垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理課件.ppt

垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理 1 醫(yī)藥交流PPT 第一節(jié)麻醉手術(shù)對(duì)垂體功能的影響 有許多下丘腦核可以產(chǎn)生和分泌釋放因素 RF 以刺激垂體產(chǎn)生或分泌相應(yīng)激素 RF進(jìn)入垂體循環(huán)的門脈系統(tǒng) 迅速地對(duì)垂體前葉發(fā)生效應(yīng) 垂體促激素刺激周圍內(nèi)分泌臟器通過負(fù)性或正性反饋機(jī)制而影響相應(yīng)的丘腦下核的活動(dòng) 麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)均可影響上述調(diào)節(jié)功能 導(dǎo)致循環(huán)血內(nèi)激素的變化 2 麻醉手術(shù)對(duì)垂體功能的影響 一 麻醉手術(shù)對(duì)ACTH的影響人體在乙醚 氟烷 OH和神經(jīng)安定麻醉誘導(dǎo)期中 血漿內(nèi)ACTH明顯地升高 單純安氟醚麻醉30分鐘血漿內(nèi)ACTH濃度升高不明顯 手術(shù)開始后1 2小時(shí)ACTH卻明顯地增加 在恢復(fù)室內(nèi)當(dāng)麻醉完全恢復(fù)時(shí)ACTH濃度最高 單獨(dú)用硫噴妥鈉對(duì)ACTH無影響 但硫噴妥鈉一氧比亞氮麻醉45分鐘后血中皮質(zhì)醇明顯下降 氯胺銅使血漿ACTH和皮質(zhì)醇濃度增高 肌松藥對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能均無影響 即不影響皮質(zhì)醇的分泌 有人觀察到垂體瘤病人中部分垂體切除后應(yīng)激反應(yīng)在異丙酚麻醉中仍能表現(xiàn)出來 而在依托咪脂麻醉中皮質(zhì)醇的分泌量不能代償大劑量依托咪酯導(dǎo)致的皮質(zhì)醇合成的減少 3 麻醉手術(shù)對(duì)垂體功能的影響 二 麻醉手術(shù)對(duì)生長激素 GH 濃度的影響氟烷 安氟醚麻醉期間GH略有升高 但手術(shù)期間明顯地增多 乙醚 OH NLA和甲氧氟烷麻醉時(shí)都可見血中GH水平的顯著提高 由原先的1 4 1 8 g dL升高到6 14 g dL 硫妥 安氟醚 氟烷和環(huán)丙烷麻醉時(shí)血漿內(nèi)GH水平未見明顯改變 手術(shù)刺激可使原己增高的GH水平更進(jìn)一步地上升 達(dá)17 24 g dL 其上升于1小時(shí)內(nèi)到達(dá)最高峰 然后逐漸消退 4 麻醉手術(shù)對(duì)垂體功能的影響 三 麻醉手術(shù)對(duì)其他垂體腺激素的影響 一 睪丸酮氟烷 硫噴妥鈉 笑氣 氟哌啶和鎮(zhèn)痛新 硫噴妥鈉 氧化亞氮都可使睪丸酮的水平下降 女性病人手術(shù)后血漿睪丸酮第3天最低 僅為對(duì)照組的25 左右 麻醉手術(shù)期間黃體生成素 LH ?？缮?5 麻醉手術(shù)對(duì)垂體功能的影響 三 麻醉手術(shù)對(duì)其他垂體腺激素的影響 二 甲狀腺素各種麻醉及手術(shù)時(shí)均未見促甲狀腺激素的增加 但乙醚 氟烷麻醉時(shí)甲狀腺素都有明顯的增加 甲氧氟烷 OH 硫噴妥鈉 蛛網(wǎng)膜下阻滯時(shí)卻不然 6 麻醉手術(shù)對(duì)垂體功能的影響 四 麻醉手術(shù)對(duì)抗利尿激素的影響抗利尿激素的釋放受許多因素影響 所以 在分析麻醉和手術(shù)時(shí)引起的少尿時(shí) 必須考慮麻醉和手術(shù)期間引起少尿的其他原因 總的說來 目前認(rèn)為麻醉藥并不刺激抗利尿激素的釋放 且有預(yù)防或阻斷手術(shù)刺激引起的反應(yīng) 麻醉越深引起的反應(yīng)越微弱 麻醉過淺時(shí)手術(shù)的強(qiáng)烈刺激可引起抗利尿激素的釋放 導(dǎo)致明顯的血管加壓反應(yīng)和冠狀血管的收縮 7 第二節(jié)垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理 垂體瘤摘除術(shù)的麻醉處理原則除與顱腦手術(shù)的麻醉處理原則相同外 尚有其自身的特點(diǎn) 8 垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理 一 麻醉前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備妥善與否對(duì)確定診斷 選擇手術(shù)途徑 決定麻醉方案 判斷預(yù)后和保證手術(shù)順利進(jìn)行及提高麻醉手術(shù)的安全性都具有重要意義 麻醉前應(yīng)注意詳細(xì)了解下列病情 9 麻醉前準(zhǔn)備 一 是否存在內(nèi)分泌功能減退根據(jù)內(nèi) 外科檢查資料 充分估計(jì)有無內(nèi)分泌功能減退 尤其應(yīng)注意垂體 腎上腺貯備功能 除柯興 Cushing 綜合征外 均應(yīng)進(jìn)行胰島素耐量試驗(yàn) 必須強(qiáng)調(diào)指出的是血漿皮質(zhì)醇偏低或?qū)Φ脱欠磻?yīng)差者 表示手術(shù)應(yīng)激期間可能發(fā)生皮質(zhì)醇功能不全 對(duì)查有內(nèi)分泌功能減退者手術(shù)前需酌情進(jìn)行激素的補(bǔ)充治療 10 麻醉前準(zhǔn)備 二 呼吸道是否通暢呼吸道通暢情況對(duì)決定麻醉選擇有很大關(guān)系 成人GH分泌過多可導(dǎo)致凸頜癥 口唇 舌 會(huì)厭 聲帶等軟組織過度生長 引起聲門下氣管狹窄 結(jié)締組織的過度生長 可引起喉返神經(jīng)麻痹 術(shù)前必須認(rèn)真評(píng)估氣道情況 面罩常難以維持氣道 氣管插管也會(huì)遇到困難 通常選擇口經(jīng)細(xì)的氣管導(dǎo)管 用或不用光導(dǎo)纖維喉鏡行清醒插管 也可考慮在手術(shù)前進(jìn)行氣管切開 插管時(shí)應(yīng)盡可能避免呼吸道軟組織的損傷 否則術(shù)后可演變?yōu)楹粑拦Ｗ?11 麻醉前準(zhǔn)備 三 是否有水 電解質(zhì)及酸堿失衡顱內(nèi)高壓的患者可因反復(fù)嘔吐及治療需要限制入水量造成脫水及酸堿和電解質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失常 對(duì)有尿崩癥者 需要應(yīng)用加壓素治療 以糾正脫水 對(duì)其他內(nèi)分泌障礙引起的水 電解質(zhì) 酸堿及糖代謝紊亂等都應(yīng)在手術(shù)前加以糾正 12 麻醉前準(zhǔn)備 四 全面檢查心 肝 腎等重要臟器的功能狀態(tài)肢端肥大癥的患者常伴有外周神經(jīng)病 糖耐量低 充血性心衰 心律失常和冠狀動(dòng)脈疾病 所以患者可能正在接受洋地黃 利尿藥 抗高血壓藥物的治療 為此必須詳細(xì)了解用藥情況 用藥反應(yīng) 并就此估計(jì)麻醉手術(shù)期間可能發(fā)生的情況 采取相應(yīng)的措施 13 垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理 二 麻醉前用藥麻醉前用藥的目的與原則無別于其他顱腦手術(shù) 但需注意的是這類患者的用藥劑量不足和過多之間的界限較小 若用量不足則難以獲得預(yù)期效果 過量又容易引起呼吸抑制 通氣不足和不同程度的循環(huán)功能障礙 應(yīng)用時(shí)力求作到 14 麻醉前用藥 1 不抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能 2 不過度改變患者的意識(shí)狀態(tài) 不影響術(shù)后清醒 3 不致惡心 嘔吐 不升高顱內(nèi)壓 并可適當(dāng)減弱咳嗽反射 4 為了減少唾液和氣管內(nèi)分泌物和減弱迷走神經(jīng)反射 可在手術(shù)前1小時(shí)皮下注射阿托品0 3 0 5mg 5 為消除手術(shù)前患者的精神緊張 恐懼等表現(xiàn) 應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)口服戊巴比妥0 1g或異戊巴比妥0 1g 也可用10mg安定或0 07 0 1mg kg咪唑安定肌注 對(duì)顱內(nèi)高壓者應(yīng)酌情減量 已昏迷者應(yīng)免用鎮(zhèn)靜藥 15 垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理 三 麻醉選擇為防治顱內(nèi)壓升高 減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng) 及時(shí)處理各種可能突然發(fā)生的危險(xiǎn) 以選用全身麻醉為宜 可輔以局部麻醉 16 麻醉選擇 一 麻醉藥的選擇一個(gè)好的神經(jīng)外科麻醉藥可以減少大腦的應(yīng)激反應(yīng) 有利于外科手術(shù) 并且通過增加氧供 提高組織對(duì)缺氧的耐受而間接 積極地保護(hù)腦組織 麻醉藥按其所產(chǎn)生的效應(yīng)可分為 1 擴(kuò)張腦血管 同時(shí)降低血壓 2 收縮腦血管 同時(shí)不同程度地降低血壓 3 擴(kuò)張腦血管 同時(shí)升高血壓 17 麻醉藥的選擇 吸入麻醉藥 1 氟烷 2 安氟醚 3 異氟醚 4 地氟醚 5 氧化亞氮 18 麻醉藥的選擇 靜脈麻醉藥 1 比妥類 如硫噴妥鈉 藥 2 依托咪脂 3 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥與阿片類藥 4 苯二氮卓類 咪唑安定 安定 5 異丙酚 19 麻醉藥的選擇 靜脈麻醉藥 總之 靜脈麻醉藥一般是收縮血管的 能起到腦保護(hù)作用 巴比妥類藥與依托咪酯盡管不甚完美 但已領(lǐng)先用于神經(jīng)外科麻醉 而現(xiàn)在已有短效 低毒的催眠藥 如異丙酚 鎮(zhèn)痛藥 如芬太尼與阿芬太尼 可供使用 臨床上聯(lián)合應(yīng)用的初步結(jié)果顯示全靜脈麻醉可用于神經(jīng)外科手術(shù) 20 麻醉選擇 二 誘導(dǎo)顱腦手術(shù)麻醉總的說來誘導(dǎo)應(yīng)力求平穩(wěn) 避免嗆咳 防止顱內(nèi)壓力升高 一般可先用硫賁妥鈉或異丙酚 可合用咪唑安定 芬太尼和肌松藥誘導(dǎo) 再在咽喉和氣管內(nèi)行表面麻醉后氣管內(nèi)插管 也可先用適量氟哌啶 芬太尼合劑后再用硫賁妥鈉或異丙酚 肌肉松馳劑后氣管內(nèi)插管 依托咪脂慎用 羥丁酸禁用 21 麻醉選擇 三 麻醉維持目前尚無完全能滿足神經(jīng)外科手術(shù)要求的全身麻醉劑 故多采用復(fù)合麻醉以取長補(bǔ)短滿足手術(shù)要求 機(jī)械通氣以保持PaCO2于4kPa為宜 必要時(shí)使自主呼吸恢復(fù)以指導(dǎo)手術(shù)操作 術(shù)中為減少失血和方便手術(shù) 可行控制性降壓 但腫物切除后務(wù)必使血壓恢復(fù)達(dá)術(shù)前水平并充分止血 以免術(shù)后出血 22 垂體腺瘤摘除術(shù)的麻醉處理 四 并發(fā)癥及其處理垂體腺瘤摘除術(shù)在麻醉手術(shù)期間和手術(shù)后早期可能發(fā)生突然變化 嚴(yán)密觀察及時(shí)處理并發(fā)癥對(duì)提高麻醉和手術(shù)的安全性極為重要 23 并發(fā)癥及其處理 一 控制顱內(nèi)壓顱骨構(gòu)成的容積固定的顱腔內(nèi)含有腦實(shí)質(zhì)組織 腦組織間液 腦脊液和動(dòng)靜脈血液 顱腔內(nèi)容物的容積發(fā)生改變時(shí) 其他因素不能發(fā)生相應(yīng)的改變就會(huì)引起顱內(nèi)壓的變化 麻醉手術(shù)中腦脊液和血容量的改變對(duì)顱內(nèi)壓的影響較大 顱內(nèi)高壓不僅影響手術(shù)且可危及生命 所以應(yīng)從預(yù)防和處理兩方面來控制顱內(nèi)壓 24 控制顱內(nèi)壓 1 預(yù)防1 合理地選擇麻醉 2 術(shù)前用藥劑量要適宜 避免抑制循環(huán)和呼吸導(dǎo)致顱內(nèi)高壓 3 麻醉誘導(dǎo)力求平衡 4 維持呼吸道通暢 減少呼吸阻力 5 安置手術(shù)體位時(shí) 必須注意便于保持呼吸道通暢 不影響呼吸運(yùn)動(dòng) 不影響大靜脈回流造成循環(huán)紊亂 以防繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高 25 控制顱內(nèi)壓 2 處理顱內(nèi)高壓不僅影響手術(shù) 且可危及生命 必須及時(shí)處理 臨床上降低顱內(nèi)壓的主要措施有 1 利尿藥和脫水劑的應(yīng)用 2 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 3 血漿容量擴(kuò)張劑的應(yīng)用 此外 適當(dāng)過度換氣 腦室引流等均可作為術(shù)中降低顱內(nèi)壓的措施 26 并發(fā)癥及其處理 二 腎上腺皮質(zhì)功能不全垂體腫瘤的患者原有不同程度的垂體 腎上腺皮質(zhì)功能減退 切除垂體后可加重或發(fā)生危象 1 臨床表現(xiàn)1 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 2 消化系統(tǒng)癥狀3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 4 全身癥狀 27 腎上腺皮質(zhì)功能不全 2 防治由于病情均較危急 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行積極的搶救 1 腎上腺皮質(zhì)素的應(yīng)用 2 維持水 電解質(zhì)平衡 3 抗休克等全身綜合措施 28 并發(fā)癥及其處理 三 水平衡失常垂體腺瘤切除術(shù)若垂體若垂體柄在較高部位被切斷 則發(fā)生尿崩癥的機(jī)會(huì)較多 1 臨床表現(xiàn)為多飲 多尿 每晝夜尿量超過3 000 5 000ml 悄色淡 比重低約為1 001 1 005 限制飲水量也不高于1 010 發(fā)生尿崩癥后未給充分補(bǔ)液或未用加壓素 則可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水 引起高滲癥候群 高鈉血癥 相反 若未發(fā)生尿崩癥或多尿已緩解 而補(bǔ)液過多或用加壓素 則可發(fā)生低滲癥候群和水中毒 29 水平衡失常 2 防治1 對(duì)發(fā)生尿崩癥高危險(xiǎn)的患者應(yīng)密切觀察 留置導(dǎo)尿管 每3 4小時(shí)測(cè)尿比重 血電解質(zhì) 血尿素氮 滲透壓等 并每天測(cè)量體重1次 2 治療一旦發(fā)生多尿即應(yīng)密切觀察 量出為入 一般說尿崩癥診斷一旦確立 即應(yīng)靜脈內(nèi)應(yīng)用加壓素和輸液治療 液體宜用葡萄糖水和平衡電解質(zhì) 可按無形喪失和尿量計(jì)算輸入 神志不清 驚厥和昏迷