急性冠脈綜合征患者出血風(fēng)險評估和處理策略.doc

.急性冠脈綜合征患者出血風(fēng)險評估和處理策略在第三屆中國基層心血管病大會上，徐州市中心醫(yī)院心臟診療中心的付強教授根據(jù)中美相關(guān)指南、臨床研究和個人經(jīng)驗，對急性冠脈綜合征（ACS）患者抗凝治療和手術(shù)治療的出血風(fēng)險評估和處理策略進(jìn)行了解讀和分析。血栓形成的過程：隨著ACS抗栓力度增強，缺血事件減少，而出血并發(fā)癥增多出血相關(guān)的幾個問題急性冠狀動脈再灌注抗血栓治療是一把雙刃劍。如果沒有把握好度，出血風(fēng)險就會增加，如何平衡抗缺血作用和出血風(fēng)險，找到一個平衡點，是大家關(guān)注的問題。出血并發(fā)癥會帶來很多潛在的危害。在很多臨床試驗中這些并發(fā)癥本身會帶來心梗的復(fù)發(fā)，病人入院時間的延長，卒中率、死亡率升高。有人認(rèn)為，住院期間的大出血，本身是院內(nèi)死亡的獨立因素。所以說，我們應(yīng)該注重出血及其并發(fā)癥，在這20分鐘的時間內(nèi)，我們會知道出血發(fā)生率是多少，影響其預(yù)后（包括死亡率）的因素是什么，出血與缺血事件的互相關(guān)系是什么，出血并發(fā)癥怎么去預(yù)測，出血事件發(fā)生后如何控制等等。對ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響首先，從ACUITY研究中，我們可以看到，對于急性冠狀動脈再灌注抗血栓治療，無論在哪一階段出現(xiàn)心肌梗死（MI），其院內(nèi)死亡的比例是明顯增加的。此外，出血風(fēng)險也是明顯增加的。對于出血的病人，輸血是一種治療手段，同時也是影響預(yù)后的因素。在相關(guān)的研究當(dāng)中，如果病人發(fā)生出血事件后進(jìn)行輸血治療的話，對于病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身對預(yù)后的影響大，而在疾病的晚期，出血和輸血則增加了風(fēng)險。另一個問題是，小出血是否會影響病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，在治療用藥上應(yīng)怎樣平衡。相關(guān)的臨床實驗證實，小出血能夠?qū)е逻@些患者1年時主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險明顯增高。此外，在小出血之后，很多醫(yī)生考慮到病人在使用雙通道抗血小板治療時會增加出血的幾率和風(fēng)險，因此早期停藥。但是早期停藥之后，早期停用雙通道抗血小板治療和沒有停用，出院后的預(yù)后差別很大，因此小出血本身會影響病人的遠(yuǎn)期臨床結(jié)局。2007年歐洲腎臟學(xué)會在其有關(guān)指南中指出：1、出血帶來死亡、心肌梗死和卒中的高風(fēng)險；2、大出血的發(fā)生率與非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）急性期的死亡率一樣高；3、預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險；4.對出血風(fēng)險的評估應(yīng)該成為治療決策的一個重要組成部分。美國的GRACE出血評分參數(shù)包括患者的年齡、性別、出血史、腎功能不全病史、是否使用GPb/a受體拮抗劑、有無進(jìn)行介入治療。歐洲指南的出血分級標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)血紅蛋白下降的程度來分的，也就是TIMI出血分級標(biāo)準(zhǔn)：1、大出血：顱內(nèi)出血或臨床可見出血（包括影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降5g/dL；2、小出血：臨床可見出血（包括影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降3-5g/dL；3、輕微出血：臨床可見出血（包括影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降3g/dL。此外還提出了GUSTO出血評分標(biāo)準(zhǔn)：1、嚴(yán)重或威脅生命的出血：顱內(nèi)出血或血流動力學(xué)受損且血藥干預(yù)的出血；2、中度出血：需要輸血，但不導(dǎo)致血流動力學(xué)受損的出血；3、輕微出血：不符合嚴(yán)重和中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血。擺在大家面前的問題是出血定義多樣性易混淆現(xiàn)在大概有10種以上的出血評分標(biāo)準(zhǔn)。但是如果我們以不同的出血評分標(biāo)準(zhǔn)來管理病人，那么病人的出血評分可能完全不一樣。出血本身這樣一個病理表現(xiàn)定義了出血的概念。因此2011年ESC指南推薦使用CRUSADE評分對患者的預(yù)后及出血風(fēng)險進(jìn)行評估（證據(jù)等級：B級）。此外，ACCF/AHA指南也強調(diào)使用CRUSADE評分來評估非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血風(fēng)險?；贑RUSADE出血危險評分，將患者分為五級?；颊叩腃RUSADE出血危險評分越高，其出血風(fēng)險越高。（CRUSADE出血評分計算器可從/index/html獲得）另一個評分標(biāo)準(zhǔn)是BARC評分，是心血管臨床試驗出血定義標(biāo)準(zhǔn)化專家共識，它提出了出血分類新共識，分6個等級級，從0級（無出血）到6級（致命性出血）。它認(rèn)為出血不僅是不良反應(yīng)的開端，還是死亡高風(fēng)險因子。我們可以看到GRACE評分和CRUSADE評分有四個方面的內(nèi)容是驚人相似的。第一個是心率，第二個是血壓也就是說病人的血流動力學(xué)情況決定了病人的缺血程度和出血風(fēng)險；第三是腎臟功能，第四是心臟狀態(tài)。這四個項目在兩種評分中，無論是在缺血程度和出血風(fēng)險方面，都有其地位。關(guān)于低分子肝素和/或普通肝素交叉使用的問題SYNERGY研究表明，交替使用低分子量肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）會增加出血風(fēng)險。但是在中國大部分實驗室當(dāng)中，各種低分子肝素之間或者低分子肝素和普通肝素之間，交叉使用的情況實際上是非常普遍的。2011歐洲ESC非ST段抬高ACS指南中提到不推薦之前使用低分子肝素治療的NSTE-ACS患者再交叉使用其他抗凝藥物，其推薦級別為B。2011年美國ACCF/AHA/SCAI指南中也指出PCI12小時內(nèi)使用低分子肝素的患者不應(yīng)該在PCI書中再額外接受普通肝素治療，其推薦級別也是B。而在中國2012經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南中也提到了術(shù)前與術(shù)后肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用，推薦等級也和前面2個指南一樣。盡管有研究認(rèn)為交叉使用各種肝素不具有這樣的風(fēng)險，但是相關(guān)指南還是這樣推薦的。ST段抬高的心梗指南的相關(guān)推薦首先，在2012歐洲ST段抬高的心梗指南中提出：第一，因為對有效的抗血栓藥物和抗血小板藥物的需要，ACS患者直接行PCI與擇期行PCI手術(shù)的患者相比，出血風(fēng)險更高且更為常見；第二，更強力的抗血栓藥物的使用通常伴隨著出血風(fēng)險的增加；第三，女性通常具有較低的體重和更容易受到出血的傷害，這就是為什么抗血栓治療和它們的使用劑量更要密切關(guān)注出血風(fēng)險；第四，ACS患者合并慢性腎臟疾病通常會因過量使用抗血栓藥物而增加出血的風(fēng)險。2013年美國相關(guān)指南認(rèn)為腎功能是決定病人出血風(fēng)險的重要因素，在這些病人中毫無疑問需要使用雙通道抗血栓藥物。而在阿司匹林劑量上，無論是相關(guān)的歐洲指南還是美國的指南，都傾向于推薦使用低劑量阿司匹林，一般是75mg150mg。阿司匹林指南編寫委員會的共識是維持劑量首選81mg，在直接PCI植入支架的病人中也是如此。這種推薦是基于增加出血風(fēng)險的證據(jù)的。如果出血風(fēng)險大于雙重血小板P2Y12抑制劑的預(yù)期效益的話，早期停藥可能是必要的。另外，這些指南對抗凝治療提出了3點建議：1、如果病人出血風(fēng)險比較大，對于急診、早期侵入策略，比伐盧定聯(lián)合GPb/a受體拮抗劑可以作為UFH+GPb/a受體拮抗劑的替代選擇（B）；2、每天黃達(dá)肝癸鈉皮下注射2次，每次2.5mg 可以被作為有效且安全的抗凝治療（A）；3、如果起始治療選擇黃達(dá)肝癸鈉，在PCI術(shù)中要選擇UFH，85IU/kg單獨使用監(jiān)測ACT或60IU+ UFH+GPb/a受體拮抗劑（B）；那怎樣避免出血風(fēng)險呢？我們看到PCI預(yù)防出血策略主要包括三個方面。1、藥物方面：推薦使用低劑量肝素、依諾肝素、黃達(dá)肝癸鈉、比伐盧定；短期GPI；肝素過量時使用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)。2、手術(shù)操作方面：推薦早期拔除鞘管；使用較小的鞘管尺寸；推薦橈動脈通路；推薦熒光鏡導(dǎo)引通路、超聲導(dǎo)引通路；安全區(qū)切開動脈。3、技術(shù)方面：推薦使用血管閉合裝置。通過這些方面，也包括一些影像技術(shù)，來幫助我們評估P2Y12抑制劑的風(fēng)險，可能會減少出血發(fā)生的機會。急性冠狀動脈再灌注和急性消化道內(nèi)出血的問題另外一個問題，是急性冠狀動脈再灌注和急性消化道內(nèi)出血的問題這是心內(nèi)科醫(yī)生、普通內(nèi)科醫(yī)生、介入醫(yī)生都有可能面臨的越來越常見的問題，非常難辦棘手，治療的矛盾使醫(yī)生舉步維艱。而且這個問題合并存在又互為因果，要是處理上難以決斷的話，可以通過治療的經(jīng)驗和指南共同來指導(dǎo)患者的個體化治療。這是一個涉及多學(xué)科的交叉問題，需要心內(nèi)科、血液科、消化科、腎內(nèi)科等多學(xué)科共同關(guān)注來解決這個問題。ACS患者合并大出血的發(fā)生率為2.3%-4.8%，最常見的出血部位就是消化道，占所有出血部位的大概1/3（31.5%），死亡率超過1/3（36.3%）。因此消化道出血在ACS中，是一個至關(guān)重要的問題，怎樣評價抗血栓藥物在治療消化道出血的風(fēng)險呢？2008年美國心臟病基金會學(xué)會、美國心臟學(xué)會、美國消化學(xué)會共同頒布了一個專家共識，如果需要抗血小板治療，我們一定要先評估病人的消化道出血風(fēng)險。1、如果病人有潰瘍病史或潰瘍治并發(fā)癥病史，但是是非出血性的，我們需要查一查有沒有幽門螺旋桿菌，做一個呼吸實驗，如為陽性就需要抗感染治療。2、如果病人有消化道出血的情況，又需要雙聯(lián)抗體治療的話，一定要使用質(zhì)子泵抑制劑，如果沒有這個問題，我們則需要評估危險因素：(1)年齡超過60歲； (2)使用皮質(zhì)類固醇；(3)有消化道癥狀或胃食道反流癥狀。有1個以上的危險因素，就還是需要使用質(zhì)子泵抑制劑。權(quán)衡利弊如果ACS患者有消化道風(fēng)險，在這種情況下，要不要做PCI？要進(jìn)行危險分層：低危的趨向保守治療，高危的需要急診PCI。如果需要PCI，我們要掌握急診介入的時機，重視介入策略，在這種情況下還要不要給病人上支架，是不是見好就收？大家一定要慎重。如果要放支架，是用BMS，也就是裸架，還是使用DES，大家要做好選擇。ACS伴消化道出血的術(shù)后處理1、術(shù)后必須應(yīng)用阿司匹林、波立維和低分子肝素，用哪種藥需要根據(jù)實際情況取舍，如果出血風(fēng)險相對比較低的話，低分子肝素可以不用，有些特殊出血需要使用特殊的辦法處理。2、如果病人病情允許，需要內(nèi)鏡檢查，可以明確出血的部位，在內(nèi)鏡下止血）。3、特殊的止血手段也可以使用，比如說血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管壓迫。4、避免使用全身性止血藥物。5、同時考慮用質(zhì)子泵抑制劑、強力抑酸和保護(hù)胃黏膜的藥物，但是在使用氯吡格雷時應(yīng)盡