胃瘍優(yōu)勢(shì)病種診療方案.doc

_胃瘍（消化性潰瘍）本病種參照普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材-新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)診斷依據(jù)進(jìn)行診斷。）1.病名1.1中醫(yī)：胃瘍（TCD編碼BNP）1.2西醫(yī)：消化性潰瘍（ICD-10編碼K29.303/K29.502/ K29.401）2.定義胃瘍是指多因情志郁怒、飲食不節(jié)，或因外邪侵?jǐn)_、藥物刺激等，使脾胃失健，胃絡(luò)受損而出現(xiàn)潰瘍。以經(jīng)常性胃脘疼痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)瘍類疾病。而胃脘痛一般系指上、中、下三脘部位，或指兩側(cè)肋骨下緣連線以上至鳩尾的梯形部位的疼痛。3.西醫(yī)診斷依據(jù)：消化性潰瘍是指主要發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。3.1診斷要點(diǎn)：癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，服用抑酸藥可緩解。體征：發(fā)作期上腹部可有輕壓痛，緩解期一般無(wú)明顯體征。胃鏡檢查：可于胃或十二指腸球部或球后部見(jiàn)到圓形或橢圓形，底部平整，邊緣整齊的潰瘍。根據(jù)潰瘍面可分為：活動(dòng)期（A期）A1期：潰瘍基底部覆蓋較厚白色或黃白色苔。中心可見(jiàn)血痂或露出血管。周圍粘膜隆起呈堤狀，充血，水腫、糜爛，呈明顯炎癥表現(xiàn)。A2期：潰瘍周邊的炎癥水腫明顯減輕，白苔清潔，邊界鮮明，邊緣部分開(kāi)始出現(xiàn)紅色的再生上皮，開(kāi)始有皺襞集中的表現(xiàn)。潰瘍面為灰白或褐色，苔膜邊緣腫脹，邊緣紅潤(rùn)，光滑而柔軟。愈合期（H期）H1期：潰瘍縮小、變淺，白苔邊緣光滑，周邊水腫消失，潰瘍周圍再生上皮明顯，呈紅色柵狀，皺襞集中達(dá)潰瘍邊緣。H2期：潰瘍明顯縮小，但尚存在，白苔變薄 再生上皮范圍加寬。疤痕期（S期）S1期：粘膜缺損已完全被再生上皮覆蓋，再生上皮發(fā)紅呈柵狀，呈向心性放射狀排列。此期瘢痕發(fā)紅，又稱紅色瘢痕期。S2期：再生上皮增厚，紅色消失與周圍粘膜大體相同，皺襞集中不明顯，但可見(jiàn)粘膜集中像，又稱為白色瘢痕期。對(duì)診斷胃潰瘍者應(yīng)與胃癌相鑒別，可活檢，并做HP檢查。X線鋇餐檢查：可見(jiàn)直接征象(龕影)和間接征象(局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形)。復(fù)合潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍，DU往往先于GU出現(xiàn)，幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高。球后潰瘍：指發(fā)生在十二指腸球部以下的潰瘍，多在十二指腸乳頭的近端，癥狀如DU，但較嚴(yán)重而持續(xù)，夜間痛常見(jiàn)，易出血。幽門(mén)管潰瘍：位于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界，癥狀與DU相似，藥物治療反應(yīng)差，易發(fā)生幽門(mén)梗阻。4.癥候分類4.1寒熱錯(cuò)雜證：饑餓性疼痛，進(jìn)食生冷食物加重，口苦，大便干，小便黃，舌淡，苔黃或黃膩，脈細(xì)。4.2肝胃郁熱證：胃脹痛，灼痛，泛酸，噯氣，口干苦，大便干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦。4.3脾虛濕滯證:胃脹痛，泛酸，噯氣，神疲乏力，舌淡苔白膩，脈緩。5.治療方案5.1中醫(yī)藥綜合治療方法5.1.1中醫(yī)湯劑治療(1)寒熱錯(cuò)雜證：治法：清熱除濕，健脾溫中方藥：干姜芩連人參湯加減方藥加減：干姜20g，黃芩15g，黃連12g，生曬參25g；寒重?zé)彷p者，干姜倍量，黃連、黃芩減半；熱重寒輕者，干姜減半，黃連、黃芩倍量；夾瘀者，合丹參飲，丹參20g、檀香9g、砂仁15g。肝胃郁熱證：治法：疏肝和胃，清熱止痛方藥：四逆散合左金丸加減方藥加減：柴胡20g，芍藥25g，枳實(shí)15g，甘草9g，黃連12g，吳茱萸6g，胃熱甚者加牡丹皮20g、升麻15g；伴出血者，加大黃6g、白及10g。脾虛濕滯證：治法：健脾除濕和胃方藥：香砂六君子湯加減方藥加減：木香15g，砂仁15g，黨參20g，白術(shù)15g，茯苓25g，甘草12g，法半夏15g，陳皮15g，脾虛甚者，黨參、白術(shù)倍量，亦可選用生曬參25g；濕甚者，加白扁豆20g、薏苡仁20g。5.1.2中醫(yī)特色療法(1)電針或穴位敷貼：寒熱錯(cuò)雜證：電針或穴位貼敷：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞和胃止痛。肝胃郁熱證：電針或穴位貼敷：中脘、足三里、內(nèi)庭清熱和胃止痛。脾虛濕滯證：電針或穴位貼敷：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、脾俞健脾除濕、和胃止痛。(2)灸法：多功能灸盒辨證隔物灸或溫針灸。(3)物理治療：根據(jù)病情和證型，選擇應(yīng)用TDP治療。5.2西醫(yī)治療消化性潰瘍病情嚴(yán)重者合并有消化道大出血或穿孔者，應(yīng)積極介入或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。同時(shí)采取措施進(jìn)行救治，及時(shí)補(bǔ)液、抑酸、止血、糾正水電解質(zhì)紊亂。鏡下治療：消化性潰瘍合并活動(dòng)性出血者給予等離子治療儀、鈦夾等止血治療。若氣虛明顯，可靜脈滴注益氣扶正的中藥?kù)o脈制劑黃芪注射液、參麥注射液，兼有瘀者，加用活血化瘀的中藥?kù)o脈制劑參芎葡萄糖。6.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)6.1中醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局制定的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則之“中藥新藥治療消化性潰瘍臨床研究指導(dǎo)原則”擬訂療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床主要癥狀、體征消失，胃鏡檢查潰瘍面修復(fù)；好轉(zhuǎn)：臨床主要癥狀、體征明顯改善，胃鏡檢查潰瘍面縮小1/2以上；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，胃鏡檢查潰瘍面縮小不明顯。6.2西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀積分評(píng)價(jià)：在日記卡上記錄臨床癥狀的變化，如上腹痛、上腹脹、早飽、餐后不適、噯氣等。癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)癥狀；1分：癥狀較輕；2分：癥狀明顯，部分影響日常工作及生活；3分：癥狀嚴(yán)重，影響日常工作及生活，需要服藥。癥狀療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：癥狀消失；顯效：癥狀總積分減少75%；有效：癥狀總積分減少50%75%；無(wú)效：癥狀總積分減少50%。愈合率=(痊愈+顯效例數(shù))總例數(shù) 100 。胃鏡評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 痊愈：潰瘍及周圍炎癥消失或內(nèi)鏡下為S2期； 顯效：潰瘍消失，仍有炎癥，內(nèi)鏡下為S1期； 有效：潰瘍面積縮小50%以上，內(nèi)鏡下為H 期； 無(wú)效：潰瘍面積縮小不足50% ，內(nèi)鏡下為H 或A期。愈合率=(痊愈+顯效)例數(shù)總例數(shù)100% ；有效率=(有效+顯效+痊愈)例數(shù)總例數(shù)100%。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀、體征消失，胃鏡下潰瘍愈合，Hp（-）。顯效：癥狀、體征明顯減輕，潰瘍愈合75%，Hp（-）或（+）。有效：癥狀、體征減輕，潰瘍愈合50%。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)變化，潰瘍愈合50%，Hp（+）。7.護(hù)理7.1一般護(hù)理措施向患者解釋精神因素對(duì)消化性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展有重要影響，應(yīng)保持樂(lè)觀的情緒，規(guī)律的生活，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度的精神緊張，這無(wú)論在潰瘍活動(dòng)期還是緩解期都很重要。 在潰瘍病活動(dòng)期癥狀較重時(shí)，需臥床休息幾日甚至1-2周。臥床期間做好病人的生活護(hù)理。注意病人疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)及與飲食的關(guān)系等，以便區(qū)分是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍，及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。煙酒是刺激潰瘍發(fā)病的因素，因此應(yīng)該積極鼓勵(lì)病、戒煙戒酒。營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)潰瘍病是十分重要的，其原則是：供給充足的蛋白質(zhì)。適量選用脂肪以抑制胃酸分泌(有高脂血癥者慎用)。碳水化合物(淀粉類)對(duì)胃酸分泌沒(méi)有影響，也可以選用。豐富的維生素C有利于潰瘍愈合，因此可以多吃新鮮水果和綠葉蔬菜。盡量少吃或不食用巧克力、咖啡和可樂(lè)類飲料，以及刺激性調(diào)味品如胡椒、辣椒、咖哩等，急性期更要避免。并注意不要偏食，飲食不能過(guò)快，過(guò)燙，過(guò)冷，不能暴飲暴食。囑病人細(xì)嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。潰瘍病人一般不應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林類的藥物，如果需要請(qǐng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，并同時(shí)觀察有無(wú)潰瘍病的發(fā)作或加重。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意用藥后的反應(yīng)。病人及家屬還要觀察大便顏色，警惕因潰瘍出血而引起的血便或黑便。同時(shí)還應(yīng)注意患者有無(wú)頭暈、心悸、出冷汗甚至休克等失血表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。在季節(jié)更換時(shí)尤其要提醒患者注意飲食規(guī)律，勞逸結(jié)合，并保持心情舒暢，以防潰瘍復(fù)發(fā)。7.2辨證施護(hù)寒熱錯(cuò)雜：病室的環(huán)境應(yīng)清潔安靜，室內(nèi)宜陽(yáng)光充足，空氣流通，保持適宜的溫度和濕度，使病人安心休養(yǎng)。加強(qiáng)飲食管理。一般少食多餐，以清淡易消化的食物為宜。忌食生泠油膩，辛辣刺激和堅(jiān)硬不消化的食物。中藥湯液宜少量多次溫服。肝胃郁熱：做好情志調(diào)護(hù)，保持心情舒暢，避免不良刺激。病室安靜衛(wèi)生，光線充足，空氣新鮮。飲食應(yīng)控制，忌食辛辣刺激食物，宜清淡飲食。胃脘痛時(shí)，適當(dāng)休息，可從上往下按摩胃脘部，使氣順而痛緩。脾虛濕滯：病室的環(huán)境應(yīng)清潔安靜，室內(nèi)宜陽(yáng)光充足，空氣流通，保持適宜的溫度和濕度，使病人安心休養(yǎng)。加強(qiáng)飲食管理。一般少食多餐，以清淡易消化的食物為宜。忌食辛辣刺激和堅(jiān)硬不消化的食物。可喝一些綠豆湯、蓮子湯等清涼食物。8.難點(diǎn)分析8.1如何降低潰瘍復(fù)發(fā)率仍然是一難點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解決思路為根治幽門(mén)螺桿菌（HP）、延長(zhǎng)制酸劑的使用時(shí)間。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，根治HP后復(fù)發(fā)、HP根治失敗者不在少數(shù)；長(zhǎng)時(shí)間使用制酸劑的副作用亦較大。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，嘗試從加強(qiáng)益氣扶正、活血化瘀方面治療，能明顯降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，研制一個(gè)較成型的專科制劑降低潰瘍復(fù)發(fā)率。8.2如何解決HP根治失敗及根治后復(fù)發(fā)仍是一個(gè)難點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖有較規(guī)范的根治HP方案，口服藥物副作用明顯、胃腸道反應(yīng)重，依從性差，部分患者中斷治療。如何發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，開(kāi)發(fā)研制抗HP的中藥制劑是我科努力方向。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合在治療消化性潰瘍上具有一定的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在改善患者癥狀、提高潰瘍愈合質(zhì)量等方面。但單一采用中醫(yī)藥的治療存在一定的困難，主要問(wèn)題如下：抗幽門(mén)螺桿菌的治療，目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥抗幽門(mén)螺桿菌的與研究成果，目前多遵循西醫(yī)的幽門(mén)螺桿菌共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行治療，而幽門(mén)螺桿菌的耐藥性逐年上升，給治療帶來(lái)困