小兒心力衰竭的診治進(jìn)展課件

小兒心力衰竭的診治進(jìn)展 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院南京軍區(qū)兒科研究所中國(guó)人民解放軍兒科中心 陳新民 一 定義 心衰意指心臟有足夠的充盈壓 而泵血量不足所致的一系列血液動(dòng)力學(xué)改變而引起神經(jīng) 內(nèi)分泌及腎臟等的改變而出現(xiàn)的癥狀和體征 定義一 心衰的本質(zhì)是心肌組織細(xì)胞中某些相關(guān)基因表達(dá)與調(diào)控異常而引起的超負(fù)荷的心肌病 定義二 心衰即由于心血管疾病引起全身供血 供氧不足者 定義三 二 分類 1 左 右心力衰竭 2 高排性 抵排性心衰3 收縮性 舒張性心衰4 急性 慢性心衰 5 前向性 后向性心衰 三 診斷 青島會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn) 1984年4月 一 具備以下4項(xiàng)考慮心衰1 呼吸急促 嬰兒 60次 min 幼兒 50次 min 兒童 40次 min 2 心動(dòng)過速 嬰兒 160次 min 幼兒 140次 min 兒童 120次 min 3 心臟擴(kuò)大 體檢 X線或超聲心動(dòng)圖 4 煩躁 哺喂困難 體重增加 尿少 水腫 多汗 青紫 嗆咳 陣發(fā)性呼吸困難 兩項(xiàng)以上 二 具備以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)即可確診心衰 1 肝臟腫大 嬰幼兒在肋下 3cm 兒童 1cm 進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義 2 肺水腫 3 奔馬律 三 嚴(yán)重心衰可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭 Ross嬰兒心衰診斷標(biāo)準(zhǔn) 1992年 總分 0 2 無心衰 3 6 輕度心衰 7 9 中度心衰 10 12 重度心衰 改良Ross心衰分級(jí)記分方法 注 0 2分無心衰 3 6分輕度心衰 7 9分中度心衰 10 12分重度心衰 近年來診斷技術(shù)進(jìn)展 多普勒超聲心動(dòng)圖 射血分?jǐn)?shù) EF 心排血指數(shù) CI E A峰血流比值 1 腦利鈉肽 BNP 大于100ng L作為閾值 血漿NT proBNP 氨基末端腦利鈉肽前體 有較高的敏感性和特異性 便于重復(fù)和動(dòng)態(tài)觀察 但川崎病和肺炎心衰時(shí)也可升高 某些神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子 去甲腎上腺素兒茶酚胺腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)TNF 白介 6白介 1 四 治療 1 心腎學(xué)說 洋地黃和利尿劑的應(yīng)用 2 血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說 血管擴(kuò)張劑應(yīng)用 3 神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說 ACEI及 受體阻滯劑應(yīng)用 4 心室重塑學(xué)說 ACEI NEP及骨髓干細(xì)胞移植 5 基因?qū)W說 基因治療 歷史沿革 病因治療 去除病因去除誘發(fā)因素 急性心衰治療 1 地高辛 2 多巴胺和多巴酚丁胺長(zhǎng)效和短效劑量和作用作用和副作用 3 米力農(nóng) 負(fù)荷量 25 75ug kg 間隔10分鐘后重復(fù)1次 最多3次 以后靜脈點(diǎn)滴0 25 0 5ug kg min 4 利尿劑 5 擴(kuò)血管藥 慢性心衰治療 1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劉 ACEI 卡托普利苯那普利依那普利 2 血管緊張素 Ang 受體拮抗劑 ARBS 氯沙坦 Iosatan 1 2mg kg d 替米沙坦 Temisartan 注意事項(xiàng) 必須在心衰穩(wěn)定期使用 同時(shí)應(yīng)與地高辛維持量聯(lián)合應(yīng)用 小劑量開始 逐步遞增 劑量應(yīng)個(gè)體化 長(zhǎng)療程 適應(yīng)征以心肌疾患所致的心衰為首選 如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 擴(kuò)張型心肌病等 低血壓 腎功能不全 有血管神經(jīng)性水腫者均不宜使用 3 一受體阻滯劑 美托洛爾 Metoprolol 初始劑量0 5mg kg d每周遞增1次 最大量3mg kg d 分2次口服 持續(xù)至少6個(gè)月以上 平均2年 卡維地洛 Carvedilol 初始劑量0 1mg kg d 分2次服 維持量同上 注意事項(xiàng) 1 必須在心衰穩(wěn)定期使用 同時(shí)應(yīng)與地高辛維持量聯(lián)合應(yīng)用 2 小劑量開始 逐步遞增 劑量應(yīng)個(gè)體化 長(zhǎng)療程