腦出血診療指南

2015年腦出血診療指南(轉載)發(fā)表者：施俊峰3308人已訪問一、概述腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神經(jīng)內外科最常見的難治性疾病之一，亞洲國家ICH占腦卒中患者的25%-55%，而歐美國家ICH僅占腦卒中患者的10%-15%。ICH1個月死亡率髙達35%-52%，6個月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范ICH的診斷標準和治療技術，有利于降低其死亡率和致殘率。二、腦出血的分類腦出血的危險因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。目前國際上尚無公認的分類，歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國有學者將ICH命名為非動脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認可。繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%-20%。原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血，多數(shù)合并有髙血壓。在我國，雖未進行大樣本流行病學調査，但就現(xiàn)有文獻資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達70%-80%，所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國外醫(yī)學文獻中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有ICH的80%-85%。本指導規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。三、輔助檢查1.影像學檢查影像學檢査是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。1.1 CT掃描：使用廣泛，ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學檢査方法?？筛鶕?jù)多田公式粗略計算血腫體積：血腫體積T（ml）=/6*L*S*Slice，式中L為血腫的長軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關軟件可根據(jù)CT圖像精確計算血腫體積。1.2多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）和增強CT。CTP能夠反映ICH后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴大風險高的重要證據(jù)。1.3 MRI掃描：ICH在MRI上的表現(xiàn)較復雜，根據(jù)血腫的時間長短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為T1低信號，T2高信號，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）：T1等信號，T2低信號；亞急性期（3天-3周）：T1、T2均呈高信號；慢性期（3周）：T1低信號、T2高信號。MRI在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于CT。但MRI耗時較長、費用較髙、一般不作為ICH的首選影像學檢査。1.4多模式MRI掃描：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權成像（SWI）等，它們能夠對ICH提供更多附加信息。如SWI對早期ICH及微出血較敏感。2.腦血管檢查腦血管檢査有助于了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導制定治療方案。常用檢査包括CTA、MRA、CTV、DSA等。2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無創(chuàng)性評價顱內外動脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。2.2全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、AVM及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標準。3.實驗室檢查對疑似ICH患者都應進行常規(guī)的實驗室檢査排除相關系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時完成各項手術前檢査，為一旦需要的緊急手術作好準備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部X線等檢査，部分患者還可選擇毒理學篩査、動脈血氣分析等檢査。四、診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結合CT等影像學檢査，ICH般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標準，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達到以下全部標準：（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；（3）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管?。唬?）早期（72小時內）或晚期（血腫消失3周后）增強MRl檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾?。唬?）排除各種凝血功能障礙性疾病。五、治療（一）內科治療ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測（包括血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測）和定時神經(jīng)系統(tǒng)評估，密切觀察病情及血腫變化，定時復査頭部CT，尤其是發(fā)病3小時內行首次頭部CT患者，應于發(fā)病后8小時、最遲24小時內再次復査頭部CT。ICH治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當降低顱內壓，防治腦水腫，維持水電解質、血糖、體溫平衡；同時加強呼吸道管理及護理，預防及防止各種顱內及全身并發(fā)癥。1.控制血壓：急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了ICH患者殘疾、死亡等風險。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個研究為ICH患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140mm Hg以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良反應事件，但對3個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術后應立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因CUSHING反應或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對病因進行治療，不宜單純盲目降壓。1.1常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等；1.2常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素II受體阻滯劑，1腎上腺素能受體阻滯劑等；2.降低顱內壓，控制腦水腫：2.1抬高床頭約30，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領內壓。2.2對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：嗎啡、阿芬太尼等。2.3藥物治療：若患者具有顱內壓增髙的臨床或影像學表現(xiàn)，和/或實測ICP20mmHg，可應用脫水劑，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監(jiān)測腎功能，電解質，維持內環(huán)境穩(wěn)定；必要時可行顱內壓監(jiān)護。3.血糖管理：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示ICH患者的死亡和轉歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。因此應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內。4.止血藥：出血8小時內可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用一般不超過48小時。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。5.抗血管痙攣治療：對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平)。6.激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像學表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。7.呼吸道管理：若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。8.神經(jīng)保護劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的，對臨床預后有改善作用。9.體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。10.預防應激性潰瘍：腦出血早期可使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。11.維持水和電解質平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質紊亂。12.抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應進行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術后患者進行預防癲癇治療。13.下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防：ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險較高，應鼓勵患者盡早活動、腿抬髙；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預防下肢深靜脈血栓及相關栓塞事件。（二）外科治療外科治療ICH在國際上尚無公認的結論，我國目前外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。1.基底節(jié)區(qū)出血1.1外科手術指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術：1.1.1顳葉鉤回疝；1.1.2CT、MRI等影像學檢査有明顯顱內壓升高的表現(xiàn)（中線結構移位超過5mm；同側側腦室受壓閉塞超過1/2；同側腦池、腦溝模糊或消失）；1.1.3實際測量顱內壓（ICP）25mmHg。1.2手術術式和方法1.2.1骨瓣開顱血腫清除術一般作病變側顳瓣或額顳瓣開顱，經(jīng)顳中回或側裂入路，在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達血腫腔，抽吸證實為陳舊性血液或血凝塊后，將顳中回或島葉皮質切開或分離約0.5-25px，用腦壓板邊探査邊分離進入血腫腔，根據(jù)出血時間和血腫硬度，用小到中號吸引器輕柔抽吸血腫，個別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢査血腫腔，若有活動性動脈出血可用弱電凝準確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意后，還納骨瓣，逐層關顱結束手術。如果術中腦組織水腫腫脹明顯，清除血腫后顱壓下降不滿意，可適當擴大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術中顱內壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術入路。1.2.2小骨窗開顱血腫清除術：小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小，手術步驟相對簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。于患者顳骨上作平行于外側裂投影線的皮膚切口，長約4-125px，在顳骨上鉆孔1-2孔，用銑刀銑成直徑75px左右游離骨瓣，硬腦膜十字切開。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮質切口，切口長約25px，用小號腦壓板逐漸向深部分離進入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認腦壓不髙，腦搏動良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。1.2.3神經(jīng)內鏡血腫清除術采用硬質鏡與立體定向技術相結合來清除血腫。在CT或B超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強求徹底清除，以免引起新的出血，達到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小動脈出血，可以通過內鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。1.2.4立體定向骨孔血腫抽吸術（改良椎顱術）根據(jù)CT定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標尺定位，避開重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤麻醉，小直切口（50px）切開頭皮，鉆孔后切開硬腦膜，在直視下運用一次性顱內血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應以減壓為目的，血腫腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流3-5d。1.3手術要點無論采用何種入路和術式，都要避免或盡量減少手術對腦組織造成的新的損傷，應遵循以下注意事項：1.3.1盡量顯微鏡下精細操作；1.3.2要特別注意保護腦組織、側裂靜脈、大腦中動脈及其分支及未破裂出血的豆紋動脈；1 .3.3腦皮質切口一般不超過50px，保持無牽拉或輕牽拉操作，牽拉力度保持在40mmHg以內；1.3.4輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內操作，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管。1.4術后處理1.4.1血壓控制：同內科治療；1.4.2感染控制：顱內感染多與侵襲性操作有關（手術、鉆孔、腰穿等），一般術后3天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽性等，腰穿或引流管內腦脊液細胞學檢査和細菌培養(yǎng)可以證實。治療可遵循以下原則：a）選擇有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；c）提高免疫力治療（主動或被動免疫治療）；d）控制體溫，預防繼發(fā)性損害。肺部感染：腦出血后意識不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應注意肺部感染控制與呼吸道管理：a）昏迷患者應考慮氣管插管或氣管切開；b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染；c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實驗，運用敏感有效抗生素治療；d）加強全身營養(yǎng)支持。e）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護理，有呼吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機支持。1.4.3體溫控制：體溫升高原因：a）顱內血腫刺激：腦室內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；b）感染：全身及顱內、肺部等各部位器官感染；c）中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞功能紊亂。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制正常范圍，盡量不低于35，但不推薦長時間運用亞低溫治療。1.4.4內環(huán)境穩(wěn)定：維持內環(huán)境穩(wěn)定，及時糾正電解質紊亂，控制隨機血糖11.1mmol/L以下。1.4.5營養(yǎng)支持高血壓腦出血患者術后營養(yǎng)支持的適應證：a）術前營養(yǎng)不良患者術后需給予營養(yǎng)支持；b）部分病人術后胃腸功能恢復緩慢，2-3天內不能恢復正常飲食者；c）手術創(chuàng)傷大，病人恢復較緩，短期內不能恢復定常飲食者。但并不是每一個術后病人都需要進行營養(yǎng)支持，一周內能恢復60%左右飲食的病人或無營養(yǎng)不良病人，一般不需要營養(yǎng)支持。對于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術后給予營養(yǎng)支持。術后營養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選，也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內營養(yǎng)交替應用或同時應用。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計算每日熱量25-30 KCAL/kg，若合并感染高熱者應酌情增加能量供給量。1.4.6術后再出血或腦梗塞：術后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應高度懷疑術后再出血或腦梗塞，需及時復査CT。a）意識障礙加深；b）瞳孔變化不等大或雙側瞳孔散大，特別是手術側瞳孔散大，常提示顱內壓升高及腦疝可能；c）血壓升高或cushing反應；d）一側肢體活動差或肌力下降，痛刺激反應減退；e）顱內壓