ARDS的治療和肺復(fù)張策略.ppt

ARDS的治療和肺復(fù)張策略 山東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 主要內(nèi)容 ARDS概念及其演變柏林會(huì)議 新定義及ARDS分級(jí)ARDS病理生理ARDS臨床表現(xiàn)ARDS治療ARDS的六步法治療ARDS肺復(fù)張策略1 肺復(fù)張手法2 肺復(fù)張?jiān)u判標(biāo)準(zhǔn) ARDS的提出 最早的官方定義是美國(guó)科羅拉多大學(xué)的呼吸和危重醫(yī)學(xué)家Ashbaugh于1967年提出 ARDS為患者有急性呼吸困難 呼吸急促 嚴(yán)重低氧血癥 胸片異常和肺靜態(tài)順應(yīng)性降低 Ashbaugh1967年觀察到12例重癥病人 在原發(fā)病治療過(guò)程中出現(xiàn)急性呼吸衰竭 不能被吸氧糾正 9例死亡 7例尸檢 廣泛肺泡萎陷 肺泡透明膜形成 ARDS還被稱(chēng)為休克肺 灌注肺 濕肺 白肺等 隨著肺動(dòng)脈導(dǎo)管的普及 ARDS被證明是一種非心源性肺水腫 以后的研究進(jìn)一步表明 ARDS病理特征為肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高 彌漫性肺損傷和蛋白性肺泡水腫液聚集 伴隨的生理功能異常包括嚴(yán)重低氧血癥和肺順應(yīng)性降低 因此 學(xué)者們認(rèn)為ARDS不是一種病 而是一種綜合征 ARDS定義的提出對(duì)臨床診治工作提供了很大的幫助 有助于鑒別有臨床表現(xiàn)的患者群 并進(jìn)行早期治療 AECC ALI ARDS診斷共識(shí) 1992年 北美呼吸病 歐洲危重病學(xué)會(huì)專(zhuān)家聯(lián)席評(píng)審會(huì)議 AECC A adult acute 1994年 AECC發(fā)表了ALI ARDS診斷共識(shí) ARDS被認(rèn)為是ALI的嚴(yán)重階段 是一種炎性綜合征 患者肺毛細(xì)血管膜通透性增高 并有臨床 影像學(xué)和生理學(xué)異常表現(xiàn) 且不能用左心衰竭和肺動(dòng)脈高壓解釋 ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為氧合指數(shù) PaO2 FiO2 300 胸片顯示雙肺浸潤(rùn) 肺動(dòng)脈楔壓 18mmHg 沒(méi)有左房高壓的臨床表現(xiàn) ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為PaO2 FiO2 200 1994年AECC ARDS定義存在的問(wèn)題 缺乏明確的特征性需要排除其他疾病 1994年AECC ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題 首先 氧合指數(shù)并非隨著吸入氧濃度增加而呈線性增加 且受到呼吸機(jī)設(shè)置 尤其是呼氣末正壓 PEEP 的影響 其次 雙肺浸潤(rùn)影程度受到醫(yī)師主觀判斷影響 再次 由于氣道壓力傳導(dǎo)和液體復(fù)蘇的影響 ARDS患者的肺動(dòng)脈嵌頓壓也可能升高 近年來(lái)臨床研究顯示 與彌漫性肺泡損傷的病理診斷相比 歐美聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為84 而特異性僅為51 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) ALI ARDS診斷和治療指南 2006 ALI ARDS是在嚴(yán)重感染 休克 創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫 導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭 以肺容積減少 肺順應(yīng)性降低 嚴(yán)重的通氣 血流比例失調(diào)為病理生理特征 臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫 肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變 歐洲急危重癥學(xué)會(huì)2011柏林會(huì)議 ARDS新定義 時(shí)間 已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi) 胸腔影像學(xué)改變 X線或CT掃描示雙肺致密影 并且胸腔積液 肺葉 肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋 肺水腫原因 無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭 如果不存在危險(xiǎn)因素 則需要進(jìn)行客觀評(píng)估 例如超聲心動(dòng)圖 以排除流體靜力型水腫 氧合狀態(tài) 1 輕度 PaO2 FIO2 201 300mmHg 且呼氣末正壓 PEEP 或持續(xù)氣道正壓 CPAP 5cmH2O2 中度 PaO2 FIO2 101 200mmHg 且PEEP 5cmH2O3 重度 PaO2 FIO2 100mmHg 且PEEP 10cmH2O 重度ARDS的4項(xiàng)輔助參數(shù) 柏林定義最初還納入了重度ARDS的4項(xiàng)輔助參數(shù) 影像學(xué)嚴(yán)重程度 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 呼氣末正壓和經(jīng)校正的每分鐘呼氣量 但后來(lái)開(kāi)展的meta分析顯示 這些參數(shù)并不能提高該定義對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值 于是將其刪除 這些參數(shù)對(duì)于臨床醫(yī)生評(píng)估和理解ARDS仍然具有十分重要的意義 只是因?yàn)樵黾舆@些參數(shù)會(huì)使定義變得很復(fù)雜而且也不能提高定義的預(yù)測(cè)價(jià)值 所以才沒(méi)有納入重度ARDS的定義 柏林定義和AECC定義本身并不是一個(gè)預(yù)后模型 只是采用了病死率這一終點(diǎn)來(lái)完善柏林定義 ALI ARDS危險(xiǎn)因素 一 直接肺損傷因素 1 嚴(yán)重 彌漫性肺部感染2 誤吸3 肺挫傷4 淹溺 吸入有毒氣體 氧中毒 放射性肺損傷5 肺手術(shù)6 肺栓塞 二 間接肺損傷因素 1 嚴(yán)重感染2 嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷3 急性重癥胰腺炎 DKA 尿毒癥4 大量輸血 體外循環(huán) 彌漫性血管內(nèi)凝血7 急診復(fù)蘇導(dǎo)致的高灌注狀態(tài)8 神經(jīng)元性 腦干或下丘腦損傷 顱內(nèi)壓升高等 ALI ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制 ALI ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫 由于肺泡水腫 肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣 血流比例失調(diào) 特別是肺內(nèi)分流明顯增加 從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥 肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓 炎癥細(xì)胞的聚集和活化 ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高 肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液 其中富含蛋白及以中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞 炎癥介質(zhì)的合成與釋放 炎癥細(xì)胞釋放大量促炎介質(zhì) 如炎癥性細(xì)胞因子 過(guò)氧化物 白三烯 蛋白酶 血小板活化因子等 參與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷 肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子 從而加劇炎癥反應(yīng)過(guò)程 凝血和纖溶紊亂 ARDS早期促凝機(jī)制增強(qiáng) 而纖溶過(guò)程受到抑制 引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積 導(dǎo)致血管堵塞以及微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損 CARS SIRS失衡 CompensatoryAnti inflammatoryResponseSyndrome MARS ARDS早期在病理學(xué)上可見(jiàn)彌漫性肺損傷 透明膜形成及I型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死 水腫 II型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn) 少數(shù)ALI ARDS患者在發(fā)病第1周內(nèi)可緩解 多數(shù)患者在發(fā)病的5 7d后病情仍然進(jìn)展 進(jìn)入亞急性期 病理上可見(jiàn)肺間質(zhì)和肺泡纖維化 II型肺泡上皮細(xì)胞增生 部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管 部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過(guò)14d 病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化 肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建 分期 滲出期 24 96h增生期 3 7d 顯著增生出現(xiàn)于發(fā)病后2 3w 纖維化期 出現(xiàn)于36h 7 10d后顯著 遷延不愈超過(guò)3 4w 型彈性纖維 僵硬的 型膠原纖維 ARDS的臨床特征 急性起病 在直接或間接肺損傷后12 48h內(nèi)發(fā)病 常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 肺部體征無(wú)特異性 急性期雙肺可聞及濕啰音 或呼吸音減低 早期病變以間質(zhì)性為主 胸部X線片常無(wú)明顯改變 病情進(jìn)展后 可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變 表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高 透亮度減低 肺紋理增多 增粗 可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影 即彌漫性肺浸潤(rùn)影 無(wú)心功能不全證據(jù) 典型的ARDS臨床分期 第一期 急性損傷期 損傷后數(shù)小時(shí)呼吸頻率增快 過(guò)度通氣 無(wú)窘迫 第二期 相對(duì)穩(wěn)定期 6 48h后逐漸呼吸困難 PO2 胸片出現(xiàn)浸潤(rùn)第三期 急性呼吸衰竭期 呼吸窘迫 PO2 胸片出現(xiàn)典型彌漫性浸潤(rùn)陰影 第四期 終末期 嚴(yán)重低氧 高碳酸血癥 心力衰竭 胸片 大片陰影 白肺 ALI ARDS診斷 目前仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性起病 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 200mmHg 不管呼氣末正壓 PEEP 水平 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影 肺動(dòng)脈嵌頓壓 18mmHg 或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù) 如PaO2 FiO2 300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn) 則診斷為ALI ARDS的治療 一 原發(fā)病治療 全身性感染 創(chuàng)傷 休克 燒傷 急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI ARDS的常見(jiàn)病因 嚴(yán)重感染患者有25 50 發(fā)生ALI ARDS 而且在感染 創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙 MODS 中 肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官 目前認(rèn)為 感染 創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因 控制原發(fā)病 遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng) 是預(yù)防和治療ALI ARDS的必要措施 二 呼吸支持治療 1 氧療ALI ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥 使動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 達(dá)到60 80mmHg 可根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式 首先使用鼻導(dǎo)管 當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí) 可采用可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩 ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重 大多數(shù)患者一旦診斷明確 常規(guī)的氧療常常難以奏效 機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段 二 呼吸支持治療 2 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 NIV 可以避免氣管插管和氣管切開(kāi)引起的并發(fā)癥 近年來(lái)得到了廣泛的推廣應(yīng)用 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) RCT 證實(shí)NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定 但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭(zhēng)議 尚無(wú)足夠的資料顯示NIV可以作為ALI ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法 最近NIV治療54例ALI ARDS患者的臨床研究顯示 70 患者應(yīng)用NIV治療無(wú)效 逐步回歸分析顯示 休克 嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo) 一項(xiàng)RCT研究顯示 與標(biāo)準(zhǔn)氧療比較 NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ALI ARDS患者的氧合 但不能降低氣管插管率 也不改善患者預(yù)后 ALI ARDS患者應(yīng)慎用NIV 當(dāng)ARDS患者神志清楚 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí) 可以嘗試NIV治療 Sevransky等建議 在治療全身性感染引起的ALI ARDS時(shí) 如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48 72h內(nèi)緩解 可以考慮應(yīng)用NIV 應(yīng)用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣 從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 VAP 的發(fā)生 并可能改善預(yù)后 以下情況不適宜應(yīng)用NIV 神志不清 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足 因臉部畸形 創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩 上消化道出血 劇烈嘔吐 腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù) 危及生命的低氧血癥 應(yīng)用NIV注意事項(xiàng) 應(yīng)用NIV治療ALI ARDS時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng) 如NIV治療1 2h后 低氧血癥和全身情況得到改善 可繼續(xù)應(yīng)用NIV 若低氧血癥不能改善或全身情況惡化 提示NIV治療失敗 應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣 3 有創(chuàng)機(jī)械通氣 1 機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí) 應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣 ARDS患者呼吸功明顯增加 表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難 早期氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功 改善呼吸困難 雖然目前缺乏RCT研究評(píng)估早期氣管插管對(duì)ARDS的治療意義 但一般認(rèn)為 氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥 降低呼吸功 緩解呼吸窘迫 并能夠更有效地改善全身缺氧 防止肺外器官功能損害 2 肺保護(hù)性通氣由于ARDS患者大量肺泡塌陷 肺容積明顯減少 常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓過(guò)高 加重肺及肺外器官的損傷 推薦意見(jiàn) 對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略 氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30 35cmH2O 推薦級(jí)別 B級(jí) 允許性高碳酸血癥 由于ARDS肺容積明顯減少 為限制氣道平臺(tái)壓 有時(shí)不得不將潮氣量降低 允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓 PaCO2 高于正常 即所謂的允許性高碳酸血癥 允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果 并非ARDS的治療目標(biāo) 急性二氧化碳升高導(dǎo)致酸血癥可產(chǎn)生一系列病理生理學(xué)改變 包括腦及外周血管擴(kuò)張 心率加快 血壓升高和心輸出量增加等 但研究證實(shí) 實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)一定程度的高碳酸血癥是安全的 顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證 酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應(yīng)用 目前尚無(wú)明確的二氧化碳分壓上限值 一般主張保持pH值 7 20 否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉 3 肺復(fù)張 充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段 為限制氣道平臺(tái)壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹 而PEEP維持肺復(fù)張的效應(yīng)依賴(lài)于吸氣期肺泡的膨脹程度 目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹 PEEP遞增法及壓力控制法 PCV法 其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式 推薦吸氣壓為30 45cmH2O 持續(xù)時(shí)間30 40s 臨床研究證實(shí)肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張 改善氧合 降低肺內(nèi)分流 肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響 實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對(duì)肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響 不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同 另外 ARDS病因不同 對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同 一般認(rèn)為 肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng) 早期ARDS肺復(fù)張效果較好 肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài) 實(shí)施過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè) 4 PEEP的選擇 ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導(dǎo)致頑固的低氧血癥 而且部分可復(fù)張的肺泡周期性開(kāi)放而產(chǎn)生剪切力 導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷 改善低氧血癥 并避免剪切力 防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 因此 ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議 Barbas通過(guò)薈萃分析比較了不同PEEP對(duì)ARDS病人生存率的影響 結(jié)果表明PEEP 12cmH2O 尤其是 16cmH2O明顯改善生存率 有學(xué)者建議可參照肺靜態(tài)壓力 容積 P V 曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來(lái)選擇PEEP Amato及Villar的研究顯示 在小潮氣量通氣的同時(shí) 以靜態(tài)P V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力 2cmH2O作為PEEP 結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS病人的病死率明顯降低 若有條件 應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力 2cmH2O來(lái)確定PEEP 推薦意見(jiàn)9 應(yīng)使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP 有條件情況下 應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力 2cmH2O來(lái)確定PEEP 推薦級(jí)別 B級(jí) 5 自主呼吸 自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS病人肺重力依賴(lài)區(qū)的通氣 改善通氣血流比例失調(diào) 改善氧合 一項(xiàng)前瞻對(duì)照研究顯示 與控制通氣相比 保留自主呼吸的病人鎮(zhèn)靜劑使用量 機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少 因此 在循環(huán)功能穩(wěn)定 人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下 ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸 推薦意見(jiàn)10 ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸 推薦級(jí)別 C級(jí) 6 半臥位 ARDS病人合并VAP往往使肺損傷進(jìn)一步惡化 預(yù)防VAP具有重要的臨床意義 機(jī)械通氣病人平臥位易發(fā)生VAP 研究表明 由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)的關(guān)閉功能喪失 機(jī)械通氣病人胃腸內(nèi)容物易于返流誤吸進(jìn)入下呼吸道 導(dǎo)致VAP 低于30度角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 前瞻性RCT研究顯示 機(jī)械通氣病人平臥位和半臥位 頭部抬高45度以上 VAP的患病率分別為34 和8 P 0 003 經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23 和5 P 0 018 可見(jiàn) 半臥位顯著降低機(jī)械通氣病人VAP的發(fā)生 因此 除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌癥 機(jī)械通氣病人均應(yīng)保持半臥位 預(yù)防VAP的發(fā)生 推薦意見(jiàn)11 若無(wú)禁忌癥 機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)采用30 45度半臥位 推薦級(jí)別 B級(jí) 7 俯臥位通氣 俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度 促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng) 明顯改善氧合 一項(xiàng)隨機(jī)研究采用每天7h俯臥位通氣 連續(xù)7d 結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS病人氧合 但對(duì)病死率無(wú)明顯影響 然而 若依據(jù)PaO2 FiO2對(duì)病人進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示 PaO2 FiO2 88mmHg的病人俯臥位通氣后病死率明顯降低 此外 依據(jù)簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分 SAPS II進(jìn)行分層分析顯示 SAPSII高于49分的病人采用俯臥位通氣后病死率顯著降低 最近 另外一項(xiàng)每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示 俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥病人病死率的趨勢(shì) 可見(jiàn) 對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人 可考慮采用俯臥位通氣 嚴(yán)重的低血壓 室性心律失常 顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌癥 當(dāng)然 體位改變過(guò)程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥 需要予以預(yù)防 但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn) 推薦意見(jiàn)12 常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS病人 若無(wú)禁忌癥 可考慮采用俯臥位通氣 推薦級(jí)別 C級(jí) 8 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松 機(jī)械通氣病人應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑 以緩解焦慮 躁動(dòng) 疼痛 減少過(guò)度的氧耗 合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài) 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證病人安全和舒適的基本環(huán)節(jié) 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案 包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量 臨床研究中常用Ramsay評(píng)分來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度 制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃 以Ramsay評(píng)分3 4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo) 每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到病人清醒 以判斷病人的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài) RCT研究顯示 與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比 每天間斷鎮(zhèn)靜病人的機(jī)械通氣時(shí)間 ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯縮短 氣管切開(kāi)率 鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降 可見(jiàn) 機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案 并實(shí)施每日喚醒 危重病人應(yīng)用肌松藥后 可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間 導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率 并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間 機(jī)械通氣的ARDS病人應(yīng)盡量避免使用肌松藥物 如確有必要使用肌松藥物 應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量 以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生 推薦意見(jiàn)13 應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣的ARDS病人制定鎮(zhèn)靜方案 鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估 推薦級(jí)別 B級(jí) 推薦意見(jiàn)14 機(jī)械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑 推薦級(jí)別 E級(jí) Ramsay評(píng)分 1 病人焦慮 躁動(dòng)不安2 病人配合 有定向力 安靜3 病人對(duì)指令有反應(yīng)4 嗜睡 對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5 嗜睡 對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6 嗜睡 無(wú)任何反應(yīng) 5 體外膜氧合技術(shù) ECMO 建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān) 有利于肺功能恢復(fù) 非對(duì)照臨床研究提示 嚴(yán)重的ARDS病人應(yīng)用ECMO后存活率46 66 但RCT研究顯示 ECMO并不改善ARDS病人預(yù)后 隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn) 需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來(lái)證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位 推薦意見(jiàn)15 常規(guī)治療無(wú)效的ARDS病人 可考慮應(yīng)用ECMO 推薦級(jí)別 D級(jí) 4 液體通氣 部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物 以降低肺泡表面張力 并促進(jìn)肺重力依賴(lài)區(qū)塌陷肺泡復(fù)張 研究顯示 部分液體通氣72h后 ARDS病人肺順應(yīng)性可以得到改善 并且改善氣體交換 對(duì)循環(huán)無(wú)明顯影響 但病人預(yù)后均無(wú)明顯改善 病死率仍高達(dá)50 左右 近期對(duì)90例ALI ARDS病人的RCT研究顯示 與常規(guī)機(jī)械通氣相比 部分液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時(shí)間 也不降低病死率 進(jìn)一步分析顯示 對(duì)于年齡 55歲的患者 部分液體通氣有降低機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢(shì) 部分液體通氣能改善ALI ARDS病人氣體交換 增加肺順應(yīng)性 可作為嚴(yán)重ARDS病人常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)的一種選擇 三 ALI ARDS藥物治療 1 液體管理高通透性肺水腫是ALI ARDS的病理生理特征 肺水腫的程度與ALI ARDS的預(yù)后呈正相關(guān) 因此 通過(guò)積極的液體管理 改善ALI ARDS病人的肺水腫具有重要的臨床意義 研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克病人病死率的降低顯著相關(guān) 且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI ARDS病人 液體正平衡使病人病死率明顯增加 應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生 但是利尿減輕肺水腫的過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降 器官灌注不足 因此 ALI ARDS病人的液體管理必需考慮到二者的平衡 必需在保證臟器灌注前提下進(jìn)行 ARDS病人采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭(zhēng)論 最近的大規(guī)模RCT研究顯示 應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇 在改善生存率 臟器功能保護(hù) 機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無(wú)明顯差異 但值得注意的是 膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素 研究證實(shí) 低蛋白血癥是嚴(yán)重感染病人發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化 并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng) 病死率也明顯增加 因此 對(duì)低蛋白血癥的ARDS病人 有必要輸入白蛋白或人工膠體 提高膠體滲透壓 最近兩個(gè)多中心RCT研究顯示 對(duì)于存在低蛋白血癥 血漿總蛋白 5 6g dl 的ARDS病人 與單純應(yīng)用速尿相比 盡管白蛋白聯(lián)合速尿治療未能明顯降低病死率 但可明顯改善氧合 增加液體負(fù)平衡 并縮短休克時(shí)間 因此 對(duì)于低蛋白血癥的ARDS病人 補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿 有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡 并改善氧合 2 糖皮質(zhì)激素 早期的三項(xiàng)多中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)ARDS的預(yù)防和早期治療作用 結(jié)果糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生 對(duì)早期ARDS也沒(méi)有治療作用 但對(duì)于過(guò)敏原因?qū)е碌腁RDS病人 早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效 此外感染性休克并發(fā)ARDS的病人 如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全 可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素 持續(xù)的過(guò)度炎癥反應(yīng)和肺纖維化是導(dǎo)致ARDS晚期病情惡化和治療困難的重要原因 糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng) 并能防止過(guò)度的膠原沉積 從而有可能對(duì)晚期ARDS有保護(hù)作用 小樣本RCT試驗(yàn)顯示 對(duì)于治療一周后未好轉(zhuǎn)的ARDS病人 糖皮質(zhì)激素治療組的病死率明顯低于對(duì)照組 感染發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差異 高血糖發(fā)生率低于對(duì)照組 然而 最近ARDSnet的研究觀察了糖皮質(zhì)激素對(duì)晚期ARDS 患病7 24d 的治療效應(yīng) 結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療 甲基強(qiáng)的松龍2mg kg d 分四次iv 14d后減量 并不降低60d病死率 但明顯改善的低氧血癥和肺順應(yīng)性 縮短病人的休克持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間 進(jìn)一步亞組分析顯示 ARDS發(fā)病 14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素明顯增加病死率 可見(jiàn) 對(duì)于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療 推薦意見(jiàn)17 不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防ARDS 也不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療ARDS 推薦級(jí)別 B級(jí) 3 一氧化氮 NO 吸入 NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管 而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域 擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)域的肺血管 顯著降低肺動(dòng)脈壓 減少肺內(nèi)分流 改善通氣血流比例失調(diào) 并且可減少肺水腫形成 臨床研究顯示 NO吸入可使約60 的ARDS病人氧合改善 同時(shí)肺動(dòng)脈壓 肺內(nèi)分流明顯下降 但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心輸出量無(wú)明顯影響 但是氧合改善效果也僅限于開(kāi)始NO吸入治療的24 48h內(nèi) 兩個(gè)RCT研究證實(shí)NO吸入并不能改善ARDS病人的病死率 因此 吸入NO不宜作為ARDS病人的常規(guī)治療手段 僅在一般治療無(wú)效的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用 推薦意見(jiàn)18 不推薦吸入NO作為ARDS病人常規(guī)治療 推薦級(jí)別 A級(jí) 4 肺泡表面活性物質(zhì) 不能作為ARDS的常規(guī)治療手段5 前列腺素E1 低氧血癥難以糾正時(shí) 可以考慮吸入PGE1治療6 N 乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸 缺乏證據(jù)7 環(huán)氧化酶抑制劑 不推薦8 細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑 目前缺乏臨床研究證據(jù) 不推薦9 己酮可可堿及其衍化物利索茶堿 不推薦10 重組人活化蛋白C11 酮康唑 沒(méi)有證據(jù)12 魚(yú)油 可通過(guò)腸內(nèi)或靜脈途徑給予ALI ARDS病人補(bǔ)充EPA和 亞油酸以改善氧合 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 推薦級(jí)別 C級(jí) 四 ALI ARDS的腎臟替代治療 合并急性腎功能衰竭的ARDS病人可采用持續(xù)的靜脈 靜脈血液濾過(guò)或間斷血液透析治療 ARDS病人循環(huán)中有大量炎癥介質(zhì) 腎臟替代治療有可能部分清除這些炎癥介質(zhì) 研究顯示 在嚴(yán)重?zé)齻橛懈腥静∪四I臟替代治療6 8h后 上述炎癥介質(zhì)血漿水平較對(duì)照組明顯下降 另外 腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS病人的液體管理 研究顯示 對(duì)于嚴(yán)重感染合并急性腎功能衰竭病人 持續(xù)血液濾過(guò)與間斷血液透析組生存率沒(méi)有顯著性差異 但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人 持續(xù)腎臟替代治療可能更有利 對(duì)于腎功能正常的ARDS者是否應(yīng)用腎臟替代治療 以及應(yīng)用腎臟替代治療是否改善預(yù)后仍存在爭(zhēng)議 腎臟功能正常的ARDS病人不宜常規(guī)應(yīng)用腎臟替代治療 ARDS規(guī)范化治療 六步法 六步法使得重癥醫(yī)生在及時(shí) 準(zhǔn)確判斷ARDS患者病情嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上 規(guī)范 有序地實(shí)施小潮氣量通氣 肺復(fù)張等治療措施 六步法 將提高ARDS規(guī)范化治療的可行性和依從性 有望降低患者死亡率 PEEP Recruitment ECMO PEEP的選擇和肺復(fù)張策略 一 肺泡塌陷導(dǎo)致的臨床后果 1 肺泡塌陷是低氧血癥難以糾正的重要原因2 肺泡塌陷導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)丟失3 肺泡塌陷導(dǎo)致呼吸氣流受限4 周期性肺泡塌陷與復(fù)張導(dǎo)致去復(fù)張性肺損傷5 肺泡塌陷可加重肺部感染6 肺泡塌陷導(dǎo)致生物性肺損傷 激活炎癥介質(zhì) 二 PEEP的選擇方法 呼氣末正壓 PEEP 是實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張和維持復(fù)張肺泡保持開(kāi)放的重要手段 目前在臨床和實(shí)驗(yàn)室具有很多PEEP的設(shè)置方法 多數(shù)缺乏大規(guī)模 前瞻 隨機(jī) 對(duì)照研究 無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 一 FiO2 PEEP遞增法 Pa02經(jīng)驗(yàn)法 二 低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法 三 順應(yīng)性法 四 肺牽張指數(shù)法 五 CT導(dǎo)向的PEEP遞減法 六 最佳氧合法 一 FiO2 PEEP遞增法 Pa02經(jīng)驗(yàn)法 該方法首先設(shè)定機(jī)械通氣的氧合目標(biāo) 一般為PaO255 80mmHg 或Sa0288 95 然后交替提高PEEP和FiO2的水平 以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP 該方法簡(jiǎn)單方便 在臨床上最為常用 也用于ARDSnet組織實(shí)施的小潮氣通氣策略的隨機(jī)對(duì)照研究中 但是該方法依賴(lài)氧合障礙的嚴(yán)重程度和維持氧合目標(biāo)來(lái)設(shè)置PEEP 以維持一定Sa02 當(dāng)患者所需FiO2越高 設(shè)置的PEEP水平也越高 可以看出 PEEP的設(shè)置基于患者氧合障礙的嚴(yán)重程度 但PEEP維持肺泡復(fù)張的效應(yīng)如何并不明確 NIH NationalInstitutesofHealth 二 低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法 方法 首先以低流速法描記壓力 容積曲線 以目測(cè)法或雙向直線回歸法測(cè)定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力 Pinf 以作為設(shè)置PEEP的依據(jù) Pinf 2cmH2O 優(yōu)勢(shì) 該方法是根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征 特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征 指導(dǎo)PEEP選擇 顯然比較符合ARDS的病理生理改變 缺點(diǎn) 但是部分ARDS患者肺靜態(tài)P V曲線無(wú)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn) 而且Pinf對(duì)應(yīng)的壓力僅代表萎陷肺泡開(kāi)始復(fù)張 隨著氣道壓力的升高 萎陷肺泡的復(fù)張仍在繼續(xù) 因此 不少學(xué)者認(rèn)為以Pinf 2cmH20選擇PEEP 并不能實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡的充分復(fù)張 LIP 僅僅是肺復(fù)張的開(kāi)始 Pressure volumecurvedemonstratingtidalventilationatvariouspositiveend expiratorypressurelevels Tidalventilationisshownat12 18and24cmH2Owithnorecruitmenteffect solidlines at18cmH2Owithpartialrecruitment 18a andat12and24cmH2Ofollowinganeffectiverecruitmentmanuever 12a 24a 三 順應(yīng)性法 依據(jù)床邊測(cè)定的肺順應(yīng)性來(lái)滴定PEEP 即獲得最大順應(yīng)性所需的PEEP水平 以往一般以靜態(tài)順應(yīng)性指導(dǎo)PEEP的選擇 臨床應(yīng)用十分繁瑣 最近Henzler等通過(guò)CT觀察肺復(fù)張的效果 結(jié)果肺順應(yīng)性的變化比動(dòng)脈氧合和肺內(nèi)分流能更好地反映復(fù)張后肺通氣區(qū)域與非通氣區(qū)域的變化 由此提出以保持最佳肺順應(yīng)性為導(dǎo)向的PEEP選擇方法 具體方法是在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上 首先設(shè)定較高的PEEP水平 如20cmH2O 然后逐步緩慢降低PEEP水平 同時(shí)觀察每次PEEP調(diào)整后的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性變化 直到動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性突然下降 然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性突然下降前的水平 最大順應(yīng)性法的實(shí)施要求呼吸機(jī)具有監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性的功能 最好能監(jiān)測(cè)每次呼吸動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性的變化曲線 四 肺牽張指數(shù)法 肺牽張指數(shù) stressindex 是近年來(lái)提出的一項(xiàng)指標(biāo) 指取容量控制通氣恒流的壓力 時(shí)間曲線吸氣支 用曲線回歸法算得方程Y aXtb C 此b值即為肺牽張指數(shù) 肺牽張指數(shù)可以反映隨著呼氣末正壓 PEEP 增加 肺泡是不斷復(fù)張還是過(guò)度膨脹 研究顯示 bl時(shí)代表隨著吸氣潮氣量增加肺泡過(guò)度膨脹 肺順應(yīng)性持續(xù)降低 b l對(duì)應(yīng)的是肺泡一直處于開(kāi)放狀態(tài) 沒(méi)有肺泡的塌陷再?gòu)?fù)張和過(guò)度膨脹 避免了塌陷脯泡和細(xì)支氣管的周期性開(kāi)放形成的剪切力損傷和肺泡過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致的過(guò)度牽張 因此 有可能根據(jù)肺牽張指數(shù) 從維持簍陷肺泡復(fù)張的角度設(shè)置PEEP 該方法更加符合ARDS的病理生理改變 可能成為設(shè)置PEEP的主要方法 但其臨床實(shí)用和可靠性需要循證醫(yī)學(xué)加以證實(shí) 精確瀏算b值需用呼吸功能監(jiān)護(hù)儀記錄吸氣過(guò)程的所有壓力及其所對(duì)應(yīng)時(shí)間 并應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算出b值 步驟繁瑣 臨床上也可根據(jù)容量控制通氣壓力 時(shí)間曲線吸氣支的形狀通過(guò)日測(cè)來(lái)粗略判斷b值 目測(cè)的b值雖然不夠準(zhǔn)確 但可操作性好 利于臨床應(yīng)用 五 CT導(dǎo)向的PEEP遞減法 胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張最為可靠的方法 因此 根據(jù)胸部CT掃描選擇最佳呼氣末正壓 PEEP 被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的 金標(biāo)準(zhǔn) 首先進(jìn)行充分的肺復(fù)張 使塌陷的肺泡充分復(fù)張 塌陷肺泡5 此時(shí)的PEEP為肺泡重新開(kāi)始塌陷的臨界值 該P(yáng)EEP加2cmH20 即為最佳PEEP CT法選擇最佳PEEP客觀 準(zhǔn)確 但在操作上需要反復(fù)進(jìn)行CT掃描 在臨床上缺乏可操作性 儀用于實(shí)驗(yàn)和臨床研究 六 最佳氧合法 氧合法選擇PEEP是以保持最佳氧合為導(dǎo)向的PEEP選擇方法 由于塌陷肺泡的比例與氧合呈明顯的負(fù)相關(guān) 即最佳氧合法與CT法具有很好的相關(guān)性 但CT法繁瑣不宜臨床實(shí)施 不少學(xué)者主張將最佳氧合法作為肺復(fù)張后PEEP選擇的 金標(biāo)準(zhǔn) 首先實(shí)施充分的肺復(fù)張 肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù) PaO2 FiO2 400mmHg 或兩次肺復(fù)張后PaO2 FiO2的變化5 提示肺泡重新塌陷 然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至PaO2 FiO25 此時(shí)的PEEP 2cmH2O 即為最佳PEEP 氧合法選擇最佳PEEP原理比較簡(jiǎn)單 但住臨床操作上需要反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治?可行性受到一定限制 三 PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響 Duggan通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示 動(dòng)物ARDS模型復(fù)制成功后出現(xiàn)大量肺泡塌陷 若未使用PEEP或PEEP水平過(guò)低 塌陷肺泡處于持續(xù)塌陷狀態(tài) 則動(dòng)物的死亡率很高 反之 如應(yīng)用PEEP使塌陷肺泡充分復(fù)張 則動(dòng)物的死亡率明顯降低 持續(xù)肺泡塌陷與預(yù)后的關(guān)系在ARDS患者的臨床研究中也得到證實(shí) 2006年Gatinon 的研究顯示ARDS患者塌陷肺泡越多 患者的病死率越高 可見(jiàn) 選擇恰當(dāng)?shù)腜EEP 減少肺泡的塌陷 有可能改善ARDS患者的預(yù)后 采用何種方法選擇的PEEP能夠明顯改善ARDS患者的預(yù)后尚存在爭(zhēng)議 薈萃分析比較了不同PEEP對(duì)ARDS患者生存率的影響 結(jié)果表明 ARDS早期采用PEEP 12cmH20尤其是 16cmH20時(shí)明顯改善生存率 似乎PEEP水平越高越好 2006年Villar在多中心隨機(jī)對(duì)照研究中 在保護(hù)性通氣的前提下 比較了低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法與FiO2 PEEP遞增法選擇PEEP對(duì)預(yù)后的影響 結(jié)果常規(guī)的FiO2 PEEP遞增法組住院病死率為55 5 低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法組的病死率明顯降低到34 O P 0 041 可見(jiàn) 以低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法選擇PEEP可能是最為恰當(dāng)?shù)?因此 若有條件 可根據(jù)靜態(tài)壓力 容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力 2cmH20來(lái)確定PEEP 四 PEEP的雙刃劍效應(yīng) 塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴(lài)性 PEEP水平不足可導(dǎo)致肺泡持續(xù)或周期性塌陷 不但可導(dǎo)致頑同性低氧血癥 而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開(kāi)放而產(chǎn)生剪切力 會(huì)導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 Amato的臨床研究娃示 應(yīng)用5cmHz0的PEEP時(shí) ARDS患者有69 2 的肺組織處于塌陷狀態(tài) PEEP增加到23cmH20時(shí) 塌陷肺組織的舍量降低到1 8 可見(jiàn) PEEP水平不足將無(wú)法使塌陷的肺泡復(fù)張 在充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP可防止呼氣末肺泡塌陷 改善低氧血癥 并避免剪切力 減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 PEEP水平過(guò)高也可造成不良后果 1998年Vieira通過(guò)CT掃描觀察PEEP對(duì)肺泡復(fù)張和過(guò)度膨脹的影響 結(jié)果顯示 PEEP13cmHz0時(shí) 可使6例ARDS患者的塌陷肺泡部分復(fù)張 但與此同時(shí) 三例患者出現(xiàn)明顯的肺泡過(guò)度膨脹 過(guò)度膨脹的容積達(dá)到238ml 可見(jiàn) PEEP促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張的同時(shí) 可導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹 Normalratlungs PIP45 5min PIP45 20mins FroeseAB CritCareMed1997 25 906 對(duì)不同的PEEP選擇方法的比較 有助于評(píng)估PEEP對(duì)塌陷肺泡的復(fù)張效應(yīng)和肺泡過(guò)度膨脹效應(yīng) 研究顯示 從PEEP導(dǎo)致的塌陷肺泡的復(fù)張效應(yīng)來(lái)看 低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法因PEEP水平較低 復(fù)張效應(yīng)明顯低于高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法和最大曲率點(diǎn)法 但從肺泡過(guò)度膨脹的效應(yīng)來(lái)看 低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法導(dǎo)致的肺泡過(guò)度膨脹最少 明顯低于其他兩種方法 最近對(duì)ARDS綿羊的CT肺三維重建研究也顯示 當(dāng)PEEP水平從10cmHz0增加到20cmHz0 盡管正常通氣的肺泡明顯增加 塌陷的肺泡明顯降低 但是過(guò)度膨脹的肺泡也顯著增加 可見(jiàn) ARDS患者機(jī)械通氣時(shí) PEEP水平的選擇不僅要使肺泡塌陷實(shí)現(xiàn)最大程度地復(fù)張 同時(shí)還要盡可能地避免肺泡過(guò)度膨脹 同時(shí)兼顧塌陷肺泡復(fù)張和避免臃泡過(guò)度膨脹的PEEP才是ARDS的最佳PEEP 當(dāng)然 塌陷肺泡的復(fù)張主要由肺復(fù)張手法等來(lái)完成 PEEP在塌陷肺泡中的效應(yīng) 更重要的是使復(fù)張的肺泡保持開(kāi)放狀態(tài) 從一個(gè)側(cè)面提示避免肺泡過(guò)度膨脹在PEEP的選擇中具有更重要的地位 這也間接的解釋了為什么以低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法選擇PEEP能夠明顯降低ARDS患者的病死率 總之 大量肺泡塌陷是ARDS病理生理改變的基礎(chǔ) 可導(dǎo)致嚴(yán)重的病理生理?yè)p害 PEEP是實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張或使復(fù)張后的肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)的重要手段 但PEEP也具有導(dǎo)致肺復(fù)張和肺泡過(guò)度膨脹的雙刃劍效應(yīng) PEEP水平的選擇不僅要使肺泡塌陷實(shí)現(xiàn)最大程度地復(fù)張 同時(shí)還要盡可能地避免肺泡過(guò)度膨脹 在塌陷肺泡復(fù)張和避免肺泡過(guò)度膨脹之間尋求平衡 才能使PEEP確立其在ARDS治療中的恰當(dāng)?shù)匚?五 實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張的手段 目前臨床常用壓力為30 45cmHz0 有的可達(dá)60 70cmHz0 持續(xù)時(shí)間為20 60秒 有的可達(dá)2分鐘 常用的肺開(kāi)放的實(shí)施方法包括 控制性肺膨脹 PEEP遞增法 壓力控制法等 其他方法 Sigh modified HFOV 俯臥位 控制性肺膨脹 SI 推薦采用恒壓通氣方式 吸氣壓力30 45cmHz0 持續(xù)時(shí)間30 50秒 一般設(shè)置正壓水平30 45cmH20 持續(xù)30 40秒 然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式 PEEP遞增法的實(shí)施是將呼吸機(jī)調(diào)整到壓力模式 首先設(shè)定氣道壓上限 一般為35 40cmHzO 然后將PEEP每30秒遞增5cmHz0 氣道高壓也隨之上升5cmHz0 為保證氣道壓不大于35cmH20 高壓上升到35cmH20時(shí) 可只每30秒遞增PEEP5cmHz0 直至PEFP為35cmHz0 維持30秒 隨后每30秒遞減PEEP和氣道高壓各5cmHz0 直到實(shí)施肺復(fù)張蒔水平 壓力控制法的實(shí)施是將呼吸機(jī)調(diào)整到壓力模式 同時(shí)提高氣道高壓和PEEP水平 一般高壓40 45cmH20 PEEP15 20cmHzO 維持1 2分鐘 然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式 嘆氣的設(shè)置 LimCM KohY ParkW ChinJY ShimTS LeeSD KimWS KimDS KimWD Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome Apreliminarystudy CritCareMed2001 29 1255 1260 充氣階段 每30秒PEEP增加5cmH2OVt減少2ml kg前2次呼吸除外直至Vt2ml kg PEEP25cmH2O暫停階段CPAP30cmH2Ofor30s放氣階段 RecruitmentManeuveronSaline lavagedCanineLungs LimCM LeeSS LeeJS KohY ShimTS LeeSD KimWS KimDS KimWD MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline lavagedCanineLungs AComputedTomographicAnalysis Anesthesiology2003 99 71 80 六 肺復(fù)張效果的評(píng)價(jià) CT法測(cè)肺組織密度是較常用的方法 但臨床上不可能將每例患者均在CT指導(dǎo)下實(shí)施肺復(fù)張 臨床上比較簡(jiǎn)單實(shí)用的方法是測(cè)動(dòng)脈血氧合狀況 當(dāng)FiO2為100 PaOz高于350 400mmHg或反復(fù)肺復(fù)張后氧合指數(shù)變化 5 時(shí) 則認(rèn)為達(dá)到充分的肺泡復(fù)張 胸部電阻抗法也可用于評(píng)價(jià)肺開(kāi)放效果 但尚處于實(shí)驗(yàn)階段 還可根據(jù)壓力容積曲線和呼吸力學(xué)的變化判斷肺復(fù)張效果 但尚缺乏標(biāo)準(zhǔn) 七 肺復(fù)張的耐受性 大多數(shù)ARDS患者能比較好地耐受肺復(fù)張 肺復(fù)張時(shí) 較高壓力和較長(zhǎng)時(shí)間可能導(dǎo)致氣壓傷和影響血流動(dòng)力學(xué) 因此 實(shí)施肺復(fù)張時(shí) 應(yīng)密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化和有無(wú)氣壓傷的表現(xiàn) 部分肺泡過(guò)度膨脹導(dǎo)致局部肺血管阻力增加 產(chǎn)生無(wú)效腔樣通氣 同時(shí)血液流入充氣不良或塌陷的肺泡區(qū)域 又導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加 胸腔內(nèi)壓增加壓迫心臟 導(dǎo)致右心房壓升高 回心血量減少 心輸出量隨之下降 膈肌下移 腹腔內(nèi)壓增加 阻礙肝臟血液回流 肺復(fù)張實(shí)施時(shí)間較短 實(shí)施肺復(fù)張后上述病理生理學(xué)變化很快消失 所以往往并未產(chǎn)生不良臨床后果 不同的肺復(fù)張手段對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不同 壓力控制法是最為有效的肺復(fù)張手段 而且血流動(dòng)力學(xué)影響最小 控制性腫膨脹法血流動(dòng)力學(xué)干擾最大 ARDS病因不同 肺復(fù)張的效果和血流動(dòng)力學(xué)的耐受性也不同 一般來(lái)說(shuō) 肺內(nèi)原因的ARDS肺復(fù)張效果不佳 往往需要較高的壓力和時(shí)間 而且血流動(dòng)力學(xué)干擾明顯 肺外原因的ARDS肺復(fù)張所需的壓力和時(shí)間較低 血流動(dòng)力學(xué)干擾也較小 終止肺復(fù)張 動(dòng)脈收縮壓降低到90mmHg或比復(fù)張前下降30mmHg心率增加到140次 分 或比復(fù)張前增加20次 分SpOz降低到90 或比復(fù)張前降低5 以上出現(xiàn)新發(fā)生心律失常明顯氣壓傷 八 是否需要將所有塌陷肺泡完全復(fù)張 一 過(guò)度積極的肺復(fù)張可能加肺損傷肺復(fù)張采用較高的壓力和較長(zhǎng)時(shí)間 對(duì)塌陷肺泡的笈張是有益的 但對(duì)于處于膨脹狀態(tài)的肺泡 可造成高跨肺壓和過(guò)度膨脹 面臨著發(fā)生氣壓傷 或氣胸 肺毛細(xì)血管牽拉損傷 導(dǎo)致肺水腫加重 的危險(xiǎn) 研究顯示 10 13 的ARDS發(fā)生氣胸 一旦發(fā)生氣胸 ARDS的呼吸治療往往更為困難 因此 實(shí)施肺復(fù)張時(shí) 慮謹(jǐn)慎預(yù)防 實(shí)際上 氣胸只是氣壓傷的一部分 應(yīng)重視縱隔氣腫 間質(zhì)氣腫和肺水腫等氣壓傷表現(xiàn) 二 過(guò)度積極的肺復(fù)張可導(dǎo)致循環(huán)干擾實(shí)施肺復(fù)張時(shí) 胸腔內(nèi)壓力明顯增加 導(dǎo)致靜脈回流減少 降低右心室前負(fù)荷 肺