肺功能不全患者肺癌切除術(shù)的術(shù)前評估.doc

.肺功能不全患者肺癌切除術(shù)的術(shù)前評估肺癌如果不手術(shù)治療，即使早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后也很差。臨床分級I期的肺癌病人如果不手術(shù)治療，影像學(xué)檢測到肺癌者的中位生存期是25個(gè)月，出現(xiàn)臨床癥狀者是13個(gè)月。影像學(xué)檢測到的非手術(shù)治療的臨床I期肺癌的5年和10年生存率僅為166和74 。肺癌切除術(shù)給早期肺癌患者提供了最佳的治愈機(jī)會，但同時(shí)，由于直接切除肺組織所以對肺功能影響很大。而患有肺癌的人群通常又伴有其他的肺部疾病，對手術(shù)喪失的肺功能耐受性差。術(shù)后由于疼痛、肺組織減少、胸帶包扎等因素，可能會出現(xiàn)一系列肺部并發(fā)癥，甚至死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道1 ，由于各種術(shù)后并發(fā)癥，肺癌切除術(shù)的手術(shù)死亡率為3 4 。對肺癌患者術(shù)前評估的目的是為了確定術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。肺功能，如第一秒用力呼氣量(FEV。)和一氧化碳彌散量(DLCO)是估計(jì)手術(shù)預(yù)后的有用指標(biāo)。當(dāng)肺功能異常時(shí)，可以通過術(shù)前肺功能來預(yù)測術(shù)后肺功能。肺功能降低的程度取決于肺切除的范圍。全肺切除的肺功能減退最厲害，第一秒用力呼氣量(FEV )平均下降34 36 ，用力肺活量(FVC)平均下降36 40 ，最大氧消耗平均(VO max)下降20 28。肺葉切除術(shù)后，F(xiàn)EV 平均下降9 17 ，F(xiàn)VC平均下降7 11 ，VO，max平均下降0 132 。然而，僅僅評價(jià)肺功能又會低估肺癌病人對手術(shù)的耐受性，因此還需結(jié)合病人的一般情況和運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)來協(xié)同評價(jià)。根據(jù)以上幾點(diǎn)即不手術(shù)治療的極差預(yù)后，低手術(shù)死亡率和術(shù)后部分的肺功能減退。麻醉醫(yī)師可以幫助評估哪些肺癌病人是可以安全耐受手術(shù)的。影響因素1. 年齡年齡是肺癌切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。老年人的手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率相對增加，且與年齡成正相關(guān)。一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率與年齡70歲有很大的相關(guān)性，70歲的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率平均為153 。盡管如此，術(shù)后的生存率還是明顯高于不接受手術(shù)者。所以，高齡并不是手術(shù)的禁忌證。2 一般情況21 體重同樣的肺功能，肥胖患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度增加，特別是病態(tài)肥胖者(BMI35)。這與肥胖會導(dǎo)致限制性通氣障礙，影響術(shù)后深呼吸能力，對水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降，氧儲備量減小和呼吸負(fù)荷增加有關(guān)。22 身高身高超過170 cm者，安全性高，低于160 cm者，安全性低。因?yàn)樯砀吒哒撸谓M織的活動(dòng)能力大。23 營養(yǎng)狀況主要指血紅蛋白含量和白蛋白濃度，盡量在術(shù)前糾正至正常，緊急手術(shù)，也應(yīng)將血紅蛋白濃度糾正至90 L以上，白蛋白糾正至30 L以上。24 吸煙情況有吸煙史的患者，發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)中度升高。吸煙患者術(shù)前短期幾天內(nèi)減少吸煙支數(shù)比保持原先吸煙習(xí)慣者，術(shù)后更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。術(shù)前兩個(gè)月戒煙能減少手術(shù)中的痰量至正常水平。25 慢性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥最常見的因素。在胸部體檢時(shí)有異常發(fā)現(xiàn)(呼吸音降低，呼氣延長，干濕噦音)是很強(qiáng)的術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測因子?？人栽囼?yàn)(cough test)陽性，也可以預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。3 肺功能測定肺功能是預(yù)測肺癌切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最常用的預(yù)測指標(biāo)，包括實(shí)測值和正常預(yù)測值百分比。此外，基于術(shù)前檢測值和手術(shù)范圍，這項(xiàng)技術(shù)還被用于預(yù)測術(shù)后肺功能。第一秒用力呼氣量(FEV )和一氧化碳彌散量(DLCO)是兩項(xiàng)最常用的指標(biāo)。31 預(yù)測術(shù)后肺功能的方法311 肺段法是預(yù)測術(shù)后肺功能最簡單的方法。計(jì)算術(shù)后剩余肺段的百分比，術(shù)前值乘以這個(gè)百分比的值即為術(shù)后肺功能。一項(xiàng)研究4 發(fā)現(xiàn)預(yù)計(jì)的術(shù)后肺功能與實(shí)際肺葉切除術(shù)后的肺功能有很好的相關(guān)性(r=0867)，與全肺切除術(shù)后的肺功能有相對良好的相關(guān)性(r=0677)。也可以用肺亞段的剩余數(shù)量來預(yù)測術(shù)后肺功能，這種方法可以修正術(shù)前已經(jīng)堵塞的肺組織，較肺段法更準(zhǔn)確，但操作上較復(fù)雜。312 核素掃描技術(shù)基本原理與肺段法相似。根據(jù)彌散入切除范圍肺組織的核素的量來估計(jì)術(shù)后剩余的肺功能。使用這種方法，術(shù)后預(yù)計(jì)的FEV1值與實(shí)測值相關(guān)性高(r=088)，DLCO的相關(guān)性較低(r=068)。313 定量的計(jì)算機(jī)斷層掃描這是一項(xiàng)較新的技術(shù)。通過計(jì)算要切除的肺容量占肺總量的百分比來預(yù)測術(shù)后的肺功能。這項(xiàng)技術(shù)比肺段法和核素掃描法都更精確，但由于檢查費(fèi)用昂貴，設(shè)備要求高，并沒有得到廣泛的開展。32 第1秒用力呼氣量(FEV )FEV 有助于預(yù)測術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有一項(xiàng)研究比較了FEV 70 ，50 70和2 L可行全肺切除，F(xiàn)EV 值15 L可行肺葉切除，但這些數(shù)值在不同的個(gè)體，年齡，性別和身高基礎(chǔ)上差異很大。所以，術(shù)后FEV1預(yù)計(jì)值(ppoFEV )更值得關(guān)注。ppoFEV 既可以用核素掃描技術(shù)計(jì)算，也可以使用以下公式，ppoFEV =術(shù)前FEV X 1一(S X00526)，S是切除的肺段數(shù)。ppoFEV 已經(jīng)被認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測值，見表1表1 FEV 作為并發(fā)癥或死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測值5-9對于那些FEV 絕對值不夠，不能進(jìn)行手術(shù)的患者，可以用ppoFEV 值來評估患者能否耐受肺癌切除術(shù)。有一項(xiàng)調(diào)查研究了FEV 800 ml的個(gè)體行全肺切除術(shù)，手術(shù)死亡率15 ，1年生存率61 ，2年生存率34 ，5年生存率5 10。另一項(xiàng)研究對ppoFEV 1 L者允許進(jìn)行全肺切除術(shù)，手術(shù)死亡率67 ，其中有21例術(shù)前FEV 值2 L的患者如果沒有ppoFEV 值會被拒絕手術(shù)，他們中沒有術(shù)后死亡或呼吸功能不全發(fā)生。40例原本基于術(shù)前FEV 值15 L會被拒絕行肺葉切除術(shù)的患者，根據(jù)ppoFEV 測量值允許進(jìn)行了手術(shù)，沒有一例術(shù)后死亡報(bào)道。這些結(jié)果都強(qiáng)烈顯示，對于那些肺功能較差的患者，ppoFEV。值的計(jì)算對于確定我們沒有拒絕那些本可以耐受手術(shù)這種最佳治療方法的患者是必需的。33 一氧化碳彌散量(DLCO)一氧化碳彌散量(DLCO)是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和死亡的另一個(gè)預(yù)測指標(biāo)。測量DLCO的理論基礎(chǔ)是評價(jià)肺泡一毛細(xì)血管水平的氣體交換能力，從而補(bǔ)充肺容量測量(FEV )反映的肺功能。文獻(xiàn)中沒有確定可以進(jìn)行手術(shù)的DLCO絕對值，但發(fā)現(xiàn)術(shù)前DLCO60 預(yù)測值的患者術(shù)后呼吸并發(fā)癥多，住院時(shí)間長，中位數(shù)呼吸困難評分高。DLCO和FEV中度相關(guān)(r80 的患者中，有43的患者DLCO80 。術(shù)后DLCO預(yù)測值(ppoDLCO)受到更大的關(guān)注，認(rèn)為ppoDLCO40 是并發(fā)癥和死亡率的獨(dú)立預(yù)測值11 。ppoFEV 和ppoDLCO的乘積預(yù)計(jì)術(shù)后值(PPP)是最好的手術(shù)死亡率的預(yù)測因子。PPP15 mlkg rain。在8例符合資格的病人中，有2例發(fā)生了并發(fā)癥沒有人死亡 19。另一項(xiàng)研究中，使用同樣的VO：max標(biāo)準(zhǔn)，20例符合資格的病人中，并發(fā)癥的發(fā)生率為40 ，也沒有死亡發(fā)生。因此，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以確定高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體能否安全地接受肺癌切除術(shù).5 指南評價(jià)所有的文獻(xiàn)，我們總結(jié)如下20 。 ：51 肺癌患者應(yīng)該接受多種不同的評估方法來決定是否能耐受肺癌切除術(shù)。52 肺癌患者不應(yīng)該僅僅因?yàn)槟挲g原因而被拒絕手術(shù)。53 FEV 2 L或80預(yù)測正常值的患者可行全肺切除術(shù)，不需要進(jìn)一步的評估。除非有證據(jù)表明有肺部實(shí)質(zhì)性疾病或活動(dòng)時(shí)呼吸困難。這種情況下，應(yīng)該測量DLCO。54 FEV 15 L的患者可行肺葉切除術(shù)，不需要進(jìn)一步的評估。除非有證據(jù)表明有肺部實(shí)質(zhì)性疾病或活動(dòng)時(shí)呼吸困難。這種情況下，應(yīng)該測量DLCO。55 如果患者在初步檢查(FEV 或DLCO80正常預(yù)測值)后不清楚是否能接受手術(shù)，應(yīng)該估計(jì)術(shù)后的肺功能。56 如果ppoFEVl30正常預(yù)測值或ppoFEV1和ppoDLCO的乘積1 650的患者，術(shù)后死亡和發(fā)生心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極高。應(yīng)該考慮其他的治療方法。57 如果ppoFEV 或ppoDLCO40 正常預(yù)測值，應(yīng)該考慮進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。58 在往返行走試驗(yàn)中行走4 ，術(shù)后死亡和發(fā)生心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極高。應(yīng)考慮其他的治療方法。59 如果患者VO，max10 mlkg min，不考慮別的因素，或者15 mlkg rain 而ppoFEV 和ppoDLCO40預(yù)測值，術(shù)后死亡和心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極高。應(yīng)考慮其他的治療方法。6 總結(jié)肺癌切除術(shù)的病人術(shù)前評估的目的是為了確定每一個(gè)患者是否能耐受手術(shù)，既要保證所有可以耐受手術(shù)的患者不錯(cuò)過手術(shù)這種最佳的治療方法，也要指導(dǎo)那些可能會發(fā)生重大并發(fā)癥的病人選擇其他適合他們的治療方法。使用上述這些試驗(yàn)和指南，我們就能為盡可能多的肺癌患者提供最佳的治療方法的選擇。參考文獻(xiàn)1. 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