PCI患者的他汀治療策略課件(PPT 44頁).ppt

介入治療中的他汀應(yīng)用 目錄 介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用 健康者 有心血管疾病史 有急性心梗史 有卒中史 Peetersetal EurHeartJ2002 23 458 66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy 60歲以上男性平均預(yù)期壽命 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 9 2年 7 4年 12年 預(yù)期壽命 年 發(fā)生第一次動脈粥樣血栓形成事件后預(yù)期壽命將縮短8 12年 6 5年 0 2 4 6 8 10 12 14 首發(fā)心梗 外周動脈疾病 5 5年 8 9年 9 2年 再發(fā)心梗 繼發(fā)腦卒中 繼腦發(fā)卒中 再發(fā)心梗 平均壽命 年 年數(shù) 第二次動脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后進一步縮短預(yù)期壽命 Peetersetal EurHeartJ2002 23 458 66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy 穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生高達30 Gruzentig 介入時代的開啟歷程 1929年 WernerForssmann首次在人體進行心導(dǎo)管檢查1958年 Dr Sones進行了第一次意外的非選擇性的冠脈造影1967年 MelvinP Judkins發(fā)明了以其名字命名的Judkins冠狀動脈造影技術(shù)1978年Gruzintig進行了首例球囊成形術(shù) 處理前降支近段狹窄 開創(chuàng)了冠心病治療的新紀元 MelvinP Judkins WernerForssmann 介入治療已成為ACS治療的重要手段 我國近十年來PCI術(shù)顯著增加 目錄 介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用 穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個不穩(wěn)定斑塊 IntJCardiol 2005 102 2 201 6 在穩(wěn)定性心絞痛患者中 約1 3的患者冠脈中存在多個易損斑塊 易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng) 一個易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊 影像學(xué)檢查提示 ACS患者有多個不穩(wěn)定斑塊 典型的多個不穩(wěn)定斑塊受累血管為左前降支的堵塞部分 A 箭頭所指為管腔 IVUS在 B 和 C 發(fā)現(xiàn)2個破裂斑塊 Rioufoletal Circulation2002 06 804 8 血管造影 IVUS 對冠狀動脈粥樣硬化的共識 ACS患者常存在多個不穩(wěn)定斑塊或 易損 斑塊 炎癥也是廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊或 易損 斑塊通常不會發(fā)生在 嚴重 的狹窄部位 局部治療 PCI CABG 可改善癥狀 緩解心絞痛 但只能針對單一重度管腔狹窄 同一冠脈或不同冠脈常常還會有其它不穩(wěn)定斑塊因此 除了血管重建術(shù)外 還需進行全身 系統(tǒng)治療 他汀 以穩(wěn)定斑塊 預(yù)防MI 卒中 減少再次PCI CABG 并延長生命 COURAGE研究證實藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地位 HR1 05 未經(jīng)校正 0 87 1 27 P 0 62 BodenWEetal NEnglJMed 2007 356 總死亡率與心梗 例數(shù) 風險藥物治療1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035 無事件生存 0 2 4 7 0 0 5 0 6 0 7 0 8 1 0 0 9 年 6 5 3 1 血脂目標LDL C 60 85mg dl 辛伐他汀 依折麥布 HDL C 40mg dlTG 150mg dl PCI術(shù)前他汀治療是生存率的一個獨立預(yù)測因子 6 monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins n 1337 vsthosenotstatinspretreated n 3715 atthetimeofPCI ChanAW etal Circulation2002 105 6 691 6 他汀治療提高血管手術(shù)后的生存率 DurazzoAE etal JVascSurg2004 39 5 967 75 100名血管術(shù)后 30天的患者 隨機接受阿托伐他汀20mg或安慰劑治療6個月 主要終點心血管死亡 非致命性心肌梗死 缺血性卒中 不穩(wěn)定心絞痛 他汀治療提高血管手術(shù)后的長期生存率 0 20 40 60 80 100 1 00 75 50 25 0 時間 月 生存率 他汀 他汀 WardRP etal IntJCard2005 104 3 264 8 446例連續(xù)infrainguinal旁路手術(shù)的回顧性分析 P 0 004 PCI術(shù)前 術(shù)后他汀治療獲益的機制 針對動脈粥樣硬化病變治療 斑塊穩(wěn)定和消退心臟和血管整體干預(yù) 改善心功能和血管內(nèi)皮功能易損患者干預(yù) 預(yù)防心臟猝死 ACS治療中他汀快速起效及獲益的潛在作用機制 改善內(nèi)皮細胞的完整性和血運減少斑塊基質(zhì)降解減少斑塊炎癥降低血小板聚集和血栓形成減少再灌注損傷 目錄 介入治療的地位與局限介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用 他汀誘導(dǎo)肝酶異常的原因 他汀相關(guān)肝酶異常的原因不明 常規(guī)劑量時發(fā)生率并不總是高于安慰劑組 轉(zhuǎn)氨酶升高可能為脂質(zhì)下降 血液 肝細胞 的藥動學(xué)效應(yīng) 肝酶升高 他汀劑量 老年性別并存疾病 包括肝病 聯(lián)合用藥飲酒他汀的種類 他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸 減量 停藥 肝酶多能恢復(fù)正常 即使不調(diào)整劑量 70 仍可自行下降 一過性肝酶異常 肝酶增高者繼用他汀 亦無肝衰竭的報道 使用大劑量他汀 無證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān) 他汀相關(guān)肝酶異常 他汀相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶異常的處理 合并嚴重肝損傷和肝功能不全癥象者不管轉(zhuǎn)氨酶高低及其成因 均應(yīng)立即停藥并轉(zhuǎn)肝病科處理他汀所致無癥狀性孤立性轉(zhuǎn)氨酶增高者輕度增加 無需停藥半月內(nèi)連續(xù)兩次 3xULN 減量或換藥其他原因所致肝酶異?；蚵曰顒有愿尾】衫^用他汀聯(lián)合使用保肝藥物有助于醫(yī)患溝通和減少醫(yī)療糾紛 肝臟安全性檢查 基線檢查 開始治療前復(fù)查 開始治療后12周或劑量增加后12周 沒有科學(xué)依據(jù)支持長期監(jiān)測的必要性 因為肝酶監(jiān)測并不能提供臨床益處 反而有可能造成不適當?shù)耐Ｋ幉⒃黾淤M用 AmJCardiol2006 97 suppl 77C 81CAmJCardiol2006 97 suppl 89C 94C 他汀治療過程中的監(jiān)測 國外 開始藥物治療時血脂 安全性檢查 肌酶 肝酶等 達標 安全 未達標 6 12月復(fù)查 調(diào)整劑量 達標 安全 4 8周復(fù)查 6 12月復(fù)查 中國成人血脂異常防治指南 2006修訂版草案 他汀治療過程中的監(jiān)測 中國 他汀肝臟安全性的評價 目前市場上的他汀 總體是安全的 且耐受性良好 綜合已有證據(jù) 支持他汀是對肝臟安全的藥物ALT升高 起始或中等劑量的發(fā)生率 1 高劑量80mg d 3 轉(zhuǎn)氨酶異常與臨床肝病發(fā)生率增高不具有相關(guān)性他汀相關(guān)的孤立轉(zhuǎn)氨酶升高 不代表明顯肝損害或肝功能不全從預(yù)防心腦血管死亡的獲益來看 使用他汀獲益更多 在臨床中需充分使用他汀 無需過分關(guān)注肝毒性相對而言 瑞舒伐他汀的肝臟安全性更好 瑞舒伐他汀治療 肝臟影響小 連續(xù)檢測2次升高 正常上限的3倍 BrewerHB AmJCardiol2003 92 Suppl 23K 29K 氟伐他汀 20 40 80mg 瑞舒伐他汀 10 20mg 洛伐他汀 20 40 80mg 阿托伐他汀 10 20 40 80mg 辛伐他汀 40 80mg 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 20 30 40 50 60 70 LDL C的降低 ALT 正常上限 倍 ALT 正常上限3倍 LDL C降低的百分比幅度 1 BrewerHB AmJCardiol2003 92 Suppl 23K 29K2 ShepherdJetal AmJCardiol2004 94 882 888 瑞舒伐他汀的肝臟安全性 雖然肝轉(zhuǎn)氨酶升高不常見 但被認為是他汀類藥物治療的并發(fā)癥之一臨床試驗中10 40mg瑞舒伐他汀引起的血清轉(zhuǎn)氨酶 顯著性升高的發(fā)生率很低 0 2 與目前已上市的其他他汀類藥物中所觀察到的發(fā)生率相似1 2 在2個連續(xù)場合發(fā)生ALT 3xULN 目錄 介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用 藥物安全性至關(guān)重要 在美國每年發(fā)生超過200萬例嚴重的藥物副反應(yīng) ADRs 每年有10萬人死于藥物副反應(yīng)ADRs是第4位的死因超過呼吸系統(tǒng)疾病 糖尿病 艾滋病和交通事故在醫(yī)院中的ADRs 其中3 5 原因為藥物相互作用 是可以預(yù)防的 LazarouJetal JAMA1998 279 15 1200 1205 GurwitzJHetal AmJMed2000 109 2 87 94 PROSPERStudyGroup Lancet 2002 360 1623 30 多種藥物合用臨床常見且不可避免 患者數(shù) 藥物治療數(shù) 0 100 200 300 400 500 600 700 安慰劑 n 2913 普伐他汀 n 2891 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 0 平均伴隨藥物治療數(shù) 3 6最大伴隨藥物治療數(shù) 安慰劑 14普伐他汀 16 PROSPER研究中合并藥物數(shù) 合并多種心血管用藥日漸增多 急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI 阿司匹林 受體阻滯劑和降脂藥情況的10年變遷 Spenceretal AmericanHeartJournal2005 150 4 838 842 正在應(yīng)用藥物數(shù) 發(fā)生相互作用比例 0 25 50 75 100 2 4 8 18 50 90 Williamsetal IrJMedSci 1999 Weidemanetal HospPharm 1998 33 835 840 聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機率 藥物相互作用 藥物相互作用是指兩種或以上的藥物同時或先后使用時 其吸收 分布或排泄受影響 發(fā)生可覺察的改變 出現(xiàn)期望的 無關(guān)緊要的或不利的作用 不利的藥物相互作用 藥物相互作用主要發(fā)生在藥物代謝的過程中 多數(shù)藥物需要進行代謝后 生產(chǎn)水溶性物質(zhì)后 從腎臟排出部分藥物被稱為 前藥 需經(jīng)代謝后產(chǎn)生活性成份 發(fā)揮作用現(xiàn)有60 以上的藥物是通過細胞色素P450酶代謝的細胞色素P450酶3A4是主要的同工酶多種藥物通過同一酶代謝時 易產(chǎn)生相互作用 經(jīng)細胞色素P450代謝的藥物 PCI術(shù)后的藥物治療 PCI術(shù)后 抗栓治療 其他藥物治療 ADPantagonists Nitrates BBs STATINS ACE I OTHERS Heparin ASA GPIIb IIIas 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2009 PCI術(shù)后二級預(yù)防藥物治療 抗血小板 抗凝治療 阿司匹林 無過敏及出血風險增加的支架術(shù)后患者 阿司匹林100mg d 長期服用 I類推薦 證據(jù)水平B 氯吡格雷 置入DES者 無高危出血風險時75mg d至術(shù)后至少12個月 置入BMS者 75mg d至少1個月 最好12個月 出血風險增高者最少2周 I類推薦 證據(jù)水平B 所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者 氯吡格雷應(yīng)至少持續(xù)14d I類推薦 證據(jù)水平B 阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代 I類推薦 證據(jù)水平A 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2009 PCI術(shù)后二級預(yù)防藥物治療 抗高血壓治療 初始治療使用 受體阻滯劑和 或 ACEI 必要時加用其他降壓藥物 以使血壓達標 140 90mmHg 慢性腎病或糖尿病者應(yīng) 130 80mmHg I類推薦 證據(jù)水平A 調(diào)脂治療 使用他汀類藥物達到以下目標 LDL C 2 60mmol L I類推薦 證據(jù)水平A 極高?；颊?如ACS 糖尿病 LDL C 2 08mmol L IIa類推薦 證據(jù)水平A 糖尿病治療 進行生活方式調(diào)整和藥物治療以使HbA1c 6 5 I類推薦 證據(jù)水平B 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 2009 阿托伐他汀可減弱氯吡格雷的抗凝作用且呈劑量反應(yīng)效應(yīng) 阿托伐他汀 Lauetal Circulation2003 107 32 37 血小板凝集率 CREDO研究 氯吡格雷與CYP3A4他汀合用不良事件的風險大 Circulation2003 108 921 4 瑞舒伐他汀不經(jīng)CYP4503A4途徑代謝 美國血脂協(xié)會 NLA 2006專家建議指出 他汀類藥物與CYP