衣原體 原蟲等引起感染 2 腫瘤良性 惡性 后者又可分為原發(fā)或轉移性肺癌 3 支氣管 肺和肺血管結構異常支氣管肺囊腫 肺隔離癥 先天性肺動靜脈瘺等 4 血液病各種白血病 血小板減少性紫癜等 5 免疫性疾病肺損傷結節(jié)性多動脈炎 白塞病 Wegener s肉芽腫等 6 物理因素外傷等 如從發(fā)生頻率高低看 最常見的疾病依次為 支氣管擴張 肺結核 肺癌 肺膿腫等 此外 雖經(jīng)詳細檢查仍有20 的咯血者病因始終難以明確 1 支氣管擴張癥幼年時患麻疹 百日咳 支氣管肺炎等反復咳嗽 咯膿痰史 痰液靜止后分層杵狀指趾 固定性濕羅音X線 CT的特征性改變 一 支氣管疾病 常見咯血原因舉例 2 支氣管肺癌年齡較大 長期大量吸煙史 胸痛 多為痰中帶血 X線 CT 支氣管鏡 細胞學檢查 3 慢性支氣管炎慢性咳嗽咳痰史 季節(jié)性 查體肺部可聞及干濕羅音 咯血量小 與感染加重相關 病因 4 支氣管結核多發(fā)生在青壯年 長期咳嗽 咳痰 小量咯血 伴低熱 盜汗 消瘦 X線胸片可無異常 痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷 二 肺源性1 肺結核 可有結核中毒癥狀 如低熱 盜汗 消瘦 乏力 食欲減退 痰中帶血 肺尖可聞及濕羅音 X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結核病灶部位 痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷 必要且具備條件時可進行結核菌培養(yǎng) 2 肺膿腫高熱 大量膿臭痰 白細胞升高 慢性病人有杵狀指 趾 X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段 有液平面 周圍有炎性浸潤 病因 3 惡性腫瘤肺轉移 4 肺囊腫繼發(fā)感染時出現(xiàn)咳嗽 咳痰 咯血 胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū) 其壁較薄 界限清楚 密度均勻 病因 三 心 肺血管疾病1 肺栓塞常有胸痛 突發(fā)性呼吸困難 咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后 常有下肢深靜脈血栓 心電圖 超聲心動圖 動脈血氣分析 D 二聚體 胸部增強CT等檢查有助于診斷 2 肺出血 腎炎綜合癥常見于青中年男性 反復咯血伴呼吸困難 繼之出現(xiàn)蛋白尿 血尿 X線胸片示雙肺小結節(jié)影或斑片狀陰影 以中下肺居多 血清抗基底膜抗體陽性或腎活檢可明確診斷 病因 3 肺淤血 四 其他原因 1 急性傳染病鉤端螺旋體病流行性出血熱2 血液病3 結締組織病4 藥物 咯血的診斷 病史癥狀體征3 實驗室檢查及其他特殊檢查4 鑒別診斷 詢問病史時應詳細了解 1 咯血發(fā)生急緩 咯血量 性狀 是否同時咳痰 是初次還是多次 咯血前有無喉癢等 2 伴隨癥狀如發(fā)熱 胸疼 咳嗽 痰量 痰性狀 胸悶 出汗 恐懼 呼吸困難 心悸 與月經(jīng)的關系等 3 個人史和既往史結核病接觸史 吸煙史 職業(yè)史 呼吸系統(tǒng)疾病史 心血管系統(tǒng)疾病史 傳染病史 外傷史 其他系統(tǒng)疾病史等 體檢 觀察咯血的量 性質(zhì) 顏色 病人一般狀態(tài) 特別是BP P R HR 神志 有無貧血 皮膚顏色 出血點 皮下結節(jié) 淋巴結大小 杵狀指 呼吸頻率 肺內(nèi)呼吸音變化 有無噦音 心臟雜音 心率 心律 肝脾大小 下肢水腫等 實驗室檢查及其他特殊檢查 1 三大常規(guī)血紅蛋白 紅細胞計數(shù) 血細胞比容及其動態(tài)變化 血小板計數(shù) 尿檢中有無紅 白細胞 大便潛血等 2 凝血功能出血時間 凝血時間 凝血酶原時間 纖維蛋白原 D 二聚體等 3 痰檢查痰找抗酸桿菌 瘤細胞 肺吸蟲卵 真菌等 痰培養(yǎng) 4 X線檢查胸部后前位及側位攝影 必要時進行胸部HRCT檢查 實驗室檢查及其他特殊檢查 續(xù) 5 如有需要可進行纖維支氣管鏡檢查找出出血部位和明確病變性質(zhì)或局部止血治療 6 支氣管動脈造影懷疑支氣管動脈出血如支氣管擴張等 為了明確出血部位和進行治療 可考慮此項襝查 7 肺動脈造影懷疑肺動脈出血 如肺栓塞 肺動靜脈瘺可考慮此項檢查 8 其他超聲心動圖 骨髓檢查 免疫系統(tǒng)檢查等 診斷及鑒別診斷 1 與口腔 鼻 咽部出血鑒別2 咯血與嘔血鑒別3 咯血量的確定4 確定出血部位5 進一步做病因診斷6 伴隨癥狀 小量咯血 500ml 24小時 或一次咯血量 100ml 可見于空洞型肺結核 支氣管擴張和二尖瓣狹窄 一次咯血量達1500 2000ml可以導致失血性休克有時咯血量的多少與病變嚴重程度并不完全一致 肺功能嚴重障礙或發(fā)生血塊阻塞窒息 即或少量咯血也可致命 初步確定出血部位可以根據(jù)病史 體檢 X線胸部檢查結果初步判斷咯血來源部位 如確定來自上或下肺 或左 右肺 肺循環(huán) 提供肺臟的99 的血供 為低壓系統(tǒng) 支氣管循環(huán) 發(fā)自于主動脈 提供肺臟1 血供 為高壓系統(tǒng) 肺臟 臨床的咯血90 以上來自支氣管循環(huán) 肺循環(huán)一般很少引起咯血 除非在結核空洞 壞死性的肺栓塞等 進一步作出病因診斷綜合病史 體檢 實驗室檢查和特殊檢查結果 明確咯血的病因診斷 1 支氣管擴張癥 幼年時患麻疹 百日咳 支氣管肺炎等 此后長期咳嗽 咳痰史 痰量較多 每天可達數(shù)百毫升 痰液靜置后有分層現(xiàn)象 上層為泡沫 中層為漿液膿性 下層為壞死組織 約10 的病人平時無癥狀 咯血為其唯一癥狀 干性支氣管擴張 肺部可有局限的持續(xù)固定的濕啰音 可有杵狀指 趾 X線平片兩下肺紋理重 卷發(fā)樣或蜂窩樣改變 HRCT和支氣管造影有助于明確診斷 2 肺結核 除咯血外 可有結核中毒癥狀如低熱 盜汗 消瘦 乏力 食欲減退 痰中帶血 肺尖叮聞及濕啰音 X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結核病灶部位 痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷 必要且具備條件時可進行結核菌培養(yǎng) 3 支氣管肺癌 45歲以上 男多于女 多為長期重度吸煙者 多表現(xiàn)為痰中帶血 量不多但常反復出現(xiàn) 常伴胸痛 可有限局性哮鳴音 杵狀指 趾 X線胸片 CT及纖維支氣管鏡檢查 痰細胞學檢查及活組織檢查有助于明確診斷 4 慢性支氣昝炎 多有長期吸煙史和多年慢性咳嗽 咳痰史 一般為小量咯血或痰中帶血 常與感染加重有關 經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉而自行止血 體檢可聞及彌漫性干噦音或散在濕啰音 5 氣管及支氣管結核 多發(fā)生在青壯年 長期咳嗽 咳痰 小量咯血 伴低熱 盜汗 消瘦 痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷 6 肺炎 肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰 伴高熱 病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛 局部叩診呈濁音或肺實變體征 聽診可聞及濕啰音 血常規(guī)檢查白細胞升高 X線胸片呈炎性病灶 抗菌藥物治療多有效 此外 克雷伯氏桿菌性肺炎患者典型者的痰為磚紅色膠凍樣 應與之區(qū)別 7 肺梗死 除咯血外 患有胸痛 突發(fā)性呼吸困難 咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后 常有下肢深靜脈血栓 胸部增強CT 心電圖 動脈血氣分析 D Dimer等檢查有助于診斷 8 肺膿腫 高熱 大量膿臭痰 白細胞升高 慢性病人有杵狀指 X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段 有液平面 周圍有炎性浸潤 9 支氣管肺囊腫 繼發(fā)感染時出現(xiàn)咳嗽 咳痰 咯血 胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū) 其壁較薄 界限清楚 密度均勻 10 肺塵埃沉著病 頑固性咳嗽 咳痰 咯血 胸部X線示兩肺中下野散在結節(jié)影 診斷主要靠職業(yè)史 11 肺出血一腎炎綜合征 常見于中年男性 反復咯血伴呼吸困難 其后出現(xiàn)蛋白尿 血尿 X線胸片示雙肺小結節(jié)影或斑片狀陰影 以中下肺居多 血清抗腎小球基底膜抗體陽性或腎活檢可明確診斷 12 月經(jīng)性咯血 常于月經(jīng)前2 3天咯血 月經(jīng)期過后停止咯血 反復發(fā)生 13 免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷 咯血伴長期發(fā)熱 關節(jié)損害 皮膚黏膜損害 多臟器受累 肺部陰影及抗菌藥治療無效等 需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能 發(fā)熱 肺結核 肺炎 肺膿腫 鉤體病 出血熱等胸痛 大葉性肺炎 肺栓塞 肺結核 肺癌咳痰 肺膿腫 支擴 肺癌合并感染皮膚粘膜出血 鉤體病 出血熱 血液病 自身免疫病黃疸 可見于鉤端螺旋體病 大葉性肺炎 肺栓塞等 伴隨癥狀 咯血的并發(fā)癥 肺不張吸入性肺炎失血性休克窒息 死因 窒息頑固性低氧血癥 治療原則 制止出血 治療原發(fā)病 防治并發(fā)癥 維持患者生命功能 治療 1 鎮(zhèn)靜 休息2 加強護理 密切觀察3 大咯血開放靜脈 備血 必要時補充血容量4 止血藥物5 氣管鏡止血6 支氣管動脈栓塞術 brochialarteriesembolization BAE 7 手術 具體治療方案 1 鎮(zhèn)靜 休息少量咯血 適當減少活動量 對癥治療即可 中等量的咯血應臥床休息 大量咯血則應絕對臥床休息 以患側臥位為宜 盡量避免血液溢入健側肺 若不能明確出血部位 則暫取平臥位 對精神緊張者 應解除顧慮 必要時可給少量鎮(zhèn)靜藥 如安定10mg肌注 或口服安定 魯米那等 咳嗽劇烈的大咯血者 可適當給予鎮(zhèn)咳藥 如口服可待因0 03g 或克咳敏5mg 禁用嗎啡 以免過度抑制咳嗽 使血液及分泌物淤積氣道 引起窒息 2 加強護理 密切觀察大 中量咯血者 應定時測量血壓 脈搏 呼吸 鼓勵患者輕微咳嗽 將血液咯出 以免滯留于呼吸道內(nèi) 為防止患者用力大便 加重咯血 應保持大便通暢 對大咯血伴有休克的患者 應注意保溫 對有高熱患者 胸部或頭部可置冰袋 有利降溫止血 須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn) 做好搶救室息的準備 大咯血窒息時 應立即體位引流 盡量倒出積血 或用吸引器將喉或氣管內(nèi)的積血吸出 3 大咯血患者應開放靜脈 備血 必要時補充血容量 向家屬交代病情 1 垂體后葉素大咯血的常用藥本藥為腦垂體后葉的水溶性成分 內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素 加壓素有強烈的血管收縮作用 可使肺部小血管收縮 使血管破裂處血栓形成而止血 用法 5 10u 用5 25 葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射 5 20min注完 20u溶于生理鹽水或5 葡萄糖100 500ml內(nèi)靜脈點滴 維持3 5日 不良反應 用藥后可有面色蒼白 出汗 心悸 胸悶 腹痛 便意及過敏等不良反應 禁忌癥 對高血壓 冠心病 肺原性心臟病 心力衰竭 孕婦原則上禁用 如非用不可 宜小劑量開始 并應在密切觀察下進行 4 止血藥的應用 2 擴血管藥擴血管藥使血液貯積于靜脈及下肢血管 通過擴張周圍血管降低肺血管壓力 肺血分流到四肢及內(nèi)臟 達到 內(nèi)放血 的目的 普魯卡因 酚妥拉明 654 2 硝酸酯類藥物等 酚妥拉明 這是一種 腎上腺素能受體阻斷劑 可直接擴張血管平滑肌 降低肺動靜脈壓而止血 將10 20mg本藥加入5 葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴 不良反應 心率增快 血壓下降 普魯卡因 具有擴張血管 鎮(zhèn)靜作用 將200 300mg普魯卡因加入5 葡萄糖500ml中靜點 不良反應 過敏反應 顏面潮紅 譫妄 興奮 驚厥 注射前應進行皮試 3 血凝酶 立止血 巴曲酶 機制 類凝血酶可直接作用于出血部位血小板 促進其在出血部位的粘附聚集 并釋放其中的活性物質(zhì) 形成白色血栓產(chǎn)生凝血效應 類凝血酶還可在出血部位血小板釋放的第3因子作用下 激活凝血因子 從而間接激活凝血酶 加速凝血過程 產(chǎn)生止血效應 類凝血激酶則可促進凝血酶原轉變成凝血酶 蛇毒血凝酶是一種起效迅速 長效的新型止血藥物 無明顯不良反應 尤其對于合并有冠心病 高血壓 腎功能不全患者 用法用量靜脈注射 肌肉注射 也可局部使用 成人 每次1 0 每12小時皮下注射1單位 緊急情況下 立即靜脈注射1 0KU 同時肌肉注射1 0KU 5 維生素K能促使肝臟合成凝血酶原 促進血凝 維生素K1每次10mg肌注或緩慢靜脈注射 每日1 2次 維生素K3每次4 8mg 每日2 3次 肌注或口服 4 安絡血 卡巴克洛片 降低毛細血管滲透性 縮短出血時間 每次2 5 5mg口服 每日3次 癲癇及精神病患者忌用 6 6 氨基已酸能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子 使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶 從而抑制纖維蛋白的溶解 達到止血作用 每次4 6g 以5 10 葡萄糖液或生理鹽水100ml稀釋 15 30min內(nèi)滴完 然后以1g h維持12 24h或更長 7 氨甲苯酸氨甲苯酸的作用機制與6 氨基己酸相同 具有抑制纖溶酶原激活物作用 因而具有抗纖溶作用 防止纖維蛋白的裂解 進而保證血栓有效地止血 在作用強度方面氨甲苯酸是6 氨基己酸的4 5倍 冷沉淀冷沉淀含有 種主要成分 豐富的因子 理論上使新鮮冰凍血漿中的因子 濃縮10倍 纖維蛋白原 血管性血友病因子 v 纖維結合蛋白 纖維粘連蛋白 以及因子X 血小板 成人每次1個治療量 1袋 8 酚磺乙胺 止血敏 能使血管收縮 降低毛細血管通透性 也能增強血小板聚集性和粘附性 促進血小板釋放凝血活性物質(zhì) 縮短凝血時間 達到止血效果 每次0 25 0 75g 肌注或靜注 每日2 3次 5 氣管鏡止血經(jīng)過藥物治療無效可以考慮通過硬質(zhì)氣管鏡清除積血和止血 冷鹽水灌洗 4 冷鹽水500ml加用腎上腺素5mg 分次注人出血肺段 保留1分鐘后吸出 氣囊導管止血 有條件者可用氣囊堵塞出血支氣管壓迫止血 防止窒息 24小時后放松氣囊 觀察幾小時無出血可考慮拔管 激光冷凍止血 有條件者可以考慮試用 6 支氣管動脈栓塞術 首先經(jīng)支氣管動脈造影顯示病變部位 如局部造影劑外漏 血管異常擴張 體一肺動脈交通 采用吸收性明膠海綿 氧化纖維素 聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等栓塞局部血管 7 手術 急診肺切除治療大咯血的手術適應證是 每小時出血量 200ml或24h出血量 600ml的患者 出血部位基本明確 肺切除術可迅速有效控制出血 心肺功能和全身狀況能耐受手術 以往曾施行支氣管動脈栓塞術者 出現(xiàn)失血性休克或呼吸衰竭先兆 及時有效的手術可減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率 凡需進行第5 6 7項治療者須事先必須征得患者和家屬同意并簽署知情同意書 同意書中需注明此項治療可能出現(xiàn)的各種危險和并發(fā)癥 1 保證氣道開放取出血患側側臥位 緊急纖維支氣管鏡定位后向出血部位噴灑止血藥 凝血酶 或灌注縮血管藥物 如腎上腺素 也可球囊壓迫止血 2 安排實驗室檢查包括全血計數(shù) 分類及血小板計數(shù) 血細胞容積測定 動脈血氣分析 凝血酶