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常用抗結核藥物不良反應處理原則日期：2012-11-26來源：結防科 作者：肖亮字體：大 中 小 隨著結核病防治工作的深入開展，大量的肺結核病人被發(fā)現并納入治療管理，病人在治療中出現藥物副反應的情況也時有發(fā)生，為更好的防治藥物副反應的發(fā)生，提高病人的治愈率，下面我們將一些常用抗結核藥物可能出現的不良反應和其處理原則、方法及預防知識介紹給大家，供各位參考。 一、抗結核藥物的不良反應 (一)異煙肼（INH） INH為全殺菌藥，可強力殺滅細胞內、外環(huán)境中快速增殖和慢速增殖結核菌，其不良反應有： 1、神經系統不良反應 末梢神經炎其發(fā)生與劑量（特大劑量發(fā)生多）、體內INH乙?；俣龋ㄖ?、特大劑量下慢乙?；l(fā)生多）、及營養(yǎng)不良、酒精中毒、妊娠等因素有關。 中樞神經系統可誘發(fā)癲癇發(fā)作、并可出現記憶力減退、抑郁、嗜睡、視神經炎、視神經萎縮、少數反射亢進、肌肉震顫、運動障礙、聽力障礙、注意力不集中、多夢、妄想、幻覺等中樞神經系統癥狀及體征。 2.肝損害一般多發(fā)生在治療前3個月、常為單純性、暫時性、可復性轉氨酶升高、通常無臨床意義、停藥后轉氨酶可迅速下降、重新治療多不再上升；少見黃疸或肝壞死。藥物性肝炎的發(fā)生率與年齡有關（年齡越大越容易發(fā)生）、與劑量無關。 3.其他少見的不良反應還有皮疹、藥熱（過敏反應）、男性乳房增大、女性月經失調、血液異常（白細胞減少、嗜酸粒細胞增多、溶血性貧血、出血性紫癲、再生障礙性貧血）、便秘、排尿困難、心律失常等。 （二）利福平（RFP） RFP為全殺菌藥、對間歇生長的菌群具有比INH更強的殺菌作用。其不良反應有： 1.胃腸道反應厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。 2.肝損害與INH出現的肝損害相似，一般可以繼續(xù)服用；若出現黃疸、肝壞死或同時合并過敏反應，則應停藥。 3.過敏反應包括過敏性休克、流感樣綜合征（發(fā)熱、流感樣癥狀群）、呼吸道綜合征（出現發(fā)作性呼吸困難、氣促）、皮膚綜合征（輕者單純皮膚瘙癢、重者出現皮疹、甚至剝脫性皮炎）。上述幾種綜合征可單獨出現、也可以合并出現、多見于RFP間歇用藥時。 4.血液學異常血小板減少性紫癜、溶血性貧血、白細胞減少、嗜酸粒細胞增多。 5.其他少見的不良反應有骨軟化、關節(jié)腫脹、血壓升高、心律失常、脫發(fā)、嚴重者可出現腎功能衰竭、休克(血壓下降、虛脫)、可能影響胎兒發(fā)育-致畸形作用（尤其是在早期妊娠的頭3個月內）。 （三）吡嗪酰胺（PZA） PZA為半殺菌藥、特別在巨噬細胞內酸性環(huán)境中、具有很強的滅菌作用。在病變處于急性炎癥變化階段的前兩個月、滅菌作用更高。因此，應用PZA不但可以縮短療程，同時也可以減少復發(fā)率。其不良反應有： 1.胃腸道反應主要表現為惡心，嘔吐、食欲不振。 2.肝損害與劑量、療程有關。在目前常規(guī)劑量（15002000mg/日）及療程（一般為2個月）下，少見肝損害。 3.關節(jié)痛主要為血中尿酸濃度升高的引起關節(jié)痛，關節(jié)腫脹，甚至出現關節(jié)強直，活動受限。 4.其他少見的不良反應有過敏反應（發(fā)熱、皮疹）、皮膚光致敏反應（皮膚暴露部位呈鮮紅棕色或古銅色），極少數導致低色素性貧血與溶血反應、潰瘍病發(fā)作、排尿困難。 （四）鏈霉素（SM） SM對巨噬細胞外堿性環(huán)境中的快速增殖菌有較強的殺菌作用（故稱之為半殺菌藥），能很好地通過漿膜腔，但很少通過正常血腦屏障，可通過胎盤進入胎兒循環(huán)。其不良反應有： 1.前庭神經損害常見于用藥前兩個月，可出現眩暈（停藥或減少劑量可以消失）、運動失調（令病人閉眼沿一條直線走路，其穩(wěn)定性不如睜眼時）、嘔吐等癥狀。老年患者更易出現上述不良反應。 2.耳蝸神經損害耳鳴、聽力下降、耳聾（重者為永久性）。 3.過敏反應多數表現為口周麻木、惡心、嘔吐、發(fā)熱。皮膚可出現瘙癢及各種皮疹、如丘疹、紅斑、蕁麻疹、皰疹、麻疹或猩紅熱樣皮疹、濕疹、剝脫性皮炎。 4.過敏性休克在注射10分鐘內突然出現呼吸困難、臉色蒼白、發(fā)紺、抽搐、口吐白沫、大小便失禁。 5.腎臟損害尿蛋白、管型、血尿、急性腎功能衰竭。 6.骨髓抑制白細胞減少、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血。（五）乙胺丁醇（EMB） EMB為合成藥，對結核菌及其他分枝桿菌有效，但對其他微生物如霉菌無效?？诜孜?，其作用主要是抑制結核菌的生長，用于防止對主要殺菌藥物（INH、RFP、SM）產生耐藥性。其不良反應有： 1.視神經炎由于球后視神經炎而引起的視力疲勞、進行性視力減退、甚至失明，其毒性反應與劑量有關（劑量依賴性視神經炎）。偶爾發(fā)生腿部周圍神經炎。 2.過敏反應發(fā)熱、皮疹、剝脫性皮炎、血小板減少性紫癜、哮喘、休克。 3.其他低血鈣、末梢神經障礙（主要表現在腿部）、口唇潰瘍、鼻出血、聲帶麻痹導致的失音。 二、處理原則及處理方法 （一）處理原則 1.根據藥物不良反應的類型及嚴重程度而采取不同的措施。對癥狀比較輕的副反應，可在醫(yī)護人員的密切觀察下繼續(xù)治療，同時采取對癥處理。凡出現明顯中毒或嚴重過敏反應的，應立即停藥。 2.確定是哪種藥引起的不良反應。 3.病人出現藥物不良反應后，應盡快向縣（區(qū)）結防機構報告，囑病人到結防機構或結核病定點收治醫(yī)院診治。特殊情況下（如過敏性休克）要先組織搶救，待病情穩(wěn)定后再將病人轉到結防機構或結核病定點收治醫(yī)院做進一步處理。 4.對出現的不良反應及處理應在病歷上做好記錄。如出現嚴重的不良反應（如急性中毒、過敏性休克、剝脫性皮炎），除應在病歷上做好記錄外，還應將病人所服的藥品及服藥記錄予以現場封存，以備進行檢驗和法律糾紛的解決。 5.是否改變抗結核治療方案應由當地結防診斷組專家決定。 6.對于兒童、老年、營養(yǎng)不良或低體重的病人，出現藥物不良反應時，特別要小心謹慎。 （二）處理方法 1.對癥處理 胃腸道反應常由PAS、PNA、RFP等引起、可出現惡心、嘔吐、胃痛、胃酸、膚脹、為抗結核藥最常見的副反應。輕者可以采取分服（PNA，分3次服、每次服0.5g）、或改變服藥時間（如RFP由晨起空服改為夜間睡前服）的方法處理。也可以給予小蘇打、乳酶生、嗎叮啉等對癥藥口服。 (2)手足刺痛或麻木常為INH引起，可每日口服吡哆醇100mg300mg。 (3)眩暈常為SM引起，可于康德靈口服或中藥骨碎補水煎服。 (4)輕度瘙癢或皮疹等皮膚反應常由SM、RFP引起，可口服抗組織胺藥，如息斯敏、撲爾敏、維生素C，或葡萄糖酸鈣靜脈注射，亦可短期小劑量口服皮質激素。 (5)輕度血液學異常白細胞減少(不低于3000/mm3)常為RFP、INH引起，血小板減少(多8萬/mm3常為RFP引起。可口服維生素B4、鯊甘醇、利血生、中藥刺五加片等。 (6)輕度流感樣反應常見于間歇服用RFP時。可予口服解熱鎮(zhèn)痛藥，或將RFP改為每日服。 (7)關節(jié)痛常為RZA引起，可口服阿斯匹林。(8)肝臟功能異常單項轉氨酶升高在正常值的4倍以下，如未合并黃疸或其他更多不良反映時，可以在不停用抗結核藥的情況下采取以下處理：注意休息，每日補充足夠的蛋白質、熱量及大量維生素C、B；給予護肝藥物，如口服肝泰樂、聯苯雙脂、肌苷、復方益肝靈等；必要時通過靜脈補充液體，同時給予保肝藥(如強力寧100ml，加入10%的葡萄糖5001000ml靜脈滴注)。如轉氨酶上升超過正常值4倍以上或有明顯肝中毒現象(如黃疸)，除上述處理外，應立即停藥。 (9)視力減退常為EMB引起，除停用EMB外可口服維生素A、B等。 2.停藥指征 (1)出現單一不良反應但程度較重(如急性中毒，過敏反應)，或可能引起嚴重后果(如出現黃疸，轉氨酶升高超出正常值4倍以上，高熱，皮疹，白細胞減少至3000/mm3以下、血小板減少至8萬/mm3以下)，或出現腎功能異常(血尿、蛋白尿、管型等)、嚴重精神障礙或原有的精神病復發(fā)、癲癇發(fā)作、各種過敏反應等。 (2)多種藥物不良反應并存(如過敏反應合并肝功異常)。 (3)轉氨酶持續(xù)上升。 (4)為辨明是哪種藥物引起的不良反應而需要進行直接鑒別法試驗。 (5)為了能繼續(xù)使用該種藥而需要進行藥物脫敏處理。 3引起不良反應藥物的確定由于抗結核治療是多種藥物聯合應用(尤其是目前使用的組合包裝藥含幾種抗結核藥品)，因此病人出現的不良反應可能是方案中某一種藥物引起的，也可能是多種藥物同時作用的結果?？梢酝ㄟ^直接鑒別法(先停用全部藥物，然后逐個試用觀察，即先服一種藥，如無不良反應出現再加1種藥，如無反應再加第2種藥，如有不良反應出現，則可判斷為第2種藥引起的不良反應，然后再試第3種、第4種藥)，或間接鑒別法(先后逐個停用方案中的藥物觀察，即先停用一種藥，如不良反應消失，則可判斷為該藥引起的不良反應，如沒有消失，則再停第2種、第3種、第4種藥)確定是哪一種藥引起的不良反應。但原則上不采用檢測皮膚或過敏反應的方法。 4過敏(變態(tài))反應的處理方法過敏反應常出現在治療的第24周，SM比RFP、INH、EMB多見。一般方案中對幾種藥同時出現過敏者極為罕見(在RHZE方案中，RFP常是引起過敏的唯一藥物，如方案中有SM，亦可能是SM或RFP或SM、RFP共同引起)。應根據過敏反應程度的不同采取不同的方法： (1)輕度單純皮膚瘙癢，可給予口服抗組織胺藥物，不必停藥，并注意密切觀察。 (2)中度發(fā)熱與皮疹同時存在，應停用全部藥物，給予對癥治療(抗組織胺藥及退熱藥)。 (3)重度除發(fā)熱(多數為高熱)、皮疹外，伴有淋巴結腫大、肝脾腫大、眼周圍腫脹、口腔和唇黏膜腫脹。除停用全部藥物外，給予皮質激素，可用氫化可的松(200mg，靜脈或肌肉給藥),或地塞米松(4mg，靜脈或肌肉給藥)，或口服潑尼松龍(每次15mg，一日3次，根據情況37日后逐漸減量)。出現過敏性休克則應積極搶救(區(qū)、縣結防所如無搶救條件，應立即轉送綜合醫(yī)院)。 三、不良反應的預防 （一）用藥前應詳細了解病人過去有無藥物過敏(尤其是否曾對抗結核藥過敏，如SM與KM有交叉過敏，對RFP過敏者可能對利福類其他藥也過敏)及其他過敏(如季節(jié)、食物、花粉等)的歷史。 （二）病人既往有無肝、腎、血液系統、神經系統疾病,目前病情。 （三）病人目前有無其他疾病，如傳染性肝炎、腎病、皮膚病等，因為這些病可增加藥物不良反應發(fā)生率。 （四）對于過去已有過肝功損害(酗酒、肝硬變、急慢性肝炎)，尤其是曾使用抗結核藥物而發(fā)生肝功損害者，再次使用對肝臟毒性大的藥物(如利福類藥物、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉)時，應慎重考慮，必須用時應嚴密觀察。 （五）用藥前及用藥過程中(尤其在用藥頭兩個月中)，按規(guī)定進行血、尿常規(guī)以及肝功檢查，如發(fā)現異常，謹慎用藥并密切觀察。 （六）老年、兒童、女性、營養(yǎng)不良(或低體重)、嗜酒、吸毒等病人易出現肝損害，用藥時應密切注意。由于目前我國大多采用板式組合包裝藥，其藥品種類與劑量固定，因此，對這類人群應特別關注，必要時可以改用單劑藥，并適當控制用藥的劑量。 （七）對聽