標準健康檔案在慢病防治中的運用(ppt 29頁).ppt

標準健康檔案在慢病防治中的應用 吳凡中國疾控中心慢病中心2007年10月13日山東濟寧 慢病管理過程中的信息利用標準檔案開展慢病防治展望 慢病防治過程中的信息 慢病防治過程需要 產(chǎn)生與利用的信息識辨 危險因素 環(huán)境狀況 高危人群 病人等評估 個體 群體 環(huán)境 資源控制 干預措施 健康檔案基本構(gòu)架 立足點 以健康為核心 連續(xù) 完整地涵蓋生命全過程 來源 WHO NMH NPH ALC 2001 利用標準檔案開展慢病防治 慢病防治信息構(gòu)架 時序多維空間解構(gòu)模型 慢病防治信息的基本構(gòu)架 邏輯構(gòu)架 OpenEHR摘要 Extract 文件夾 Folder 文件 Composition 文件段 Section 條目 Entry 聚合 Cluster 數(shù)據(jù) Element 功能構(gòu)架 衛(wèi)生服務的類別和過程信息構(gòu)架 主要健康問題 干預因素 個人健康檔案 核心信息 姓名 性別 年齡 文化程度等體格檢查 身體測量 身高 體重BMI血壓測量 心電圖檢查生化檢查 空腹血糖 血脂 TC TG HDL LDL 個人健康檔案 慢病危險因素評估 吸煙 飲酒 體力活動 膳食 慢病家族史 針對個人的各專項管理 慢病患者管理 高血壓登記表 隨訪管理表雙向轉(zhuǎn)診記錄表DM登記表 隨訪管理表 慢病高危人群管理 高血壓 DM其他服務人群 老年 婦女 兒童保健 孕產(chǎn)婦保健 家庭健康檔案 家庭信息由生活在家庭內(nèi)的人口信息組成與健康相關(guān)的家庭共性特征 因素 如居住條件 經(jīng)濟水平以及家庭膳食的特點它是家庭內(nèi)每一成員都具有的共性 慢病防治信息的組成架構(gòu) 個人 家庭 社區(qū)健康檔案的內(nèi)在聯(lián)系 社區(qū)人群健康管理流程圖 來源 吳凡 上海預防醫(yī)學 2000 慢病管理信息平臺 案例A 某社區(qū)服務站 下午2 30 一60余歲男性 醫(yī)生 有復方降壓片嗎 醫(yī)生 有 男子 開一瓶吧醫(yī)生 好 給你處方 每次2片 每日3次 男子 謝謝您 醫(yī)生 請慢走 男子出門 存在什么問題 案例B 另一社區(qū)服務站 下午2 30一60余歲男性 同樣來到社區(qū)服務站 詢問有無復方降壓片 醫(yī)生 您哪里不舒服 為什么要復降片 男子 有點頭痛 原來吃過 吃了就好 再買點 醫(yī)生 來 請坐 先量個血壓 170 90mmHg 發(fā)現(xiàn)高血壓患者 社區(qū)醫(yī)生以此 高血壓患者登記 為切入點 高血壓專項表 家庭檔案 個人基本信息 通過唯一的個人編碼標識 通過唯一的家庭編碼標識 檔案的使用 針對其危險因素的干預 吸煙 飲酒 體力活動 膳食 針對高血壓的管理 根據(jù)評估 納入不同級別的管理 給與具體的治療和指導 隨訪 依據(jù)不同的隨訪要求 定期對其進行隨訪評估與指導 包括預約門診復診 上門隨診等方式 雙向轉(zhuǎn)診 依據(jù)病情變化 實行與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診 接上述案例 他的女兒 35歲 進行婦女保健時 建立其婦女保健專項表和育齡婦女專項表在服務過程中建立其個人健康檔案通過鏈接她的家庭信息 發(fā)現(xiàn)她的父親是已納入管理的高血壓患者 家族史 測量其血壓130 86mmHg 高血壓高危人群 即進行高危人群的登記和管理定期隨訪 干預高危因素 及時納入患者管理 社區(qū)醫(yī)生對于高血壓患者的管理 不再是一個個孤立的個案 而是一系列 全過程 多方位的綜合性的管理 在這一過程中 健康檔案記錄了這些管理和干預信息 建立起有效的支持和完善上述管理的信息平臺 戶主 家庭共享的信息 家庭檔案 其它家庭成員 父親 女兒 人群不同層次的有效管理 個體指導與干預 群體指導與干預 進展與初步成效 13個省的慢病社區(qū)綜合防治應用性項目項目現(xiàn)場覆蓋3 5萬人其中上海 無錫 湖北進展較快管理高血壓病人無錫620 四川800 云南800 安徽600管理糖尿病病人湖北病人300 高危400 進展與初步成效 江蘇無錫 完成6100人 高血壓515人 規(guī)范管理率93 8 上海松江 完成44萬人 總50萬 覆蓋率88 管理高血壓病人35000人 糖尿病570人 腫瘤3240人利用檔案界定DM高危人群11977人 血糖異常2479人 確診643人 發(fā)現(xiàn)率5 37 肝癌高危人群1106人 早發(fā)現(xiàn)確診5人每年編印松江區(qū)人群健康狀況白皮書 標準健康檔案慢病信息特點 靈活組合 普遍適用 易于擴展產(chǎn)生于服務過程中 利于信息收集與更新規(guī)范慢病防治工作 提高服務質(zhì)量和工作效率內(nèi)容標準便于信息利用與