白內(nèi)障手術(shù)同意書(shū),新.doc

.云 南 省 第 二 人 民 醫(yī) 院 白 內(nèi) 障 手 術(shù) 同 意 書(shū)科別：眼科 患者姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號(hào)： 術(shù)前診斷：（左眼、右眼）（老年性、并發(fā)性、外傷性、先天性）白內(nèi)障；外傷術(shù)后無(wú)晶體眼； 擬行手術(shù)名稱：（左眼、右眼）Phaco+IOL 患者術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)下列情況，請(qǐng)認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師講解，慎重決定是否接受本次手術(shù)。術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題：1 麻醉藥過(guò)敏或中毒，導(dǎo)致麻醉意外及球后出血，手術(shù)可能因此終止或改期；重者可能導(dǎo)致視力損害或生命危險(xiǎn)；2 因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病等，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，必要時(shí)需暫停手術(shù)，進(jìn)行搶救，重者有生命危險(xiǎn)；3 術(shù)中、術(shù)后出血：前房出血、暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)出血，極少數(shù)嚴(yán)重者可致視力永久喪失，眼球萎縮；4 術(shù)中無(wú)光感，術(shù)后視力難以估計(jì)（不能提高、視力下降、視物變形或甚至失明）；5. 術(shù)中人工晶體不能植入，可能需二期再植入晶體； 6. 術(shù)后人工晶體偏位或脫位，虹膜與人工晶體粘連，瞳孔變形等，可能需二次手術(shù)；7. 人工晶狀體多為終身使用，但在特殊情況下（如人工晶體毒性反應(yīng)、人工晶體嚴(yán)重偏位、混濁等），可能被取出或需置換； 8. 術(shù)中損傷視網(wǎng)膜、虹膜等眼內(nèi)組織；9. 術(shù)中晶體后囊膜破裂，玻璃體脫出，或晶體脫入玻璃體腔需行玻璃體切除術(shù)，將增加手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)感染、眼球萎縮等）、手術(shù)費(fèi)用，導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后不佳；10. 術(shù)后眼前段缺血；11. 術(shù)后葡萄膜炎、交感性眼炎；12. 術(shù)后淺前房、低眼壓，前房恢復(fù)延遲，必要時(shí)再次手術(shù); 13. 術(shù)后高眼壓、青光眼、惡性青光眼，藥物控制不好需手術(shù)；14術(shù)后發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障需要激光治療；15術(shù)后視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離，需再次手術(shù)；16. 術(shù)后可能畏光（瞳孔大時(shí)），疼痛，異物感等不適；17.各種手術(shù)都有感染的可能性，可導(dǎo)致眼內(nèi)炎，部分經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，少數(shù)感染嚴(yán)重，可能永久性喪失視力，眼球萎縮，或需行眼球摘除術(shù);18術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償、大泡性角膜病變，必要時(shí)需行角膜移植； 19 術(shù)后短期可能出現(xiàn)復(fù)視、眩光，多數(shù)能自行緩解，個(gè)別患者難以恢復(fù)，需到斜弱視?？七M(jìn)一步診治；20人工晶體度數(shù)為儀器測(cè)量后理論公式計(jì)算所得，與實(shí)際屈光狀態(tài)可能存在偏差，出現(xiàn)術(shù)后屈光矯正不足或矯正過(guò)度需配戴框架眼鏡；21人工晶體無(wú)調(diào)節(jié)力，不能保證術(shù)后看遠(yuǎn)近都同樣清楚，術(shù)后可能需佩戴近視或老視眼鏡； 22. 若患者白內(nèi)障核太硬，術(shù)后反應(yīng)可能較重，恢復(fù)時(shí)間延遲，角膜水腫和失代償可能性加大；23. 晶體有脫位者或者外傷性白內(nèi)障術(shù)中據(jù)病情可能需植入張力環(huán)，且晶體植入方式可能為懸吊或前房型；24. 眼底情況對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)起決定作用。高血壓、糖尿病、青光眼、高度近視、吸煙、飲酒患者往往伴有視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)病變，術(shù)后視力恢復(fù)程度難以確定，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高；白內(nèi)障患者眼底情況不清，術(shù)后如發(fā)現(xiàn)眼底病，則視力不提高，需相應(yīng)診治。25. 糖尿病、年老體弱、肝腎功能不全、身體其他部位有感染病灶患者切口恢復(fù)延遲，甚至感染的可能性加大；26. 近視患者術(shù)后雙眼屈光度與術(shù)前不同，可能需重新驗(yàn)配眼鏡； 27. 兒童白內(nèi)障往往伴有斜視、弱視，致術(shù)后視力不佳或較術(shù)前無(wú)提高，術(shù)后需進(jìn)一步接受斜弱視治療；28. 兒童白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)、瞳孔粘連、人工晶體移位、青光眼、后發(fā)障、嚴(yán)重屈光不正等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成人，術(shù)后需密切隨診，若發(fā)生以上并發(fā)癥，可能致術(shù)后視力下降、失明，或需再次手術(shù)；29. 兒童白內(nèi)障人工晶狀體可能需要二期手術(shù)植入；30. 兒童白內(nèi)障術(shù)后存在屈光不正，因人工晶體不具有調(diào)節(jié)能力，術(shù)后需配鏡矯正，將導(dǎo)致生活、學(xué)習(xí)不便；31 . 雙眼兒童白內(nèi)障者先做一眼，另眼可能弱視，建議盡早手術(shù)；32. 多焦人工晶體植入后早期需患者適應(yīng)多焦?fàn)顟B(tài)，部分患者可能感覺(jué)不適，部分患者可能永遠(yuǎn)無(wú)法適應(yīng)，甚至要求取出人工晶體；手術(shù)將增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，致術(shù)后視力不佳；33. 多焦人工晶體或矯正散光的人工晶體術(shù)后不能完全滿足所有距離的視覺(jué)需要或完全矯正散光，部分患者仍需戴眼鏡矯正； 34. ERG示術(shù)眼視網(wǎng)膜功能 輕 中 重 度受損，供血不足，可導(dǎo)致術(shù)后視力不佳；35. VEP示P2波峰時(shí) 縮短 延長(zhǎng) 正常，N2P2幅值 降低 升高 正常，提示視覺(jué)傳導(dǎo)通路可能有病變，嚴(yán)重者術(shù)后視力可能無(wú)提高，必要時(shí)術(shù)后進(jìn)一步診治；36. B超示玻璃體渾濁，術(shù)后可能有飛蚊癥，必要時(shí)藥物或手術(shù)治療；37. 角膜地形圖示散光 度，手術(shù)不改善散光或加重可能，影響術(shù)后視力提高，必要時(shí)戴眼鏡矯正；38. 選用 晶體，術(shù)中情況可能與術(shù)前預(yù)計(jì)有變化，醫(yī)生可能根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方式或采用備選手術(shù)方式，可能視情況更改人工晶體類型、度數(shù)及植入方式；39. 本次手術(shù)目的主要為摘除渾濁的白內(nèi)障，其他眼部病變，如散光，角膜斑翳，斜視，眼底病變等不能同時(shí)解決，需以后再行藥物或手術(shù)治療，且影響術(shù)后視力恢復(fù)；40. 患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有飲酒史、吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。41. 其他可能并發(fā)癥，需再次或多次手術(shù)。42.外傷性障患者及期人工晶體植入患者，不能植入后囊晶體需行懸吊晶體及前房型晶體可能，后二種手術(shù)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、及爆發(fā)出血幾率極高，大出血致眼球萎縮可能；前房型晶體發(fā)生大炮性角膜病變可能，致疼痛、視力下降甚至失明可能。43.高度近視患者眼軸長(zhǎng)。發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、及爆發(fā)出血幾率極高，大出血致眼球萎縮可能，高度近視患者視網(wǎng)膜功能受損，術(shù)后視力不提高可能，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，視力預(yù)后不好?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。醫(yī)生已向患者及家屬解釋病情、手術(shù)事宜及術(shù)后并發(fā)癥?；颊呒凹覍俦硎局?，對(duì)上述各條表示理解和認(rèn)可，經(jīng)過(guò)慎重考慮已決定接受手術(shù)治療?；颊呒凹覍僖衙靼自谛g(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生各種不可預(yù)見(jiàn)的緊急情況，患者及家屬授