無創(chuàng)呼吸機操作流程.doc

.無創(chuàng)呼吸機操作步驟1物品準備與治療場所選擇 物品需準備多個不同類型連接器（鼻罩或口鼻面罩），無創(chuàng)呼吸機，多功能監(jiān)護儀（可測脈氧飽和及可行電除顫），搶救藥品，搶救設備（氣管插管等）。地點可選ICU，急診科或普通病房。2患者評估 患者的一般情況，生命體征，全身狀況，相關的體格檢查（胸部雙肺、口、鼻等），注意適應證和禁忌證。3患者教育 內容包括：講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機協(xié)調；鼓勵主動排痰并指導吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務人員等。4體位：常用半臥位（3045度）。5選擇和試佩戴合適的連接器 連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的臉型和對連接方法的偏好不一樣，應提供不同大小和形狀的連接器供患者試用。通常輕癥患者可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器；比較嚴重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或無牙齒的患者口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響，建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予CPAP45cmH2O），擺好位置并調節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不適。6選擇呼吸機：根據呼吸機的性能和要求選用。7參數選擇：開動呼吸機、參數的初始化和連接患者，逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應過程）。具體方法：調整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O經12小時患者適應后固定面罩。或CPAP 45cmH2O或低壓力水平吸氣壓：68cmH2O、呼氣壓：4cmH2O開始，經過220min逐漸增加到合適的治療水平。根據患者病情變化隨時調整通氣參數，最終以達到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。8密切的監(jiān)護（漏氣、咳痰等） 常規(guī)監(jiān)測包括臨床監(jiān)測、通氣參數監(jiān)測和生理學指標的監(jiān)測?；颈O(jiān)測應該包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動脈血氣檢測。所有患者在NPPV治療12h后應對臨床病情及血氣分析再次進行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。9療效判斷 起始治療評估判斷標準如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2、pH值和PaO2改善。最終評估指標通常用氣管插管率和病死率。10治療時間和療程 與基礎疾病的性質和嚴重程度有關。AECOPD的治療時間每次36小時，每天13次。肺炎導致低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。急性呼吸衰竭治療37天。慢性呼吸衰竭治療4小時/d，2個月后進行療效評價，如果有效可長期應用。11并發(fā)癥和不良反應 NPPV的常見不良反應的口咽干燥、罩壓迫皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高且輕微，但應注意觀察和及時防治，有利于提高NPPV的臨床療效。12輔助治療 NPPV時不常規(guī)應用加溫濕化，據患者情況和氣候環(huán)境選用。加溫濕化的優(yōu)點是可溫化、濕化管路的氣體，稀釋氣道分泌物，促進分泌物的排出，同時提高患者舒適度和耐受性；缺點是管道內出現(xiàn)冷凝水，可改變通氣環(huán)路的順應性及阻力，影響吸氣和呼氣觸發(fā)的功能。（五）注意事項1臨床應用時注意適應癥和禁忌癥。2操作時避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面（鼻）罩。擦痰或者需要卸下面罩操作時的具體操作如下：關閉開關，解開一側固定帶，打開開關，檢查面罩是否漏氣，呼吸機是否正常工作，觀察SpO2變化。3應用過程中注意密切監(jiān)測病情變化、并發(fā)癥和不良反應。應隨時檢查呼吸機是否處于正常、面罩是否漏氣，隨時詢問患者是否有腹脹、脹氣，并及時報告醫(yī)生處理各種異常情況。4.經常檢查胃管是否在位，尤其是在挪動面罩時，注意勿牽拉出胃管（因面罩與胃管相連，一旦不注意，胃管容易脫出）。5保持兩根細管子隨時在螺紋管上方，以減少積水。6.若螺紋管中有積水，可將管中積水輕輕向儲水罐中抖動，使其流入儲水罐中。7.每4小時向兩根細管子內充氣。具體操作如下：準備一無水氧氣瓶，開至10升/分，關閉電源開關，卸下一細管子和連接面罩的螺紋管，將連接氧氣的管子對準細管子充氣，同樣的方法，充另一個細管子（動作要快）；充氣畢，立即接好管道，打開電源開關，檢查呼吸機是否處于正常工作狀態(tài)，關閉無水氧氣瓶（期間密切觀察SpO2變化）。8.隨時檢查呼吸機光標是否在上下跳動，如果光標固定不動或上下浮動小，提示管道可能有堵，需沖管道。若管道充氣后光標跳動無改變，應立即報告醫(yī)生。呼吸機上的光標是壓力支持的標志，若不亮或上下浮動小，表示細管子管腔內壓力過大，此時病人也會有不適主訴。(六)護理要點1、上機前的準備 首先要有合適的工作，監(jiān)護條件。空間環(huán)境寬敞、清潔，便于操作，有利于病人治療。病人一般清醒，用15 30 分鐘的時間耐心對病人進行宣教，使病人消除恐懼心理，從而配合治療。 提高參與護士的專業(yè)技能，掌握適應證和禁忌證。其中適應證有COPD、型呼吸衰竭、神經肌肉疾病、輔助脫機、哮喘、呼吸睡眠暫停綜合征等。禁忌癥有心跳呼吸停止、自主呼吸微弱昏迷、上消化道出血、面部創(chuàng)傷、不能耐受或不合作者。 協(xié)助病人采取合適的體位。一般取半臥位、坐位，避免在飽餐后進行，以免誤吸。選擇和試佩戴合適的連接器。輕癥病人可先試用鼻罩，比較嚴重呼吸衰竭病人多數需要用面罩。鼻罩無效腔較小，但病人口閉合不嚴可致使漏氣量增加。面罩漏氣量相對較少，相對療效較好，但病人常難以耐受，且若嘔吐尚有誤吸的危險。2、使用中的護理 嚴密觀察病人的神志意識、生命體征、呼吸頻率變化，皮膚黏膜發(fā)紺情況有無改善，自主呼吸與呼吸機是否同步。若病人出現(xiàn)煩躁不安、通氣量不足，多由于痰液堵塞引起，要及時排除痰液增加通氣量?；蛴捎诠艿烂撀?、鼻(面)罩漏氣引起，并要定時監(jiān)測血氣分析的變化。保持導管通暢，防止扭曲。濕化器需要用蒸餾水，否則長期使用罐底會出現(xiàn)結晶。每次使用前將200 mL蒸餾水倒入濕化器內，使氣體先濕化再進入氣道。使用中溫度保持在32 34 ，也可根據室內溫度和濕度進行調節(jié)。 保持呼吸道通暢，鼓勵病人多飲水。每日補充一定量的水分(500 mL以上)，可使痰液稀釋，有利于排出。每2 小時予翻身叩背一次，指導有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢，處于適當的體位，如半臥位、坐位等，要點在于使頭、頸、肩在同一水平，頭稍向后仰，以有效開放氣道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。對痰多、不易排出患者可進行氧啟動霧化吸入，也可調節(jié)濕化器，增加氣體濕度，可有效減輕患者咽部不適，同時稀釋了呼吸道內分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。若患者出現(xiàn)咳嗽咳痰劇烈，可先停用呼吸機1530分鐘，讓患者休息片刻，將痰咳出，并及時漱口。若患者在使用時出現(xiàn)鼻塞癥狀，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，等癥狀緩解后再使用呼吸機。3、并發(fā)癥的觀察及護理機械通氣患者除了減少自身部位內源性感染因素外, 更不可忽視外源性感染對機體的侵入。交叉感染: 吸痰管避免重復使用; 吸痰用具專人專用, 吸引液口腔、氣道分開使用, 每24小時更換一次;吸引器連接管專人專用, 吸痰后將連接管前端放入500mg /人含氯消毒劑中浸泡以保持無菌備用狀態(tài)。 面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：選擇合適形狀和大小的面罩，調整合適的固定張力和位置。間歇松開面罩讓病人休息，必要時使用額墊或紗布塊墊于鼻梁處可以減少鼻梁的壓力，也能減少面罩的上下滑動。如果面罩固定帶是塑料制品，應在患者枕下及兩側臉頰處墊一干毛巾，利于皮膚透氣，防止壓瘡。 腹脹：使用無創(chuàng)呼吸機的常見并發(fā)癥，同時還產生誤咽。護士應遵守預防為主、盡早處理的原則，指導患者閉緊嘴，用鼻呼吸，并減少吞咽動作，避免把氣吸到胃內，造成胃腸脹氣。出現(xiàn)腹脹后可用小茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動，減輕腹脹。對腹脹明顯的患者可盡早采取胃腸減壓或加用促進胃動力藥，以消脹通氣。如出現(xiàn)腹脹，應給予流質或半流質。還應避免吸氣的壓力過高(25 cmH2O)，有明顯胃脹氣者可留置胃管持續(xù)開放或氣壓引流。 排痰障礙：由于沒有人工氣道，排痰主要依靠病人的咳嗽?？人耘盘的芰^差的病人由于痰液阻塞而影響無創(chuàng)呼吸機的療效，也不利于感染的控制。因此，在使用無創(chuàng)呼吸機治療期間鼓勵病人間歇主動咳嗽排痰，必要時經鼻導管吸痰清除口鼻分泌物和刺激咳嗽。 口咽干燥：多見于使用鼻罩又有經口漏氣時。經解釋可自動閉口，且多數病人可因經口漏氣不適自動閉口而避免漏氣。 肢體活動障礙：使用無創(chuàng)呼吸機期間，臥床時間延長，使用鼻面罩使胃腸功能紊亂，患者出現(xiàn)腸內營養(yǎng)受阻、攝入不良等情況，進而導致患者出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮及肌力、耐力下降。為了減緩、減輕上述情況，應縮短通氣時間，及早脫機，提高患者生活質量，除進行常規(guī)翻身、扣背等護理外，還應鼓勵并協(xié)助患者進行早期被動和后期主動運動。如，握拳、雙上肢上舉、雙腿屈曲、直腿抬高等鍛煉，不僅可以使患者握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加，同時還可以使腸道功能得到改善，減輕腹脹。4、心理護理：首先要讓病人準確及時了解自己的病情, 使患者或家屬認識使用無創(chuàng)通氣治療的最佳時機, 如果耽誤則是延長病程或使病情加重而增加醫(yī)療費用, 同時也會影響預后。向患者耐心解釋無創(chuàng)通氣的原理和作用, 消除患者對無創(chuàng)呼吸機的生疏感和懼怕感。關心并安慰患者, 特別是老年人。護理人員應應鼓勵患者建立正常的生物鐘，注意四時氣候變化，防寒保暖，仔細分析其眼神、表情及手勢所表達的信息, 及時了解患者的需求, 增加其安全感,保持良好情緒，防止七情內傷，護理人員不在患者面前談論病情，清醒者應指導患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉移法、音樂療法等。5、飲食護理：飲食護理機械通氣患者對營養(yǎng)的需求更高，應給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物。要避免進食過多糖類，因其可產生過多的二氧化碳加重呼吸衰竭?；颊哌M食時，根據病情可暫時停用呼吸機，改用鼻塞吸氧，同時監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，如SaO2在95%以上，可以進食，進食后30分鐘再應用無創(chuàng)呼吸機通氣。每日補充25003000ml的水分，可使痰液稀釋，易于排出。應準確記錄出入量，少量多餐，一般一日三次，一次約200ml,遵醫(yī)囑嚴格控制出入量，伴有浮腫者限制水和鈉的攝入。忌食辛辣、刺激、生冷、油膩之品。便秘者給予潤腸通便之物，多食含纖維素的食物，必要時給予中藥熱敷或灌腸。6、健康教育: 護理人員要做到主動與病人溝通, 對不同年齡不同性格的病人要注意溝通的技巧, 建立有效的溝通方式, 仔細觀察分析病人的眼神、表情及手勢所表達的信息。幫助病人學習一些有關疾病和治療的知識,協(xié)助并指導病人有規(guī)律地放松呼吸, 讓病人主動咳嗽、咯