2009年抗血小板研究熱點追蹤

2009年抗血小板研究熱點追蹤 霍勇 教授 1 阿司匹林與心血管一級預(yù)防 2 抗血小板治療最佳劑量探索 3 消化道損傷與血栓形成風險權(quán)衡 2009抗血小板研究熱點 POPADAD研究不支持阿司匹林用于糖尿病心血管事件和死亡的一級預(yù)防 Kaplan-Meier評估發(fā)現(xiàn)阿司匹林和非阿司匹林治療組復(fù)合終點事件發(fā)生比例無顯著差異 Belch J. et al. BMJ,2008;337:a1840 doi:10.1136/bmj.a1840 復(fù)合終點事件：冠心病或卒中導(dǎo)致的死亡、非致死性 MI或卒中，或因嚴重肢體缺血導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)以上部位的截肢，以及冠心病或卒中導(dǎo)致的死亡 阿司匹林組 無阿司匹林組 復(fù)合終點 因卒中或冠脈疾病的死亡 JPAD提示低劑量阿司匹林一級預(yù)防不能降低糖尿病患者心血管事件風險 JPAD研究是一項多中心、前瞻性、隨機化、開放性、盲法研究，納入了 2539例不伴動脈粥樣硬化病史的 2型糖尿病患者，中位隨訪 4.37年 發(fā)生 154例動脈粥樣硬化事件： 阿司匹林組為 68例（ 13.6例每 1000人 -年），而非阿司匹林組為 86例（ 17.0例每 1000人 -年）（ HR，0.80； 95% CI， 0.58-1.10；log-秩檢驗， P=0.16） Ogawa H. et al. JAMA,2008;300(18):2134-2141 無阿司匹林 阿司匹林 2009 ATC最新 Meta分析結(jié)果：阿司匹林無論用于一級預(yù)防或二級預(yù)防，降低嚴重血管事件發(fā)生率的同時，增加 顱外大出血 的發(fā)生風險 Lancet 2009; 373: 184960 阿司匹林的凈獲益？出血仍需關(guān)注！ 2009ESC公布最新研究： 阿司匹林治療無癥狀性動脈粥樣硬化研究 AAA研究 166000例患者 （ 50-75歲） 28980例無癥狀性動脈粥樣硬化患者 3350例 低 ABI（ 0.95）的心腦血管高?；颊?入選期 篩查期 納入 隨機化 安慰劑 （ N=1675） 腸溶阿司匹林 100mg （ N=1675） 平均隨訪8.2年 1998-2001年 *ABI：踝臂指數(shù) 主要終點： 首發(fā)致死性或非致死性冠脈事件或卒中或血運重建 次要終點： 所有血管事件：首發(fā)致死性或非致死性冠脈事件或卒中或血運重建 的復(fù)合終點，心絞痛，間歇性跛行或 TIA； 全因死亡 AAA研究證實： 阿司匹林未降低無癥狀動脈粥樣硬化患者主要終點事件 主要終點 阿司匹林 (n=1675), n (%) 安慰劑 (n=1675), n (%) HR (95%CI) 致死性冠脈事件 28 (1.7) 18 (1.1) 致死性卒中 7 (0.4) 12 (0.7) 非致死性冠脈事件 62 (3.7) 68 (4.1) 非致死性卒中 37 (2.2) 38 (2.3) 冠脈血運重建 24 (1.4) 20 (1.2) 外周血運重建 23 (1.4) 20 (1.2) 總事件 181（ 10.8) 176（ 10.5) 1.03 (0.84-1.27) Fowkes G. European Society of Cardiology 2009 Congress; August 30, 2009; Barcelona, Spain. AAA研究證實： 阿司匹林治療組大出血風險更高 不良事件 阿司匹林 (n=1675), n (%) 安慰劑 (n=1675), n (%) HR (95%CI) 消化道潰瘍 34 (2.0) 20 (1.2) 大出血 34（ 2.0) 20（ 1.2) 1.71 (0.99-2.97) Fowkes G. European Society of Cardiology 2009 Congress; August 30, 2009; Barcelona, Spain. 最新結(jié)論：現(xiàn)有循證不支持 阿司匹林應(yīng)用于心血管一級預(yù)防 阿司匹林在有心血管疾病史的患者中二級預(yù)防的地位已確立。然而，阿司匹林在一級預(yù)防中作用的證據(jù)還較為有限，而且應(yīng)考慮并存的出血風險 POPADAD研究、 J-PAD研究、 ATT薈萃分析和 AAA研究等現(xiàn)有循證證據(jù)不支持阿司匹林用于心血管一級預(yù)防，同時應(yīng)用關(guān)注其所導(dǎo)致的出血和消化道損傷風險。 應(yīng)用 ABI評價社區(qū)人群心血管疾病風險，阿司匹林干預(yù)不能使高風險人群獲益。可以考慮使用其他更強有力的抗血小板藥物，但應(yīng)注意在增加避免缺血性事件獲益的同時并不增加出血的風險。 正在進行的 ASCEND、 ARRIVE、 ACCEPT-D研究將會進一步提供阿司匹林應(yīng)用于心血管一級預(yù)防的證據(jù) 1 阿司匹林與心血管一級預(yù)防 2 抗血小板治療最佳劑量探索 3 消化道損傷與血栓形成風險權(quán)衡 抗血小板研究熱點 ACS領(lǐng)域抗血小板治療現(xiàn)況 氯吡格雷 300mg+75mg/d聯(lián)合阿司匹林（ ASA）的治療策略顯著降低了 ACS患者的事件高發(fā)危險， PCI患者獲益尤為顯著。 現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示氯吡格雷負荷劑量和維持劑量加倍可產(chǎn)生更強和更快的抗血小板作用 阿司匹林 歐洲和北美的 ASA 使用劑量存在差異 非大規(guī)模的 RCTs在接受 PCI治療的 ACS患者中對比了 ASA高劑量 (300-325 mg) 與低劑量 (75-100mg) 的作用 2009ESC最新公布： 擬行早期 PCI介入治療 ACS患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳劑量的 2X2 析因隨機化試驗 25,087例 ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) 擬行早期 ( 65 yrs 非糖尿病 糖尿病史 未使用 GPIIb/IIIa 院內(nèi)用 GPIIb 未使用 PPI 使用 PPI 非吸煙者 現(xiàn) 行吸煙者 ASA低 劑 量 ASA高 劑 量 17232 10886 6346 13009 4223 10975 6257 13400 3831 12288 4936 7675 5557 10845 6380 8620 8612 4.5 4.2 5.0 4.1 5.8 3.0 7.1 4.2 5.6 3.9 6.0 3.8 5.7 4.9 3.8 4.2 4.8 3.9 3.6 4.2 3.6 4.6 2.7 6.0 3.6 4.9 3.5 4.7 3.2 4.2 4.6 2.6 4.3 3.5 0.805 0.419 0.702 0.836 0.465 0.408 0.045 0.024 0.50 1.50 3.7 3.6 4.0 3.5 4.6 2.9 5.2 3.6 4.1 3.1 5.2 3.1 4.8 3.9 3.4 3.6 3.8 3.0 3.1 2.8 3.0 3.0 2.2 4.4 2.8 3.6 2.5 4.1 2.3 3.3 3.5 2.1 3.2 2.7 0.248 0.148 0.418 0.567 0.894 0.613 0.050 0.191 CV 死亡 , MI 或卒中 MI 或支架內(nèi)血栓 波立維：加倍劑量 vs 標準劑量 PCI 亞組隊列 標 準 劑 量 % 加倍 劑 量 % 標 準 劑 量 % 加倍 劑 量 % 交互性 P 交互性 P 劑 量加倍 更好 劑 量加倍 更好 標 準 劑 量 更好 標 準 劑 量 更好 2N 2009 ESC最新公布 TRITON-TIMI 38研究 PPI事后亞組分析 TRITON TIMI 38 ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI PRASUGREL (60 mg LD, 10 mg QD) 氯吡格雷 (300 mg LD, 75 mg QD) 1級終點 : 心血管死亡 , MI, 卒中 ASA N=13,608 雙盲 中位治療時間 14.5 個月 ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7 隨機分組時 PPI的使用情況 n=4529, 占總受試人群的 33% PPI種類 治療個體（率） 泮妥拉唑 1844 (40%) 奧美拉唑 1675 (37%) 埃索美拉唑 613 (14%) 蘭索拉唑 441 (9.7%) 雷貝拉唑 66 (1.5%) ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7 TRITON TIMI38結(jié)果顯示： PPI不影響氯吡格雷治療或普拉格雷治療的主要臨床結(jié)局終點，與 MI、支架血栓形成和出血危險降低均無顯著相關(guān)性 氯吡格雷 校正 HR (95%CI) 普拉格雷 校正 HR (95%CI) CV死亡、 MI或卒中 0.96 (0.82-1.12) 0.99 (0.83) CV死亡 0.97 (0.82-1.14) 1.02 (0.85-1.22) MI 1.00 (0.84-1.18) 0.98 (0.80-1.19) 支架血栓形成 （ ARC確診或疑診） 1.12 (0.78-1.59) 1.01 (0.60-1.71) 臨床凈終點 * 1.00 （ 0.86-1.15) 1.00 （ 0.85-1.16) *死亡、 MI、卒中或非 CABG相關(guān) TIMI大出血 ODonoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7 TRITON-TIMI 38研究顯示： 氯吡格雷和普拉格雷治療患者應(yīng)用 PPI,未增加心血管事件危險 校正 HR = 0.94， 95%CI 0.801.11， P = 0.46 校正 HR = 1.00， 95%CI 0.841.20， P = 0.97 氯吡格雷或普拉格雷治療患者， 應(yīng)用 PPI與 3天和 30天時事件危險無相關(guān)性 TRITON-TIMI 38研究根據(jù) PPI應(yīng)用分層， 4529例患者 3天和 30天時結(jié)局 TRITON遺傳藥理學(xué)分析顯示 即使在 CYP2C19功能減低型等位基因攜帶者，即 CYP2C19慢代謝型的患者， PPI的應(yīng)用與患者缺血性事件率之間無相關(guān)性 1310.29.97.40246810121416非P P I PPI 非P P I PPI氯吡格雷 校正 HR 0.77 (95%CI 0.38-1.50) 普拉格雷 校正 HR 0.81 (95%CI 0.36-1.85) 長期隨訪期間的CV死亡、MI或卒中N=236 N=121 N=249 N=123 對既往無潰瘍的患者 阿司匹林： 局部損傷 +全身損傷，促進潰瘍形成 氯吡格雷 0損傷 抗血小板治療與消化道損傷 對已存在潰瘍的患者 肯定延緩愈合 直接刺激消化道粘膜 破壞胃黏膜的疏水保護屏障 抑制環(huán)氧酶，減少前列腺素的合成，從而減少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修復(fù) 阿司匹林 抑制血小板聚集，可能抑制內(nèi)皮生長因子，影響潰瘍的愈合 可能延緩愈合 氯吡格雷 阿司匹林 PPI 阿司匹林氯吡格雷！ 消化道損傷 PPI 預(yù)防血栓 雙聯(lián)抗血小板 雙聯(lián)抗血小板治療和 PPI解決的是不同問題 PPI不能取代氯吡格雷，臨床治療需要充分權(quán)衡獲益與風險 FDA早期通報推薦 : 繼續(xù)使用氯吡格雷 ,謹慎評估 PPI的使用 FDA: 鑒于氯吡格雷預(yù)防血栓所致心臟事件或卒中的已證實的獲益，衛(wèi)生保健人員應(yīng)繼續(xù)處方氯吡格雷，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用氯吡格雷。 接受氯吡格雷治療的患者如果目前正在使用或考慮使用 PPI（包括 O