2010年職稱晉升醫(yī)學(xué)優(yōu)秀論文范例(中醫(yī)類) (13).doc

吳鞠通治療危重病八法作者：湯川安指導(dǎo)樊巧玲 作者單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)(江蘇，210029) 【摘要】 吳鞠通不僅是溫病大家，還善于治療雜病，尤其在治療危重病方面膽大心細(xì)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，值得后人研究繼承。本文對(duì)吳鞠通醫(yī)案治療危重病醫(yī)案進(jìn)行研究，歸納出八點(diǎn)體會(huì)。一、敢用重劑;二、頻服不斷;三、道地藥材;四、交替用藥;五、內(nèi)外合治;六、善用血肉有情之品;七、配合精神治療;八、綜合運(yùn)用。 【關(guān)鍵詞】 吳鞠通危重病 吳鞠通是溫病學(xué)大家，在吸收葉天士溫病理論的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立三焦辨證的體系，為溫病學(xué)發(fā)展作出杰出貢獻(xiàn)。吳氏不僅善于治療溫病，還善于治療雜癥，是一位杰出的中醫(yī)內(nèi)科大家。吳氏在治療危重病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有很高的借鑒價(jià)值和臨床意義。本文將吳氏治療危重病的經(jīng)驗(yàn)歸納為以下八點(diǎn)：一、敢用重劑;二、頻服不斷;三、道地藥材;四、交替用藥;五內(nèi)外合治;六、善用血肉有情之品;七、配合精神治療;八、綜合運(yùn)用。下面分別具體論述(按：文中醫(yī)案引文皆出自吳鞠通醫(yī)案1，因引文太多，具體頁碼不注)。敢用重劑 吳鞠通在治療危重病的時(shí)候，所用藥物的劑量有時(shí)達(dá)到令人瞠目結(jié)舌地步，患者卻每因此轉(zhuǎn)危為安。每一味藥物都有規(guī)定的常用劑量。性味平淡的藥物，多用一點(diǎn)，并無大礙。那些性味峻猛的藥物，本來規(guī)定的劑量就很小，所以中醫(yī)界有“辛不過錢”等說法，如果用多了，就會(huì)產(chǎn)生副作用，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。作為上工，需要知常達(dá)變，就是既要明白一般情況，也要知道在特殊情況下敢于突破常規(guī)。內(nèi)經(jīng)云“有故無殞，故無殞也”2也是這個(gè)道理。吳氏臨床敢于使用大劑量的藥物，并非嘩眾取寵，而是病情的確需要。一位蠱脹兼水腫的患者，“滿腹青筋暴起如蟲紋六脈沉弦而細(xì)， 耳無所聞，目無所見，口中血塊累累續(xù)出，勢太危急”。吳氏先煎鯉魚湯讓病人服用一晝夜，病情得到初步控制以后，用“金匱麻黃附子甘草湯”發(fā)汗治療上半身之水腫。前醫(yī)用麻黃八分、附子一錢， 吳氏用麻黃二兩、熟附子一兩六錢。在座的其他醫(yī)生看到這個(gè)分量，“大嘩曰：麻黃可如是用乎?”經(jīng)過吳氏解釋，病家才敢去買藥，藥鋪卻不敢賣，必須主人親自去才敢賣出。如此使用重劑足見吳鞠通非常大膽，但有他的道理。他向大家解釋說，在通常情況下，“人之畏麻黃如虎者，為其能大汗亡陽”，但是這個(gè)病是一個(gè)特例，不能按照常理用藥。一方面重病必須用重劑，“此癥閉錮已久，陰霾太重，雖盡劑未必有汗”。一方面服用得法，“湯雖多，但服一杯，或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡陽哉”!在服藥的方法上是多備分服，足以預(yù)防大汗亡陽情況發(fā)生。此病人在吳氏的重劑治療下，最終得以治愈。孫思邈說過做一個(gè)好醫(yī)生需要“膽欲大而心欲細(xì)”，吳氏足以當(dāng)之。頻服不斷 吳鞠通在治療危重病的時(shí)候，在服湯藥方法上也不拘一日三服的常理，而是頻服不斷。繆希雍云：“湯者蕩也，煎成清汁也，去大病用之?！?湯劑有吸收快，能很快到達(dá)峰值發(fā)揮作用的優(yōu)點(diǎn)，所以一般用于危急大病，但是也有藥效難以持久的缺點(diǎn)。治療危重病使用湯劑，采用頻服不斷之法，既可以使迅速起效，也可以維持藥效，這就是吳氏要求如此服藥的道理。吳氏治療一位蠱脹兼水腫危重病人，“用活鯉魚大者一尾，得六斤不去鱗甲，不破肚，加蔥一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。”服鯉魚湯一晝夜，使病情迅速得到控制。道地藥材 治療危重病，不僅需要辨證準(zhǔn)確，對(duì)癥用藥，而且需要藥物的質(zhì)量可靠。如上所舉蠱脹兼水腫病人，在使用大劑麻黃附子甘草湯發(fā)汗取效后，使用五苓散利尿治療下部水腫，但是服用“十五天不效，病亦不增不減”。病家以為是藥方不對(duì)，請(qǐng)求轉(zhuǎn)方，吳氏心中明白這不是方子不對(duì)，“病之所以不效者，藥不精良耳”。他讓病家“去求好肉桂”。若仍系前所用之桂，明日他將不予立方。當(dāng)病家“購得新鮮紫油邊青花桂一枝”以后，吳氏曰：“得此桂必有小便于是用五苓二兩，加桂四錢，頂高遼參三錢，服之盡劑”，結(jié)果正如吳氏所言“其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺三大盆有半”。最后吳氏“用調(diào)理脾胃痊愈”。此則醫(yī)案足以說明，治療危重病，必須使用道地藥材才能夠力挽狂瀾。交替用藥 一般來說，危重病的病機(jī)比較復(fù)雜，就算認(rèn)證準(zhǔn)確，有時(shí)也難以愈疾，還需要講究用藥之法。一位肝癰患者謝某，病勢本來就很急迫，卻又被庸醫(yī)誤治，以至于在吳鞠通接手的時(shí)候，這位患者“先因肝絡(luò)瘀滯，以致血不歸經(jīng)，日久不治，由陰經(jīng)損及陽氣，自汗溺變痿弱，陽虛也，左脈洪數(shù)而芤，陰傷也。如是陰陽兩傷之極，而瘀滯仍然未凈，通絡(luò)則虛急，補(bǔ)虛又絡(luò)滯，兩難措手”。這個(gè)患者因?yàn)楦伟b導(dǎo)致吐血不止，吐血過多又導(dǎo)致陰血虧虛，因?yàn)殚L時(shí)間得不到有效治療，陰損及陽，導(dǎo)致陰陽兩虛，瘀血內(nèi)停，虛實(shí)夾雜。如果單純化瘀通絡(luò)，殘存之正氣將立刻消亡;如果單純補(bǔ)虛，又會(huì)加重瘀血的癥狀。經(jīng)過綜合考慮，吳氏“不得已用新絳一方，緩?fù)ㄆ浣j(luò)，其補(bǔ)藥則用陰陽兩攝法，聊盡人力而已”。 在具體操作上，“上半日服此方完，下半日服前補(bǔ)方每日間服一通一補(bǔ)方”。如此危重病，上午服用化瘀通絡(luò)之方，下午服用陰陽并補(bǔ)之方，堅(jiān)持治療將近兩個(gè)月后，居然逐漸轉(zhuǎn)危為安。交替服藥法，乃張仲景所創(chuàng)。傷寒論第29條經(jīng)文云：“傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”4此癥因?yàn)檎`治導(dǎo)致陰陽兩虛，張仲景卻不使用炙甘草湯一類陰陽并補(bǔ)的方劑治療，而是采取先救陽后救陰的方法。吳鞠通深得仲圣心法，在治療此類重病的時(shí)候，亦效法先圣，師其意而不師其方，交替用藥，終獲良效。內(nèi)外合治 中醫(yī)治病，方法很多，不僅有內(nèi)服藥物之法，還有刀針之法。吳鞠通是一位內(nèi)科大家，不擅長刀針手法，但是在遇到需要外科配合治療的危重患者，他會(huì)請(qǐng)外科醫(yī)生一起治療，以提高療效，迅速愈病。吳氏在治療一位“中風(fēng)挾痰之實(shí)癥”的患者陶氏時(shí)候，用開肺法治療，“服二十帖，諸病雖漸減，而無大效，左肢拘攣如故，舌雖消腫，而語言不清，脈兼結(jié)”。吳氏明白自己辨證以及方藥無誤，但是也認(rèn)識(shí)到“此絡(luò)中痰堵塞，皆誤補(bǔ)致壅之故，非針不可。于是延郟七兄針之，舌上中泉穴一針，出紫黑血半茶碗，隨后有物如蚯蚓，令伊芳子以手探出，即使針孔中拉出膠痰一條，如勻粉，長七八寸，左手支溝穴一針，透左關(guān)手背三陽之絡(luò)，用小針十?dāng)?shù)針。以后用藥日日見效” 。此案不僅體現(xiàn)了吳氏辨證之準(zhǔn)，識(shí)證之明，醫(yī)術(shù)之精，更見醫(yī)德之高。他總是把解除患者的痛苦擺在第一位，而不是爭功奪利之徒。善用血肉有情之品 使用血肉有情之品治療虛損性疾病，自內(nèi)經(jīng)之四烏賊骨一藘?nèi)缤枋?。此丸所用鮑魚、雀卵，皆血肉有情之品，性味甘溫，峻補(bǔ)肝腎，治療血枯經(jīng)閉。到了明代葛可久、繆仲淳等將此法推廣，直到葉天士，此法在理論上才得以闡發(fā)。吳鞠通在繼承葉天士基礎(chǔ)上，更向前推進(jìn)一步，用大隊(duì)的血肉有情之品組方，其中每味藥物所用藥量以斤計(jì)，治療極度虧損之患者，每每能夠起死回生。吳氏所使用的血肉有情之品中龜版、鱉甲、豬脊髓、雞子黃、 阿膠藥性偏咸寒;燕窩藥性甘平;烏骨雞、大公雞、鮑魚、 海參、羊腰子偏咸溫;鹿茸、鹿角膠、桑螵蛸偏溫?zé)?。?duì)于陰虛患者，用咸寒和偏咸溫的組方，如大、小定風(fēng)珠、專翕大生膏;對(duì)于陽虛患者，選用偏咸溫和溫?zé)岬乃幬锝M方，如通補(bǔ)奇經(jīng)丸;對(duì)于陰陽兩虛的患者咸寒、咸溫、溫?zé)峤杂?，如天根月窟膏。吳鞠通治療極度虛損的危重疾病，如噎膈、癲狂、殞胎、產(chǎn)后虛厥等，或者直接選用上列各方，或者在收功階段使用，每起危癥。配合精神治療 經(jīng)云“治病必求其本”，對(duì)于因?yàn)榍橹疽蛩貙?dǎo)致的危重病，僅僅使用草藥難于起效，還需要配合精神療法，常言“心病還需心藥治”就是這個(gè)道理。吳鞠通在治療這類疾病的時(shí)候，在藥物治療的同時(shí)，配合精神治療，通過說服教育，鏟除患者心魔，即致病之本。如一位單腹脹患者郭氏，因丈夫客死異地，自己悲痛太過，終日哭泣不休，萬念俱灰，不思飲食，因此得病。當(dāng)時(shí)患者“六脈弦，無胃氣，氣喘不能食，唇口刮白，面色淡黃，身體羸瘦。”“單腹脹，死癥也;脈無胃氣，死脈也”，死癥加上死脈，非常兇險(xiǎn)。吳鞠通認(rèn)為此病必須結(jié)合精神治療，“開其愚蒙，使情志暢遂，方可冀見效于萬一”。郭氏之所以“痛心疾首十倍于常人”，是因?yàn)閾?dān)心“夫死不可復(fù)生，所遺二子，恐難成立”。于是吳氏針對(duì)郭氏的心結(jié)展開心理開導(dǎo)，他說：“汝子之父已死，汝子已失其蔭;汝再死，汝子其不更無所賴乎?汝此刻欲盡婦人之道，必體亡夫之心，盡教子之職，汝必不可死也。不可死，且不可病，必得開懷暢遂而后可愈”聽了吳鞠通的開導(dǎo)，郭氏恍然大悟，大笑起來說道：“自此以后，吾不惟不哭，并不敢憂思，一味以喜樂從事，但求其得生以育吾兒而已?！闭堑昧τ趨鞘系那‘?dāng)?shù)木耖_導(dǎo)，使郭氏化悲痛為求生的動(dòng)力，所以服用湯藥“十?dāng)?shù)劑而收全功”。吳鞠通結(jié)合精神療法治愈危重病的經(jīng)典醫(yī)案還有不少，如因?yàn)楣γ凰於l(fā)狂七年，需要用鐵索鐐銬手足的鮑某，不僅完全治愈，而且后來還考中科舉了。綜合運(yùn)用各法 吳氏根據(jù)病情需要，還常常將以上諸法配合起來運(yùn)用。吳氏在治療自己女兒的時(shí)候，綜合采用重劑、頻服、血肉之品等多種方法。他的女兒剛滿兩歲，還在吃奶期間，得了痘癥，等到他回到家已經(jīng)半個(gè)月了。正氣旺盛的小兒，得了痘癥，可以及時(shí)綻發(fā)，及時(shí)上漿，痘形飽滿，漿液充足濃厚，全身均勻排布，此為順癥，相反則為逆癥。吳鞠通的女兒所出之痘“鼓立者半，頂陷者半，根抱者半，散者半，毫無漿汁。”頂陷無漿為逆癥惡候，氣血不足使然，必須用溫補(bǔ)之法治療。徐大椿醫(yī)學(xué)源流論痘科論云：“若冬春之際，氣為寒束，則不起發(fā);發(fā)而精血不充，則無漿。漿而精血不繼，即不靨。則溫散提托補(bǔ)養(yǎng)之法，缺一不可。”5此癥本來是一個(gè)姓謝的醫(yī)生調(diào)治，雖然謝姓醫(yī)生知道用溫補(bǔ)之法，但是只用常規(guī)藥量，所以治療七八天也不見起色，也不見惡化，屬于病重藥輕也。小兒痘癥本系危癥，何況逆癥已經(jīng)遷延半月，每拖一天就會(huì)增加一分危險(xiǎn)，必須速戰(zhàn)速?zèng)Q。基于如此千鈞一發(fā)之危險(xiǎn)形勢，吳鞠通采取“仍用其方，照方制二十貼，加燕窩十二兩，大公雞一只九斤重，紫河車一具，并藥共十余斤，先分九鍋煎，去渣后，復(fù)并一鍋煎，自早至暮，不敢草率，成濃膏得二碗許。令乃母飲半茶杯，小人飲半酒杯?！庇们搬t(yī)溫補(bǔ)原方二十貼，又加上溫補(bǔ)之力頗大的九斤重大公雞、燕窩、紫河車等血肉有情之品，可以想象這兩碗藥膏溫補(bǔ)之力是多么巨大。孩子他媽雖然回奶已經(jīng)數(shù)日，喝下半茶杯藥膏，到二鼓的時(shí)候乳房因?yàn)槿橹溆拿浧饋怼蔷贤R上讓孩子?jì)層媚趟购⒆樱褪且媚趟萄a(bǔ)之力幫助上漿。小孩痛飲一飽之后，“漏下三鼓，清漿如露矣”。為了讓藥力持續(xù)，“未至四鼓，又令母女服藥如前”。以后痘漿逐漸變濃，逆癥逐漸轉(zhuǎn)順，到了五鼓，所出之痘和及時(shí)出現(xiàn)的順癥之痘一樣。通過重劑、頻服，以及加用血肉有情之品，吳女終于化險(xiǎn)為夷。第二天謝姓醫(yī)過來，看到痘已轉(zhuǎn)順，非常吃驚，當(dāng)看到藥方以及藥渣以后，不得不嘆服曰：“余實(shí)不能。”正是一般醫(yī)生的不能，方顯示吳鞠通的才能。由此可見，中醫(yī)不僅能夠治療一般病癥，而且能夠治療危重病。如果我們能夠像吳鞠通等先賢那樣，深究經(jīng)典之奧，博采眾家之長，那么在面對(duì)危重病的時(shí)候，也能夠像他們那樣臨危不亂，游刃有余。（晉升網(wǎng)（）是目前國內(nèi)收錄中文最多最權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志、醫(yī)學(xué)雜志；網(wǎng)羅和甄選海量優(yōu)秀醫(yī)學(xué)論文，提供免費(fèi)全文閱讀。網(wǎng)站可以實(shí)現(xiàn)文章內(nèi)容的全文檢索，可以提供醫(yī)學(xué)論文的免費(fèi)查詢、閱讀、下載以及提供最及時(shí)的醫(yī)學(xué)信息，最豐富的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 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