從“神木模式”看我國醫(yī)療保險制度改革的難點與對策.doc

從“神木模式”看我國醫(yī)療保險制度改革的難點與對策摘 要：醫(yī)療保障是我國社會保障體系的重要組成部分，醫(yī)療服務(wù)的供給與發(fā)展況和每一個公民的切身利益息息相關(guān)。由于我國目前醫(yī)療費用居高不下，群眾普遍反映看病難、看病貴，如何解決這個問題是關(guān)注我國民生的重大問題。同時，醫(yī)療醫(yī)療保險制度改革是中國經(jīng)濟和社會體制改革的重要組成部分，其成敗事關(guān)廣大人民群眾最根本的利益。建立健全的與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系，是經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的必然要求，是社會穩(wěn)定和國家長治久安的重要保證。關(guān)鍵詞：神木模式 醫(yī)療保險制度 改革 難點 對策Abstract: The medical care of the social security system is an important part of the supply of medical services and development situation and the immediate interests of every citizen are closely related. Because of the current health care costs high, people generally reflect medical treatment is difficult and expensive, and how to solve this problem is to focus on major issues of our livelihood. Meanwhile, the medical health care insurance system reform is an important economic and social reform part of its success or failure is related to the masses the most fundamental interests. Establish a sound social and economic development level of the health care system, economic and social development is a necessary requirement for social stability and an important guarantee for stability of the state.Key words: Shenmu mode Medical insurance system Reform Difficulty Strategy從“神木模式”看我國醫(yī)療保險制度改革的難點與對策作為社會保障制度中受眾最廣、變革最大的醫(yī)療保障制度，與人民的生活和權(quán)益息息相關(guān)，已成為最受老百姓關(guān)注的話題之一。解決老百姓看病難、看病貴的問題，這個問題是世界各國都面臨的難題。隨著我國社會醫(yī)療保險制度改革的逐漸深入，一些深層次的問題和矛盾也日益凸現(xiàn)，陜西省神木縣率先推行免費醫(yī)療，在我國醫(yī)療制度改革可謂是前無古人后有來者。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，“神木模式”遠(yuǎn)非完美，短期內(nèi)亦難復(fù)制，但其在改革思路和制度設(shè)計等層面的經(jīng)驗，卻值得肯定和借鑒，成為了承載全民夢想的先鋒和模范。本文就我國醫(yī)療保險制度改革發(fā)展歷程，以及對神木模式進行了闡述，擬從神木模式推行的成果、我國醫(yī)療保險改革難點分析論述我國醫(yī)療保險制度的改革之路：我們應(yīng)該怎樣去完善醫(yī)療保險制度，以此來促進我國經(jīng)濟和社會體制改革。一、 “神木模式”簡介和我國醫(yī)療制度現(xiàn)狀（一） “神木模式”介紹（以下這段有關(guān)神木模式的具體框架和特點介紹得過于簡單，但這一模式又是你的切入點，所以望稍微深入些介紹?。?、什么是“神木模式”神木模式是指在陜西省神木縣推出的神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法(試行)概稱。這項被媒體稱為“開中國國內(nèi)先河”的醫(yī)療保障制度推行以來，讓全體陜西神木人民體會到了“看得起病”的前所未有的實惠。神木模式的制度設(shè)計（包括報銷方式，監(jiān)管方式，單病種以及非單病種報銷標(biāo)準(zhǔn)等）。在“神木模式”中，政府部分承擔(dān)了絕大部分的改革成本，醫(yī)療制度在很大程度上體現(xiàn)了保障性和公益性。而理論上，市場機制則能最大效率地配置資源，其意義在于它能夠用價格信號引導(dǎo)需求，使得人類無休止的欲望和有限的生產(chǎn)能力之間達(dá)成穩(wěn)定的平衡。2、“神木模式推行”的成果（二）我國醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀（這部分不需要說明改革歷程，只需將醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀，如制度規(guī)定、推行范圍、群眾反饋等現(xiàn)實狀況列條說明，其中最好能加入數(shù)字、圖標(biāo)更直觀些?。└母镩_放以來，我國醫(yī)療保險制度改革走過了兩個階段：第一階段是試點階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點。黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度。1994年國務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行醫(yī)療保險制度改革試點。1996年試點工作又?jǐn)U展到40多個城市。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發(fā)，都以不同形式進行了醫(yī)療保險制度的改革。試點的實踐證明，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度對保障基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費用過快增長發(fā)揮了積極的作用，是符合我國國情的。第二階段是從1999年到現(xiàn)在，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度初步建立，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的模式，保險費由用人單位和個人共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2，個人繳費全部劃入個人賬戶，單位繳費按30劃人個人賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金和個人賬戶有各自的支付范圍。個人賬戶主要用于支付門(急)診費用、到定點零售藥店購藥費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用以及按比例應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金則主要支付住院費用和某些治療費用較高的特殊疾病或特殊治療的門診費用。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在檢查、用藥和治療等方面都規(guī)定了嚴(yán)格的補償范圍，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用還有起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額的規(guī)定，分別為當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的10和4倍左右，共付比例約為20。二、我國醫(yī)療保險的改革成果及改革難點（一）神木模式推行的成果（這部分可歸屬到第一部分第一點中）1.建立了醫(yī)療信息系統(tǒng)，創(chuàng)新監(jiān)管機制，整合醫(yī)療資源。 神木全民免費醫(yī)療不是簡單地政府給老百姓看病埋單，它是以政府對醫(yī)療過程、醫(yī)療行為的嚴(yán)格監(jiān)管為前提的。神木縣通過建立醫(yī)療信息系統(tǒng)，對醫(yī)院處方、藥品使用信息、患者的檢查診斷信息等，實行實時監(jiān)控。通過對醫(yī)院醫(yī)療行為進行有效的總額控制，對醫(yī)生和醫(yī)院診療行為進行個案監(jiān)管，這樣醫(yī)院治療質(zhì)量提高了，醫(yī)藥費用也降了下來。、神木縣在實施全民免費醫(yī)療過程中，合理分配醫(yī)療資源，兼顧了各方利益。從實踐一年的效果看，在這項改革中大家都是獲益者。在神木醫(yī)改中，干部的醫(yī)療保障幾乎保持了原來的水平，而職工和農(nóng)民的保障水平都與干部在同一個水平上。“公務(wù)員沒吃虧，占了點小便宜；農(nóng)民占了大便宜”。2.醫(yī)療保障的理念轉(zhuǎn)變：制度設(shè)計突出公益和公平。神木全民免費醫(yī)療制度最突出的特點，是城鄉(xiāng)居民免費醫(yī)療一體化。神木縣規(guī)定，凡參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員，不論農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民，還是干部職工，住院后報銷的起付線、免費范圍、封頂線都是一個標(biāo)準(zhǔn)，享受的免費醫(yī)療待遇完全相同神木實施的全民免費醫(yī)療，在制度上徹底打破了以往干部職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民醫(yī)療保障待遇不同的局面。農(nóng)民和城里人享受到了同等的醫(yī)保待遇，每年每人只需繳納 10 元錢，就可享受個人只承擔(dān)10%費用的醫(yī)療服務(wù)。這種 “城鄉(xiāng)并軌”、“待遇一致”的衛(wèi)生資源公平分配，真正體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的公益性、公平及可承受性。（二）我國醫(yī)療保險改革難點（前面這個標(biāo)題去掉?。?（一）覆蓋范圍有限和保障程度較低 覆蓋范圍有限的問題，主要是針對城市非勞動群體和廣大農(nóng)村勞動力的醫(yī)療保障問題；保障程度較低的問題，即“封頂線”以下和規(guī)定范圍”以外的醫(yī)療保障問題。 （二）醫(yī)療保險水平不高，個人負(fù)擔(dān)重。 隨著醫(yī)療保險的覆蓋面在不斷擴大。醫(yī)保基金的籌集得以保證，醫(yī)療保險的互助公濟性發(fā)揮了應(yīng)有的作用。但醫(yī)療保險水平還有待提高，統(tǒng)籌基金支付的最高限額及起付標(biāo)準(zhǔn)，加重了參保人員的個人負(fù)擔(dān)。根據(jù)調(diào)查，截至2009年底，市級統(tǒng)籌的個人負(fù)擔(dān)比例大約在住院總費用的30左右。而縣級統(tǒng)籌的個人負(fù)擔(dān)要達(dá)到40多。（三）醫(yī)療資源配置不合理、效率低下。城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，民眾患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了醫(yī)院負(fù)擔(dān)，也增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 嚴(yán)重的“分布兩極化”。例如，2009年末成都市戶籍人口為1348 多萬人，有三甲醫(yī)院48 家。而有些千萬人左右的地級市，三甲醫(yī)院數(shù)量卻屈指可數(shù)。而且，我國的城市衛(wèi)生資源的80%配置在城鎮(zhèn)大中醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生資源只占20%，許多城市的醫(yī)院都是按條塊劃分的，如包括中央、地方、部隊、行業(yè)、企業(yè)等等。大城市、部分區(qū)域集中了大批優(yōu)良設(shè)備和高素質(zhì)人才，醫(yī)療資源配置顯得很不合理而且邊遠(yuǎn)區(qū)域和地段醫(yī)院的床位和設(shè)備多處于閑置狀態(tài)。衛(wèi)生資源配置一直是重醫(yī)療輕預(yù)防。重大醫(yī)院輕基層醫(yī)院、重高科技服務(wù)而輕基本醫(yī)療。盡管目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的出發(fā)點，實現(xiàn)“低水平、廣覆蓋”，重點明確放在控制醫(yī)院成本，遏制浪費追求效率上。但由于醫(yī)療機構(gòu)的補償機制不合理， 醫(yī)療服務(wù)價格的畸形增長， 醫(yī)療服務(wù)效率持續(xù)下降。（四）醫(yī)療保險體制改革未涉及醫(yī)院體制改革醫(yī)療行業(yè)是一個典型的高進入壁壘的壟斷行業(yè)。在社會主義轉(zhuǎn)軌經(jīng)濟中，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都是公有性質(zhì)，即國有或集體所有制，經(jīng)營模式與組織管理體制僵化，缺乏足夠的競爭壓力和激勵因素。除了社會體制的歷史原因之外，國家對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進入資格也有許多嚴(yán)格的規(guī)定，必須達(dá)到一定的嚴(yán)格條件的機構(gòu)才能從事營利或非營利性的醫(yī)療保健服務(wù)。此外，市場需求規(guī)模不足或不集中以及醫(yī)療服務(wù)的高度專用性的知識特性，也是產(chǎn)生市場壟斷的重要因素。（五）政府責(zé)任不明確醫(yī)療服務(wù)是公共產(chǎn)品,本應(yīng)由政府承擔(dān)。如果政府投入跟不上,相應(yīng)的缺口就只能轉(zhuǎn)嫁到公眾身上,成為醫(yī)療亂收費問題之源。不僅如此,有些地方政府甚至反過來要求醫(yī)院反哺政府。據(jù)廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波介紹,廣東省某經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地級市,政府財政不但不投入,還從人民醫(yī)院提取500 萬元給政府公務(wù)員發(fā)工資；某經(jīng)濟發(fā)達(dá)市,從一家大醫(yī)院提取 1000 萬元用來發(fā)展經(jīng)濟。在推進基本醫(yī)療保險制度改革的過程中，政府有責(zé)任、有義務(wù)為弱勢群體提供醫(yī)療補貼和醫(yī)療救助，但是，如何明確弱勢群體、如何確定補貼和救助的條件和標(biāo)準(zhǔn)及通過什么方式來提供等問題，在基本醫(yī)療保險制度的層面上并沒有予以明確的及安排，更沒有配套的政策規(guī)定，因此，由于在基本醫(yī)療保險制度的改革中沒有明確政府責(zé)任，這就使弱勢群體等群體難以進入基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，顧不利于體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的普遍性和公平性。三、關(guān)于醫(yī)療保險改革意見和建議（這部分沒有參照“神木模式”，感覺文章脫節(jié)，所以最好能適當(dāng)提及下“神木模式“，以此為論據(jù)來發(fā)表觀點。另外這部分理論化，最好有些圖表和數(shù)據(jù)等佐證材料。）（一）因地制宜，出臺一些相關(guān)政策，緩解醫(yī)療壓力。要在保證醫(yī)療保險基本原則不變的前提下因地制宜、靈活多樣。各地應(yīng)當(dāng)注重實際、實用、實在，并積極探索制度上的創(chuàng)新，如建立多層次醫(yī)療保險制度、對不同經(jīng)濟狀況的困難企業(yè)采取不同層次的醫(yī)療保險辦法、在自愿基礎(chǔ)上退休人員（或家屬）適當(dāng)繳納一定的醫(yī)療保險費用、有些地方采取困難企業(yè)退休人員集體或部分納入基本醫(yī)療保險體系等。同時，加快醫(yī)院建設(shè)，合理布局醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。譬如政府可以推出社區(qū)醫(yī)療中心的規(guī)劃,每幾萬名居民配備若干個社區(qū)衛(wèi)生中心,一個中心需設(shè)有可以滿足基本醫(yī)療需求設(shè)備、設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員。社區(qū)衛(wèi)生中心無法處置的病人，就送往設(shè)施較好、醫(yī)護人員齊備的地區(qū)醫(yī)院。（二）探索一種介于政府主導(dǎo)型與市場主導(dǎo)型的新模式政府市場雙向并舉，嚴(yán)格控制醫(yī)療支出。歐洲實行社會醫(yī)療保險的國家?guī)缀醵紘?yán)把醫(yī)療支出關(guān)。一是加強政府干預(yù)。這些國家采取固定預(yù)算、限額支出、增加申請條件等措施，使社會醫(yī)療保險制度實現(xiàn)了從以自我管理為主導(dǎo)向政府干預(yù)的轉(zhuǎn)變。以色列和瑞士政府頒布了新法律，從根本上改變了社會醫(yī)療保險的籌資方式。比利時政府在2002年因為對醫(yī)療保障干預(yù)過多，雇主停止了與其年度醫(yī)療預(yù)算談判。法國采取了另一種較強的國家干涉形式，德國和荷蘭的國家干涉程度則較輕。政府干預(yù)的另一種形式是，國家擴大了疾病保險基金和醫(yī)療服務(wù)提供者之問的契約覆蓋范圍。盧森饅在1992年取消了疾病保險基金所有的保費返還條款，并且把這種責(zé)任集中到疾病基金聯(lián)合會。奧地利在1997年為醫(yī)院護理引入了地區(qū)性的統(tǒng)籌基金。瑞士則探討建立一個全民性的疾病保險基金，取代相互競爭的疾病基金，提高預(yù)算約束效力，節(jié)約交易成本。再就是實行市場導(dǎo)向政策。包括：加強疾病保險基金之間的競爭性、對整年內(nèi)都沒有醫(yī)療支出的成員實行保費返還、對高風(fēng)險疾病基金提高繳費率，以及在醫(yī)院服務(wù)選擇方面引入選擇性合同等等。德國、以色列、荷蘭、瑞士等國家，賦予參保人員在不同的疾病保險基金之間進行選擇的權(quán)利，從而提高了單個疾病基金承擔(dān)風(fēng)險的程度。以色列和瑞士分別建立了國家社會醫(yī)療保險制度。（三）控制藥品器材價格虛高，完善醫(yī)藥流通機制。要解決醫(yī)療費居高不下的矛盾，首先要從解決藥品價格問題入手，引入競爭機制，讓患者自由選擇醫(yī)院，就醫(yī)醫(yī)院之間相互競爭，提高服務(wù)質(zhì)量；其次，要規(guī)范藥品供求雙方的行為，實行集中招標(biāo)采購，加強對藥品研制、生產(chǎn)、流通、使用全過程的監(jiān)督管理。同時，調(diào)整藥品定價接受社會監(jiān)督，從嚴(yán)執(zhí)法。只有醫(yī)療保險、醫(yī)療機制、藥品流通這三項改革同步推進，配套實施，通過制度創(chuàng)新和機制約束實現(xiàn)比較低廉的價格，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，才能滿足廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。（四）加快制度建設(shè)，防范道德風(fēng)險。醫(yī)療保險制度改革是為了保障全體勞動者的基本醫(yī)療需要而由國家強制實施的，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標(biāo)的實現(xiàn)，只有通過制度建設(shè)，也就是通過法律途徑由國家立法實行。醫(yī)療保險基金是為參保人員在出現(xiàn)疾病風(fēng)險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網(wǎng)，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發(fā)揮意義深遠(yuǎn)且重大。而現(xiàn)今其相關(guān)立法的不健全、滯后，對危及醫(yī)療保險基金安全的行為，相關(guān)法規(guī)條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至于執(zhí)法處罰無據(jù)，難以有效地發(fā)揮法律處分的強力作用，以達(dá)到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫(yī)療保險列入立法計劃，加快醫(yī)療保險法規(guī)立法，從而構(gòu)筑起一道醫(yī)療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫(yī)療保險制度的運行，是當(dāng)前醫(yī)療保險工作的緊迫任務(wù)。（五）強化政府責(zé)任機制改革關(guān)于基本醫(yī)療保險制度改革，政府的角色應(yīng)主要定位于財政支持、行業(yè)監(jiān)管和信息披露等方面。首先，應(yīng)重新定位公共財政在醫(yī)療保險方面的功能。在當(dāng)前公立非盈利性醫(yī)院仍然占據(jù)主導(dǎo)地位的背景下，公共財政在醫(yī)療服務(wù)市場中的功能應(yīng)定位在重點保障基本醫(yī)療服務(wù)需求上。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)制和加強人才培養(yǎng)和科學(xué)研究。其次，打破行政性壟斷之后，政府要加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥品流通及價格方面的監(jiān)管，尤其是建立醫(yī)藥專營制度和醫(yī)藥信息披露制度。實行醫(yī)藥專營制度的目的在于打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，促使醫(yī)藥經(jīng)營分開，以實現(xiàn)“醫(yī)院出方、藥店售藥、參保人員直接購藥”的國際通行模式。最后，強化醫(yī)療信息披露制度則有助于減少或消除醫(yī)療保險相關(guān)主體(如醫(yī)療保險中心、醫(yī)