第一章--我國醫(yī)療改革的發(fā)展歷程.docx

此文檔收集于網(wǎng)絡，僅供學習與交流，如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站刪除第一章 我國醫(yī)療改革的發(fā)展歷程第一節(jié)我國醫(yī)療改革的發(fā)展背景與歷程新中國醫(yī)療改革的輝煌歷程新中國醫(yī)療改革經(jīng)歷了翻天覆地的大變革，萌發(fā)了中國醫(yī)療事業(yè)的春天，從摸索到成熟發(fā)展，中國人的平均壽命由剛建國時的35歲，大幅提高到了72歲，甩掉了“東亞病夫”的頭銜，成為昂首屹立于體育、健康事業(yè)的強國。 伴隨著新中國成立60周年，中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展也迎來了輝煌的成就，回顧中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，在改革創(chuàng)新中邁著前進的步伐。農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)療改革創(chuàng)造了一個個驚人的成就，醫(yī)療技術、服務水平和基礎設施都取得了巨大的成就，而新中國真正意義上的醫(yī)療改革是從三中全會開始了創(chuàng)新發(fā)展的主旋律，中國醫(yī)療保障制度在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)變過程中也發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療改革經(jīng)歷了三個階段的風雨歷程。 摸索階段：十一屆三中全會至1998年醫(yī)療保障改革試點 這時期部分地方開始了對新的職工保障制度的摸索，出現(xiàn)醫(yī)療費用定額包干、對超支部分按一定比例報銷等。1984年4月28日，衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合發(fā)出關于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知，提出要積極慎重地改革公費醫(yī)療制度，開始了政府對傳統(tǒng)公費醫(yī)療改革探索的新階段。同時地方政府也開始積極探索新的醫(yī)療改革發(fā)展道路。1985年11月河北石家莊地區(qū)在六個縣、市開展離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌試點；1985年對醫(yī)院發(fā)展來說是醫(yī)療改革元年，擴大醫(yī)院自主權。1987年5月北京市東城區(qū)蔬菜公司首創(chuàng)“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”。 1989年，衛(wèi)生部、財政部頒布了關于公費醫(yī)療管理辦法的通知對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉(zhuǎn)了國家體改委1989年經(jīng)濟體制改革要點，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫(yī)療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。 1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見，經(jīng)國務院批準，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九扛市進行了醫(yī)療改革試點，即著名的“兩江試點”。 從1978年開始農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)逐漸發(fā)展，至1996年，農(nóng)村實行合作醫(yī)療的行政村占全國行政村總數(shù)的171，覆蓋率為96，主要集中在經(jīng)濟比較發(fā)達的沿海省市。 這一時期涉及58個醫(yī)療改革試點城市，參加醫(yī)療改革的職工達4017萬人，此時出現(xiàn)了綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、特殊醫(yī)療保險等醫(yī)療保險，有利地促進了醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展。完善階段：1998年2003年城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的確立和發(fā)展 1998年是城鎮(zhèn)醫(yī)療改革的轉(zhuǎn)折點，城鎮(zhèn)確立了醫(yī)療保險制度。1998年12月，國務院召開全國醫(yī)療保險制度改革工作會議，發(fā)布了國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，明確了醫(yī)療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立進人了全面發(fā)展階段。中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立，是中國醫(yī)療改革的轉(zhuǎn)折為保障城鎮(zhèn)職工身體健康和促進社會和諧穩(wěn)定起到了十分重要的作用。 從1999年后，醫(yī)療保險制度全面完善發(fā)展，受益人群范圍也不斷擴大。1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法，并規(guī)定國家實行軍人退役醫(yī)療保險制度，設立軍人退役醫(yī)療保險墓金，對軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了關于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知，該方案引導鐵路系統(tǒng)職工由原來的勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變。 此時期醫(yī)療救助體系全面開展，同時補充醫(yī)療保險，出現(xiàn)了商業(yè)保險等模式，醫(yī)療改革取得很大的突破。 成熟階段：2003年以后新農(nóng)村合作醫(yī)療的全面發(fā)展和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點 2002年10月9日，中共中央、國務院頒布了關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，要求“到2010年，在全國農(nóng)村基本建立起適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年3月1日，新修訂的中華人民共和國農(nóng)業(yè)法正式施行，規(guī)定：“國家鼓勵支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平”，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。 從2003年起，中央財政每年對中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元補助資金。2006年1月10日開始國家提出擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革試點。2006年全國試點縣(市、區(qū))數(shù)量達到全國縣(市、區(qū))總數(shù)的40左右；2007年擴大到60左右；2008年在全國基本推行。同時中央加大財政投入力度，提高合作醫(yī)療的補助水平。同時2006年3月27日國務院出臺了國務院關于解決農(nóng)民工問題的若干意見，提出要積極穩(wěn)妥地解決農(nóng)民工社會保障問題。 從2004年下半年起國家開始探討建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療改革保障制度，并在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作并在一些地方陸續(xù)展開試點。 2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點從2007年下半年開始啟動。 縱觀醫(yī)療改革的三個階段，醫(yī)療改革由城鎮(zhèn)輻射到農(nóng)村，再到城鎮(zhèn)農(nóng)村平衡發(fā)展。對于一個農(nóng)村人口約占56的發(fā)展中國家來說，中國農(nóng)村醫(yī)療改革事業(yè)的發(fā)展是對中國醫(yī)療改革的一個巨大的推動，更是保障了中國醫(yī)療事業(yè)的健康有序的發(fā)展，保障了農(nóng)村居民生活水平的提高。而城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設和醫(yī)療保障制度的完善突顯了新中國醫(yī)療改革的輝煌歷程。第二節(jié) 我國政府醫(yī)療保障政策的演變建國初期預防為主的方針 1950年8月第一次全國衛(wèi)生工作會議召開，確定“面向工農(nóng)兵、預防為主、團結中西醫(yī)”的衛(wèi)生工作方針，中國內(nèi)地逐步建立起由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的福利性醫(yī)療保障制度并實施到1978年，但衛(wèi)生資源分配不平衡問題十分突出。1985年4月，國務院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告提出：放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事的路子，把衛(wèi)生工作搞好建立公益性的衛(wèi)生福利事業(yè)。 1992年9月，國務院下發(fā)關于深化衛(wèi)生改革的幾點意見提出，“衛(wèi)生事業(yè)是公益性的福利事業(yè)”，“支持有條件的單位辦成經(jīng)濟實體或?qū)嵭衅髽I(yè)化管理，做到自主經(jīng)營、自負盈虧”。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見，啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革。并經(jīng)國務院批準，在扛蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行了試點。1995年，我國提出要積極發(fā)展各類衛(wèi)生保健事業(yè)，實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標。1997年，黨中央、國務院作出關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，明確新時期衛(wèi)生工作的奮斗目標、指導方針和具體措施。新醫(yī)療改革制度 第一，新醫(yī)療體制改革的啟動：2000年2月，國務院公布關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見，全面啟動醫(yī)改。此次醫(yī)改主要措施包括：將醫(yī)療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理，營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格放開，擴大基本醫(yī)療保險制度覆蓋面；衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變職能，政事分開，實行醫(yī)療機構分類管理，公立醫(yī)療機構內(nèi)部引入競爭機制，放開管制，規(guī)范運營，改革藥品流通體制，實行醫(yī)藥分家等。 第二，對農(nóng)村醫(yī)療制度的改革。2002年10月，國務院召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，會后以中共中央、國務院的名義發(fā)布關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，強調(diào)要建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度等。2003年1月16日，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部的關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見，要求從當年開始新農(nóng)合試點。同年，中國出現(xiàn)非典疫情，公共衛(wèi)生體系暴露出的問題受到關注。2004年，衛(wèi)生部公布國家衛(wèi)生服務調(diào)查的報告顯示：中國內(nèi)地城市沒有任醫(yī)療保險的人口占448，農(nóng)村為791。 第三，醫(yī)療改革的結果。2005年7月，國務院發(fā)展研究中心在媒體發(fā)布關于醫(yī)改的研究報告稱，中國醫(yī)改總體上不成功，其癥結是近二十年來醫(yī)療服務逐漸市場化、商品化。同年衛(wèi)生部明確提出：“市場化非醫(yī)改方向”，醫(yī)改目標是構筑一個惠及全民的醫(yī)療保障平臺并陸續(xù)在全國啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點。2006年9月，成立了有十一個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長。2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托六家研究機構對醫(yī)改進行獨立、平行研究并提出建議，后研究機構增加至九家。同年10月，由國家發(fā)改委牽頭，分別在南昌、天津召開醫(yī)改座談會，各相關部門負責人參與，討論醫(yī)改方案。同年召開的中共十七大報告提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”、“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”、“強化政府責任和投人”，明確了醫(yī)改的指導原則。2008年10月14日，關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)開始在網(wǎng)絡上征求意見。2009年1月21日，在溫家寶總理主持召開的國務院常務會議上，新醫(yī)改方案獲原則通過。第三節(jié) 我國醫(yī)療制度改革的經(jīng)驗和教訓 中國衛(wèi)生效率和公平問題根源主要不在于缺少公共資金于缺少社會公正的價值觀和有效的政府管理。 一、政府在轉(zhuǎn)型期缺乏公平性和效益性 從公共服務的角度出發(fā)，在中國的體制背景下，政府的權力和責任并不對應，現(xiàn)行體制下，政府就容易造成權力的擴張，政府就容易造成責任的推卸。權責對應的根本問題沒有解決。其結果，就是在所謂“放權讓利”的口號下出現(xiàn)了放棄責任易、約束權力難的現(xiàn)象。在實際工作中，各級政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟增長是硬道理”。因此，為了追求經(jīng)濟盡快增長，其他一切都要讓步，都可以被犧牲，這當中就包括公共衛(wèi)生。醫(yī)療不是它關心的重點。這就導致了政府失靈，即該由政府承擔的責任政府沒有承擔起來。“放權”變成了“棄責”，甚至發(fā)展成一面放棄公共服務責任，一面卻利用權力設租索貢“與民爭利”。二、醫(yī)療走向商業(yè)化導致政府的責任意識薄弱 在社會醫(yī)療保障中，政府承擔著公共衛(wèi)生和維護居民健康權益，以及增加衛(wèi)生投入、提供公共服務、加強醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管等重要職責。當前我國醫(yī)療保障中政府責任缺失的表現(xiàn)主要有：對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政投入不足；對醫(yī)院補償不足，導致“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴重；政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中的責任不到位；政府承擔了過多的行政責任，阻礙了市場責任機制作用的發(fā)揮。對醫(yī)療體制改革缺乏明確目標；對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入比例逐漸減少；規(guī)范與監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務的法規(guī)建設滯后；對衛(wèi)生資源配置極不合理；醫(yī)療保障制度建設嚴重落后。三、醫(yī)改實施缺乏相關的法律法規(guī)的保障。 政府在推進社會保障制度建設方面的責任包括：制定相關的法律和法規(guī)；進行必要的管理和監(jiān)督。在具體的實施過程中，政府的歷史責任和新制度運行的現(xiàn)實責任劃分不清，不利于政府責任的合理定位；政府責任與民間責任劃分不清；中央政府與地方政府的責任劃分不清，地方政府的財權和事權不對應，在社會保障中的主動投人不夠。針對我國醫(yī)療體制的現(xiàn)狀，政府至少應該扮演四個重要角色：充當保險者，建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系；充當購買者，約束醫(yī)療服務的費用；充當規(guī)劃者，建立健全初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；充當監(jiān)管者，抑制醫(yī)療服務中的市場失靈。 總的來講，患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意、富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意。用國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風的話說，目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。 對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識、對醫(yī)院多頭管理，管理格局混亂、對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務與監(jiān)管雙重缺位、未建立完善的社會醫(yī)療保障制度，他們分析了政府責任缺失的原因在于政府醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的思路是減輕政府及企業(yè)負擔，過多地利用了市場化機制，未及時對導人的市場機制進行有效的引導監(jiān)管。故此政府在公共衛(wèi)生領域承擔的責任主要有政治責任、官員責任、公平責任、績效責任。目前，政府在我國當前公共衛(wèi)生體系中的責任缺失主要表現(xiàn)在：公共衛(wèi)生的總體投入不足、資金規(guī)劃不合理、有限的公共衛(wèi)生資源被挪用、對公共衛(wèi)生危機缺乏及時反應和有效應對的能力。第四節(jié) 我國醫(yī)療制度改革的實現(xiàn)路徑 歷經(jīng)數(shù)年，新醫(yī)改方案正式出臺并在逐步推進這是一件民生大事。新醫(yī)改方案從多角度、多層次、全方位提出了解決“看病難，看病貴”的政策、措施、方法和步驟，這為從根本上解決“看病難，看病貴”這一民生問題鋪平了道路。 民眾健康水平進一步提高的前提和目標都是人們少得病，我們只有站在這個高度，才能真正讀懂醫(yī)療改革的真正涵義，因為大量疾病發(fā)生與蔓延才是“看病難、看病貴”的真正原因，而只有人們少得病，才能實現(xiàn)人民群眾健康水平提高的醫(yī)療改革終極目標。一、新醫(yī)改方案是科學發(fā)展觀的結晶毫無疑問，新醫(yī)改方案是落實科學發(fā)展觀的結晶，因為新醫(yī)改方案通篇體現(xiàn)了“知其情，盡其責，不越位”的科學思想，新醫(yī)改方案對當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀不隱瞞、不回避，對存在的問題嚴重性給予了高度的關注，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性都做了充分描述和闡述，使醫(yī)療改革有了針對性，這充分反映了黨和政府在重大事件上的科學民主決策作風，這為解決問題、矛盾打下廠良好的基礎，這就是知其情。在此基礎上，新醫(yī)療改革方案提出了明確的指導思想、基本原則和總體目標，并依據(jù)指導思想、原則和總體目標，制定了具體的規(guī)則措施和方法。最重要的是政府在醫(yī)療改革中的定位。應該講，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)沒有政府明確的主導地位，再好的改革也難以實現(xiàn)，因為醫(yī)療衛(wèi)生是關系到全社會民生的大事，是涉及面廣、難度大、復雜性高的社會系統(tǒng)工程，把醫(yī)療衛(wèi)生定位在社會公益事業(yè)，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了法律基礎，盡管目前“看病難，看病貴”的矛盾十分突出，但是政府主導角色的確定，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)變得有序起來，顯然政府做到了“盡其責”。 “不越位”是醫(yī)療改革的最核心部分，縱觀新醫(yī)改方案，雖然在不同的章節(jié)中提到了醫(yī)學問題，如堅持預防為主，中西醫(yī)并重等。但對如何通過醫(yī)療技術的進步遏制當前慢性病大量發(fā)生，醫(yī)療改革方案并沒有具體涉及和強調(diào)。這次醫(yī)改方案更多強調(diào)的是通過資源重新調(diào)整、政策干預，為醫(yī)學科技進步創(chuàng)造良好的環(huán)境和空間。醫(yī)學科技進步是智慧創(chuàng)新的結果，而不屬于政府調(diào)控的范疇，如在中醫(yī)藥問題：，取消了“中藥現(xiàn)代化”這樣的政策干預醫(yī)學科學的語言，代之而來的是“充分發(fā)揮中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)在疾病預防控制、應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療服務中的作用。加強中醫(yī)臨床研究基地和中醫(yī)院建設，組織開展中醫(yī)藥防治疑難疾病的聯(lián)合攻關。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中，大力推廣中醫(yī)藥適宜技術。采取扶持中醫(yī)藥發(fā)展政策，促進中醫(yī)藥繼承和創(chuàng)新”。應該講，這是醫(yī)改方案中最大亮點之一。在學術問題上，政府開始回歸它的本色，在學術問題上“不越位”的思維比越位的思維更具科學性，“事在四方，要在中央”，新醫(yī)改方案充分體現(xiàn)了的科學發(fā)展觀。 二、醫(yī)改過程必然充滿挑戰(zhàn) 當然我們也必須承認，醫(yī)療改革方案只是完成了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面的戰(zhàn)略規(guī)劃和相關配套措施，它只是從體制、政策、資源等方面為解決“看病難，看病貴”的難題提供了行政手段，但是這并不等于從根本上解決了“看病難，看病貴”的難題，更不等于能徹底實現(xiàn)提高人民群眾健康水平的目標，因此我們必須對此要有清醒的認識。 首先，目前全球醫(yī)學根本提不出遏制慢性病大量發(fā)生，并向青少年甚至兒童快速蔓延的措施與方法。面對慢性病肆意侵害人類健康的局面，尤其是在西方發(fā)達國家，似有束手無策之感。十幾年前的慢性病還稱為老年病、少發(fā)病，現(xiàn)在，慢性病已不再是老年人的專利，而是成為多發(fā)病、常見病。中國20的人口患有不同程度的各種慢性病，顯然醫(yī)療改革要實現(xiàn)進一步提高人民群眾的健康水平，首當其沖的就是要遏制慢性病進一步的蔓延。但是遺憾的是，現(xiàn)在的西醫(yī)、中醫(yī)乃至中西醫(yī)結合都沒有承擔好這份歷史責任。如遏制糖尿病大量發(fā)生，使糖尿病及并發(fā)癥實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)康復，讓患者中止終生使用降糖藥；讓高血壓病人血管軟化并中止終生應用降壓藥；讓癌癥病人在一個階段停止轉(zhuǎn)移擴散并漸至恢復，顯然這已經(jīng)不是政策層面可