麻醉安全ppt課件

麻醉安全 瀘醫(yī)附院麻醉科王曉斌 前言 在過去的三十年中 麻醉學科在醫(yī)療 教學和科研工作中獲得了突飛猛進的發(fā)展 無論是綜合實力還是學術(shù)影響力都得到了明顯的提升 臨床學科 特別是在專業(yè)人員的從業(yè)素質(zhì) 碩士和博士 和硬件設施 麻醉機 監(jiān)護儀等 建設方面 為保障麻醉安全與質(zhì)量提供了重要的保障 但隨著醫(yī)療規(guī)模的不斷擴大 100臺 日 27個手術(shù)間 和相關(guān)手術(shù)學科醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新 心臟手術(shù) 肝移植手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)等 使得麻醉學科在如何確保麻醉質(zhì)量與安全方面受到了極大的挑戰(zhàn) 麻醉安全是麻醉永恒的主題 2010年8月24日21時40分伊春空難 麻醉的風險常規(guī)安全策略嚴重的錯誤及防范麻醉質(zhì)量保證標準和方案 麻醉的風險 沒有準確而全面的麻醉整體風險評估措施 導致?lián)p傷或損害的事件主要由器官 系統(tǒng)衰竭所致 但人為錯誤是絕大多數(shù)可預防不良后果的重要影響因素 對細節(jié)的警惕和關(guān)注對于安全實施麻醉十分必要 嚴重后果主要是由于警惕性缺乏加之在知識 判斷 意識 或技術(shù)上的錯誤所致 1 10 000 麻醉相關(guān)死亡率 1 50001 100 000 健康病人ASAI II麻醉相關(guān)可預防的死亡率 嚴重的和非致命的損傷如永久性的神經(jīng)病理損害 局部麻醉 因此 麻醉安全一直是麻醉界關(guān)心的問題 如2000年 Lancet 雜志發(fā)表述評 MedicationErrors WorseThanaCrime 醫(yī)學失誤 比犯罪更嚴重 麻醉學被認為在病人安全管理方面做得不錯的專業(yè)并且不良后果也已明顯減少 但麻醉風險仍相當大 因此以前提高安全和減少可預防死亡和損傷的成功措施必須保持并進一步加強 1 10000 至少50 的不良事件能被阻止 并且可能是由于違背了公認的麻醉操作指南所致 很少是單一的原因所致直接或間接的原因有 低氧血癥 低氧 低血壓 低通氣量 氣道阻塞 藥物過量 用錯 誤吸 術(shù)前準備不恰當 術(shù)中管理不力 選擇錯誤 困難插管 誤吸 救治不力 溝通不好 危機處理意識差 在航空業(yè) 最危險的時候是飛機起飛和降落 人們認為麻醉也是這樣 但據(jù)統(tǒng)計大部分麻醉意外發(fā)生在麻醉維持期 警惕使麻醉醫(yī)生在做其他事情時有意識關(guān)注周圍的事件和信號 擺體位 送病人 插管全麻始終對氣道的關(guān)注等 對細節(jié)的關(guān)注使麻醉醫(yī)生在大量的事情中積極聚焦一些重要的問題 如注射器貼上標簽 安全意識 病人 設備 麻醉醫(yī)生 外科醫(yī)生和環(huán)境的相互作用觸發(fā)這些嚴重事件 病人承受能力 設備性能 麻醉危險性 手術(shù)復雜性 這些因素聯(lián)合起來阻礙一個問題的立即鑒別和恰當?shù)募m正 低氧血癥的判斷 紊亂的個人路線 思路和危機處理預案等不清楚 凌亂的工作環(huán)境對不良事件的發(fā)生也起到一定作用 只有小手術(shù) 沒有小麻醉 美國從法律上將手術(shù)室內(nèi) 船長 的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生 制定術(shù)前麻醉計劃養(yǎng)成麻醉前現(xiàn)場常規(guī)處理思維提高團隊合作和交流溝通能力緩解壓力確認觀察實施補救措施做好危機處理預案識別和解決生產(chǎn)壓力經(jīng)驗積累 制定正確的麻醉計劃 包括最佳目標和危機應急處理 熟悉手術(shù) 設備和麻醉技術(shù)做好病人的術(shù)前準備布置好麻醉工作臺 可操作性 無障礙 靠近病人和設備 檢查備用設備給所有用藥貼上標簽知道急救藥品和設備的地點 養(yǎng)成規(guī)范正確地檢查麻醉機 監(jiān)護儀 病人 手術(shù)野和周圍環(huán)境的思維和步驟按有利于麻醉管理的方式安排設備和合適的監(jiān)護儀不停地判斷現(xiàn)場的情況并形成不同的診斷解釋 并對觀察到的事件給予不同的干預措施 如果一項生命體征異常 立即重新判斷確認 團隊協(xié)作能提高安全并且在預防緊急情況下十分重要 要善于請求幫助 健康的團隊應該是相互尊重和幫助 成員共同分享任務 目標和重要信息 充分認識到生產(chǎn)壓力 噪音 昏暗的燈光 疲倦 厭倦 疾病 饑餓和人際關(guān)系緊張會明顯影響工作表現(xiàn) 過多的工作和與外科醫(yī)生交流困難 麻醉實習醫(yī)生經(jīng)常處于極端應激中 要求高 角色難當 不滿足感 缺乏支持 孤獨和無助感 努力打造理想的工作環(huán)境 希望不要在手術(shù)中出現(xiàn)這種場面 對同一指標采取不同的方法進行確認 如心率 要結(jié)合其他相關(guān)指標的變化進行分析判斷 如心率 血壓變化 當事件不緊急和重要時 請第二個人協(xié)助判斷 臨床正確的思維能力的培養(yǎng) 當出現(xiàn)問題時應立即采取措施 如氧飽和度下降時 提高吸氧濃度 當發(fā)生低血壓時 立即加快補液和給升壓藥應急處理不是解決問題的唯一方法 應積極尋找和糾正原發(fā)病因 制定計劃并及時修改完善 如困難氣道處理預案 要善于盡快請求幫助 多一個人多一份力量 時間和經(jīng)濟的約束 有關(guān)停手術(shù) 監(jiān)護等問題 病人安全始終放在首位 要善于總結(jié)經(jīng)驗 防止同樣的錯誤反復發(fā)生 定期開展科內(nèi)病例討論 雙規(guī)要求 麻醉中發(fā)生心跳驟停的主要原因為 1 準備不充分急救藥品及器械準備不足 思想不重視 作臂叢或腰麻 硬膜外麻醉不準備搶救麻醉機 藥物中毒或呼吸抑制時不能及時搶救 2 麻醉選擇不當 手術(shù)時機選擇不當容量 電解質(zhì)和酸堿未糾正 重要臟器功能未改善 心梗后6個月行擇期手術(shù) 嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染未有效控制而匆忙手術(shù) 主要是不能堅持原則 麻醉方法選擇不當嚴重休克病人行椎管內(nèi)阻滯 疑有氣管插管困難者行快速誘導插管 有出血傾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血腫等 值得注意的是 上級醫(yī)師和有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師最容易犯此錯誤 藥物選擇不當哮喘病人應用致組胺釋放藥 休克病人快速推注丙泊酚誘導 大面積燒傷病人應用琥珀膽堿等 人員選擇不當不是依據(jù)知識 技術(shù)和經(jīng)驗安排麻醉 3 操作失誤氣管插管誤入食道 插入過深致一側(cè)支氣管 硬膜外導管置入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔 局麻藥注入血管中毒 臂叢阻滯致全脊麻 操作損傷 牙齒和脊神經(jīng) 氣管誤入食道 多發(fā)生在上級醫(yī)師 一般來講 下級醫(yī)師作氣管插后由于缺乏自信心 多會反復檢查 但上級醫(yī)師作插管 下級醫(yī)師多不會懷疑 加之有些上級醫(yī)師非常自信 容易出問題 4 麻醉管理不當呼吸抑制 呼吸道不通暢未及時發(fā)現(xiàn) 未及時處理低血壓和心率減慢 阻滯平面過高 濫用輔助藥 未嚴密監(jiān)測病人 未掌握麻醉機 呼吸機性能 術(shù)后拔管時機不當 5 人為原因 責任心不強 用藥錯誤 誤將腎上腺素當麻黃堿 酒精當糖鹽水 氣管導管扭折 脫管 接頭斷開 氣體連接錯誤 笑氣當氧氣 外出抽煙等 專業(yè)知識欠缺 硬外穿刺時不小心 勇敢往前進 硬外腰麻聯(lián)合麻醉時 腰1間隙以上行腰麻穿刺 用肌松藥不給呼吸支持 危重病人照樣選擇硬外常規(guī) 人們常說 藝高人膽大 但我認為是 無知更膽大 性格缺陷 要有自信心 不應該過分自信 不要自己跟自己過意不去 如果遇到困難 要請教別人 6 麻醉機故障或失誤 1 緊閉回路 新鮮氣流量過大 使2歲小兒雙側(cè)氣胸 2 鈉石灰問題 二氧化碳蓄積 更有甚者 忘裝鈉石灰 3 機械故障的典型病例 男性 41歲 90kg 主動脈辨置換術(shù) 手術(shù)順利 術(shù)畢入ICU 血流動力學平穩(wěn) 接BournsBear2呼吸機 IMV 8次 min Vt1000ml FiO20 80 PEEP0cmH2O 40s后BP 60 40mmHg 外科醫(yī)師會診考慮 出血或心臟辨膜并發(fā)癥 當時一名很有經(jīng)驗的ICU醫(yī)師發(fā)現(xiàn) 病人呼氣末氣道壓逐漸上升 改手控呼吸 予100 O2 病人即刻正常 檢查呼吸機發(fā)現(xiàn)呼氣瓣膜損壞 7 操作不規(guī)范憑經(jīng)驗穿刺而不是按操作規(guī)程進行試驗 如男性 38歲 肥胖 T9穿刺損傷神經(jīng)根 原因就是認為肥胖肯定很深 導管斷入硬膜外腔 長度達10cm 腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉時不給試驗量 直接給硬外鎮(zhèn)痛 防范措施 包括提高安全意識 執(zhí)行規(guī)章制度 熟悉設備性能 提高自身素質(zhì) 加強學習 養(yǎng)成良好素質(zhì) 1 提高安全意識必須有安全第一的意識 手術(shù)有大小 麻醉無大小 作為各級麻醉學會應加強麻醉安全內(nèi)容的教學 講座和討論 以提高大家的安全意識 病人的安全永遠是第1位 2 規(guī)范住院醫(yī)師的培訓住院醫(yī)師的嚴格培訓是提高麻醉安全性的必要保證 怎樣保證國內(nèi)所有麻醉醫(yī)師均接受嚴格的住院醫(yī)師培訓 是國家各級衛(wèi)生主管部門 醫(yī)科院校和?？茖W會的共同任務 3 嚴格各項規(guī)章制度和操作常規(guī)術(shù)前訪視 術(shù)前討論制度 嚴格掌握麻醉適應證 任何麻醉都要準備麻醉機 嚴格各項操作常規(guī) 嚴格查對和交接 術(shù)后必須隨訪 在美國 為防止將手術(shù)病人和手術(shù)部位弄錯 有三個步驟 麻醉醫(yī)生和巡回護士對病人 外科醫(yī)生手術(shù)部位要作標記 切皮前麻醉醫(yī)生 外科醫(yī)生和巡回護士再次核實 4 加強管理培養(yǎng)高質(zhì)量人員 增加技術(shù)骨干 合理人員編配 配備必要的儀器設備和藥品 建立質(zhì)量保證體系 5 個人素質(zhì)及業(yè)務的培養(yǎng)人是最主要的 要時刻有準備的頭腦 清醒的頭腦和聰明的頭腦 加強學習 虛心向上級醫(yī)師及同行學習 理論聯(lián)系實際 要會綜合分析 抓主要矛盾 要掌握麻醉機性能 正確認識監(jiān)測儀的作用 文件 規(guī)章制度的完善 各