麻醉記錄單書寫范例.doc

麻醉記錄單書寫范例 完整的麻醉記錄包括麻醉前訪視、麻醉同意書、手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后（麻醉后恢復(fù)室、術(shù)后疼痛治療）三部分內(nèi)容。麻醉前訪視采用“麻醉前訪視記錄單”形式，手術(shù)中麻醉記錄及麻醉后恢復(fù)室記錄采用“麻醉記錄單”形式，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式，匯總成一份完整資料保存。麻醉前訪視記錄單的要求、內(nèi)容、格式【要求】麻醉前訪視記錄一般采用“麻醉前訪視記錄單”形式，單獨(dú)一頁，與病人病歷資料一同保存?！緝?nèi)容】麻醉前訪視記錄單的內(nèi)容1. 一般項目 病人姓名、性別、年齡。 科別、病房、床號、住院號。2. 臨床診斷：包括需要實施手術(shù)疾病的臨床診斷及其它合并存在的其它疾病的臨床診斷。3. 病人重要器官功能、疾病情況：主要包括病人的基本生命體征、心血管系統(tǒng)、肺、肝臟和腎臟等重要器官系統(tǒng)功能以及合并存在的疾病。4. 病人體格情況分級：一般按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）的體格分級I、II、III、IV、V五級，急診加注E。5. 手術(shù)麻醉風(fēng)險評估：麻醉手術(shù)風(fēng)險一般根據(jù)病人全身情況、手術(shù)種類分為一般情況下風(fēng)險較小、有一定的風(fēng)險、風(fēng)險較大、風(fēng)險很大、病情危重頻臨死亡、異常危險共五類。6. 擬施麻醉方法及輔助措施：麻醉方法分為椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉，麻醉輔助措施包括監(jiān)測手段、控制性低血壓、人工低溫等內(nèi)容。7. 其它需要說明情況 對于可能導(dǎo)致病人麻醉并發(fā)癥或可能影響病人安全的情況，需要特別說明。8. 訪視麻醉醫(yī)師簽名9. 訪視時間【格式】“麻醉前訪視記錄單”格式如后（見附頁）。醫(yī) 院 麻 醉 前 訪 視 記 錄 單住院號 病人姓名 性別 年齡 歲 科 病房 床 臨床診斷：擬施行手術(shù)：病人重要器官功能、疾病情況：基本生命體征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系統(tǒng)：心臟功能 級 高血壓病 冠心病 其它肺：肺功能 肺部疾患肝功能 腎功能病人體格情況（ASA分級）： I II III IV V E手術(shù)麻醉風(fēng)險評估一類：一般情況下風(fēng)險較小二類：有一定的風(fēng)險三類：風(fēng)險較大四類：風(fēng)險很大五類：風(fēng)險很大、病情危重、頻臨死亡、異常危險擬施麻醉方法及輔助措施椎管內(nèi)麻醉：連硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉神經(jīng)阻滯： 臂神經(jīng)叢阻滯 頸神經(jīng)叢阻滯 其它全身麻醉： 靜脈麻醉 吸入麻醉 氣管內(nèi)插管 麻醉輔助措施：控制性低血壓、人工低溫 中心靜脈穿刺置管 動脈穿刺置管 飄浮導(dǎo)管置入其它需要說明情況麻醉醫(yī)師：年 月 日麻醉同意書要求、內(nèi)容、格式【要求】麻醉同意書表明病人或病人家屬在麻醉前對麻醉醫(yī)療情況的知情情況,是否愿意承擔(dān)麻醉風(fēng)險。麻醉同意書一般單獨(dú)成一頁，保存于病人病歷資料中?！緝?nèi)容】麻醉同意書內(nèi)容1 一般項目 病人姓名、性別、年齡。 科別、病房、床號、住院號。2術(shù)前診斷：包括需要手術(shù)治療疾病的診斷及其它合并存在疾病的診斷。3擬施麻醉方法及輔助措施。4病人或病人家屬對麻醉方法的知情情況。5擬施麻醉方法及輔助措施可能的并發(fā)癥。6麻醉手術(shù)過程中使用的麻醉藥物或治療藥物的危險性。7手術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況對病人生命的威脅。8麻醉手術(shù)中可能誘發(fā)的疾病或?qū)κ乖泻喜⒋嬖诘募膊夯?按計劃實施的麻醉方法失敗需要改變麻醉方法。10麻醉過程中可能需要用自費(fèi)藥物或非醫(yī)保類藥物。11病情需要術(shù)后可能進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。12要求術(shù)后疼痛治療情況。13其它意外。14病人或其家屬對麻醉風(fēng)險的態(tài)度。15談話麻醉醫(yī)師簽名16談話時間17簽署麻醉同意書的姓名及與病人的關(guān)系。麻醉記錄單的要求、內(nèi)容、格式【要求】麻醉記錄單一般印刷成上、下兩頁。其正面編排內(nèi)容完全相同，上、下兩頁正面采用復(fù)寫。背面要求內(nèi)容不同，一般上頁背面包括麻醉訪視小結(jié)、麻醉總結(jié)和麻醉后隨訪欄目，保存于麻醉科，下頁背面為手術(shù)記錄，帶回病房，與病人病歷資料一起保存歸檔?！緝?nèi)容】麻醉記錄單正面內(nèi)容1 一般項目 病人姓名、性別、年齡、體重、身高。 病房、床號、住院號、麻醉日期、麻醉記錄單頁碼。 手術(shù)前、后診斷，擬施手術(shù)、實施手術(shù)名稱。 麻醉前用藥：藥名、劑量、用藥途徑、時間。 麻醉前病人基本生命體征：Bp、P、R、T。 實施手術(shù)和麻醉的醫(yī)師姓名，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士姓名。 特殊病情：可能危及病人圍麻醉期安全的疾病，如高血壓病、冠心病、嚴(yán)重過敏史、血液病、張力性氣胸、重癥肌無力等。2 麻醉經(jīng)過 麻醉方法：記錄實施的麻醉方法。 呼吸管理：記錄麻醉過程中病人自主呼吸或人工通氣，自主呼吸時注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通氣模式，所用呼吸回路，呼吸監(jiān)測指標(biāo)。 椎管內(nèi)麻醉記錄穿刺時病人體位、穿刺間隙、穿刺針型號及斜面朝向、穿刺方法（正入、側(cè)入）、置管方向、保留硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔深度，麻醉平面。 氣管內(nèi)插管：記錄插管的途徑（經(jīng)口腔、鼻腔、氣管切開造口）、導(dǎo)管位置（氣管內(nèi)、支氣管內(nèi)）、方法（明視、盲探、支纖鏡）、導(dǎo)管大小、誘導(dǎo)方式（清醒、表麻、全麻）、經(jīng)過。 神經(jīng)阻滯：穿刺途徑、方法。麻醉用藥：局麻藥、全麻藥、肌松劑、麻醉輔助藥等的藥名、劑量、用藥途徑、時間。 麻醉開始和結(jié)束時間。3 手術(shù)經(jīng)過 病人體位：記錄手術(shù)過程中病人體位，術(shù)中臨時改變體位隨時記錄。 主要手術(shù)步驟：按時間順序在備注欄扼要記錄重要的手術(shù)步驟。 手術(shù)中危及病人安全的重要情況。 手術(shù)開始和結(jié)束時間4 麻醉中監(jiān)測 麻醉中監(jiān)測指標(biāo)：麻醉過程中主要是監(jiān)測病人生命體征、內(nèi)環(huán)境和麻醉深度。常用監(jiān)測為Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血?dú)夥治龅?，病情平穩(wěn)時基本生命體征Bp、P、R應(yīng)5-10min記錄一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄，其它監(jiān)測結(jié)果應(yīng)隨時記錄。 麻醉過程中Bp、P、R、T以坐標(biāo)圖形式記錄，橫坐標(biāo)為時間，縱坐標(biāo)為監(jiān)測指標(biāo)（用符號表示）。用、分別表示SBp及DBp，P用表示，R用表示，鼻咽溫用表示，直腸溫用表示，血溫用表示。其它監(jiān)測指標(biāo)直接記錄監(jiān)測數(shù)值。 監(jiān)測記錄術(shù)中病人失血量、失液量。5 術(shù)中可能出現(xiàn)的情況：手術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、心肌缺血、肺水腫、缺氧、發(fā)熱等。應(yīng)當(dāng)標(biāo)明出現(xiàn)和小時時間、治療或搶救措施。6 麻醉中治療： 術(shù)中液體治療：應(yīng)及時記錄液體的種類、數(shù)量、使用途徑和時間。 術(shù)中血液制品治療：術(shù)中需要使用血液制品的病人，及時記錄血液制品種類、數(shù)量、使用途徑及時間。 術(shù)中其它治療性藥物的使用：術(shù)中使用血管活性藥物、止血藥、抗嘔吐等藥物，應(yīng)按時記錄藥物名稱、劑量、使用途徑、使用時間。7 麻醉蘇醒：有條件的醫(yī)院麻醉蘇醒一般在麻醉恢復(fù)室內(nèi)完成。麻醉恢復(fù)室記錄與手術(shù)室麻醉記錄要求相同。全身麻醉病人應(yīng)記錄麻醉蘇醒期病人咽反射、咳嗽反射恢復(fù)時間，氣管拔管時間，拔管經(jīng)過。椎管內(nèi)麻醉手術(shù)結(jié)束時記錄麻醉平面。 麻醉記錄單上頁被面內(nèi)容1 病史和體查小結(jié) 病史：包括現(xiàn)病史、過去史、麻醉史、藥物過敏史等。 體格檢查：病人陽性和重要的陰性體格檢查結(jié)果，重點(diǎn)是與麻醉有關(guān)的體格檢查結(jié)果，如心肺情況、脊柱情況等。2 術(shù)前主要化驗和檢查結(jié)果 三大常規(guī)結(jié)果。 肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖結(jié)果。 PT、APTT結(jié)果。 心電圖結(jié)果。 胸透或胸片結(jié)果。 肺功能 其它檢查結(jié)果3 麻醉總結(jié)：麻醉小結(jié)一般應(yīng)包括病人麻醉前麻醉風(fēng)險評估、實施的麻醉方法及選擇理由、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒經(jīng)過，麻醉過程中病人生命體征、內(nèi)環(huán)境及麻醉深度變化，主要治療經(jīng)過，麻醉效果評價，麻醉優(yōu)點(diǎn)及不足之處。4 麻醉后隨訪：主要記錄術(shù)后是否有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，若有并發(fā)癥，記錄治療經(jīng)過及預(yù)后情況，是否留有后遺癥。 術(shù)后疼痛治療記錄單的要求、內(nèi)容、格式 【要求】采用單次用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛一般按照治療用藥要求記錄在麻醉記錄單上或病程記錄中。若采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）治療術(shù)后疼痛，一般應(yīng)該采用“術(shù)后疼痛治療記錄單”形式，單獨(dú)一頁，保存在病歷中存檔?！緝?nèi)容】術(shù)后疼痛治療記錄單內(nèi)容1 一般項目 病人姓名、性別、年齡。 科別、病房、床號、住院號。2 臨床診斷。3 麻醉方法。4 實施手術(shù)。5 術(shù)后疼痛治療方法6 疼痛治療開始時間和結(jié)束時間。7 疼痛治療所用藥物名稱、劑量、濃度，使用方法、調(diào)配人員姓名。8 疼痛治療效果：一般采用VAS記錄鎮(zhèn)痛效果。9 鎮(zhèn)痛治療中藥物的種類、劑量、用藥途徑的變化情況。10.疼痛治療過程中出現(xiàn)的副作用。11.疼痛治療觀察麻醉醫(yī)師姓名?！靖袷健俊靶g(shù)后疼痛治療記錄單”格式如后（見附頁）。 醫(yī) 院 術(shù) 后 疼 痛 治 療 記 錄 單住院號 病人姓名 性別 年齡 歲 科 病房 床 臨床診斷：麻醉方法：實施手術(shù)：鎮(zhèn)痛方法：1. 病人自控鎮(zhèn)痛 2.其它方法 鎮(zhèn)痛藥物：芬 太 尼 g/ml 或 嗎 啡 mg/ml布比卡