骨科臨床路徑表單匯總.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考 目 錄青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單2強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單5頸椎病（脊髓型）臨床路徑表單8胸椎管狹窄癥臨床路徑表單11腰椎間盤突出癥臨床路徑表單14退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單17髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床路徑表單20髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單23肱骨干骨折臨床路徑表單26肱骨髁骨折臨床路徑表單29尺骨鷹嘴骨折臨床路徑表單31尺橈骨干骨折臨床路徑表單33股骨頭壞死臨床路徑表單35股骨頸骨折臨床路徑表單38股骨干骨折臨床路徑表單41股骨下端骨肉瘤臨床路徑建議表單45股骨髁骨折臨床路徑表單48髕骨骨折臨床路徑表單51膝內(nèi)翻脛骨高位截骨臨床路徑表單54膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單57重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單60脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑表單62脛腓骨干骨折臨床路徑表單65踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單68青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ICD-10：M41.1）行側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 20天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程等病歷書寫 開檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線檢查、心電圖、肺功能、超聲心動(dòng)圖 站立位全脊柱正側(cè)位像、臥位左右彎曲相 全脊柱CT+三維重建 必要時(shí)行脊柱牽引像、支點(diǎn)彎曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn) 呼吸功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在全麻下行后路脊柱側(cè)凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者相關(guān)配合事宜病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1日）住院第8天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)病情拔除引流管 切口更換敷料 康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 止吐、止痛等對(duì)癥處理 必要時(shí)血常規(guī) 補(bǔ)液（酌情） 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 補(bǔ)液（酌情） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 換藥，拔除引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9天（術(shù)后第3日）住院第10-19天（術(shù)后第4-13日）住院第20天（術(shù)后第14日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根據(jù)患者情況） 定做術(shù)后支具（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確使用支具 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約傷口換藥及必要時(shí)拆線時(shí)間） 3個(gè)月后門診復(fù)查 不適隨診 術(shù)后康復(fù)治療主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者功能鍛煉 術(shù)后心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矯形、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗(yàn)單 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27 感染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖、肺功能、 站立位全脊柱正側(cè)位像、頸椎正側(cè)位片 根據(jù)病情：全脊柱CT及三維重建、MRI、肌電圖、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖、雙下肢血管彩色超聲長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn) 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 呼吸功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 明日在全麻下行脊柱后凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試，手術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)中帶激素主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及患者相關(guān)配合事宜病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1日）住院第6天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻下行后凸矯形+內(nèi)固定+植骨融合術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑（必要時(shí)） 止吐、止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)） 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3日）住院第8天（術(shù)后第4日）住院第9-16天（術(shù)后第5-12日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根據(jù)患者情況） 定做術(shù)后支具（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確使用支具 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 出院前復(fù)查ESR、CRP 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約傷口換藥及必要時(shí)拆線時(shí)間） 3個(gè)月后門診復(fù)查 不適隨診 繼續(xù)強(qiáng)直性脊柱炎治療主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者功能鍛煉 術(shù)后心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為頸椎病（ICD-10：M47.1G99.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 頸椎平片、CT、MRI 心肌酶、肺功能、超聲心動(dòng)圖（根據(jù)病情需要決定） 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻/局麻+強(qiáng)化下行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)頸后路椎管成形術(shù)頸前路頸后路手術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素皮試 配血 一次性導(dǎo)尿包主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院宣教 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4-6天（手術(shù)日）住院第5-7天（術(shù)后第1天）住院第6-8天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻/局麻+強(qiáng)化后護(hù)理常規(guī) 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 明日普食糖尿病飲食低鹽低脂飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液（根據(jù)病情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 飲食 一級(jí)護(hù)理 脫水（根據(jù)情況） 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 消炎止痛藥物 霧化吸入（根據(jù)情況） 抗凝治療（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 通便 鎮(zhèn)痛 補(bǔ)液長期醫(yī)囑： 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 飲食 一級(jí)護(hù)理 拔除尿管 拔除引流（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-9天（術(shù)后第3天）住院第8-10天（術(shù)后第4天）住院第9-15天（術(shù)后5-11天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 拍攝術(shù)后頸椎平片 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 飲食 一級(jí)護(hù)理 ?？股?拔除引流（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑： 全麻后護(hù)理常規(guī) 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 飲食 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況）出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素 預(yù)約拆線時(shí)間主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胸椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胸椎管狹窄癥（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除術(shù)/后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)/后路環(huán)形減壓內(nèi)固定融合術(shù)（ICD-9-CM-3: 81.05）。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日17天日期住院第1天住院第2天住院第3-5天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 向患者及家屬交代手術(shù)可能達(dá)到的目的和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（胸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大） 上級(jí)醫(yī)師查房 完善術(shù)前檢查檢驗(yàn) 根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 必要的相關(guān)科室會(huì)診 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書等 向患者及家屬交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 胸腰椎平片 全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑常規(guī)準(zhǔn)備，明日在全麻下行胸椎管后壁切除術(shù)胸椎后壁減壓內(nèi)固定融合后路環(huán)形減壓固定融合術(shù)前路減壓植骨固定術(shù)前后路聯(lián)合手術(shù) 術(shù)前禁食水 抗菌藥物 配血 一次性導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1天）住院第8天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻后護(hù)理常規(guī) 胸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 明日飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗菌藥物 激素（酌情） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 脫水（根據(jù)情況） 神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情） 消炎止痛藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 通便（酌情） 止痛（酌情）長期醫(yī)囑： 停引流記量 停激素臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第9-10天（術(shù)后第3天）住院第11-16天住院第17天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 停抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 停尿管臨時(shí)醫(yī)囑： 拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗菌藥物 不適隨診主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術(shù)（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 胸片、心電圖 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎間盤切除術(shù)腰椎人工間盤置換術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素皮試 配血 一次性導(dǎo)尿包 備皮 術(shù)前晚灌腸主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4-5天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1天）住院第6-7天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化 完成病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 明日飲食 軸線翻身 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電血壓、血氧監(jiān)護(hù) 吸氧 補(bǔ)液 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 通便 鎮(zhèn)痛 補(bǔ)液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 留置尿管 抗生素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況） 停激素臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥主要護(hù)理工作 時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-8天 （術(shù)后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護(hù)理常規(guī) 腰椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 ?？股?停尿管臨時(shí)醫(yī)囑： 拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素 囑 日后拆線換藥（根據(jù)出院時(shí)間決定） 一月后門診復(fù)查 如有不適，隨時(shí)來診主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.03）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 臥位或站立位腰椎正側(cè)位、斜位、前屈后伸動(dòng)力像，腰椎CT檢查 根據(jù)病情：下肢血管超聲、血?dú)夥治?、肌電圖 必要時(shí)行腰椎MRI、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超聲心動(dòng)圖長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn) 神經(jīng)營養(yǎng)治療，對(duì)癥治療長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 手術(shù)抗菌藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 藥物灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1日）住院第7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理 觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)情況可拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要） 補(bǔ)液 胃粘膜保護(hù)劑（酌情） 止吐、止痛等對(duì)癥處理（酌情） 急查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 必要時(shí)神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 必要時(shí)神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對(duì)癥處理（酌情）主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8天（術(shù)后第3日）住院第9天（術(shù)后第4日）住院第10-12天（術(shù)后第5-7日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位（根據(jù)患者情況） 定做術(shù)后支具（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)正確使用支具 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 必要時(shí)神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 補(bǔ)液（必要時(shí)） 換藥（必要時(shí)） 止痛