神經(jīng)內(nèi)科常見病診療常規(guī).doc

.神經(jīng)內(nèi)科常見病診療常規(guī)目 錄腦梗死3腦出血13短暫性腦缺血發(fā)作22癲癇27血管性癡呆38帕金森氏病43頭痛49面神經(jīng)炎52頸椎病55格林巴利綜合癥58多發(fā)性硬化63病毒性腦炎67蛛網(wǎng)膜下腔出血70化膿性腦膜炎75周期性麻痹81腦 梗 死（TCD編碼：BNG080；ICD-10編碼：I63.902）【 概 述 】腦梗死指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。依據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，通常分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。 【 診 斷 】（一）病史1易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、心律不齊。 2誘因、起病形式：靜態(tài)，低動(dòng)力循環(huán)等，起病急緩，癥狀達(dá)高峰時(shí)間。 （二）癥狀 1頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。 2椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙等。 （三）體征 1頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系癥狀的有無。 2椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙等。 （四）其他物理檢查1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。 2原發(fā)病的檢查： （1）心臟：大小、節(jié)律、雜音。 （2）大血管：搏動(dòng)、血管雜音等。 （3）其它栓子來源：如骨折、后腹膜充氣造影等。 （五）輔助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、凝血五項(xiàng)、血沉、肝腎功能、高同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12、血培養(yǎng)+藥敏（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致）等。 腰穿：不作為常規(guī)，但對(duì)于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時(shí)意義重大。 2頭顱CT：8小時(shí)內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24小時(shí)后一般可以明確看到低密度區(qū)。腦干、小腦病變顯示欠清。 3MRI：對(duì)于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢(shì)。 4血管彩超及MRA。5TCD 。6其它：如心臟彩超，胸片，心電圖，腦電圖。 （六）診斷依據(jù) 1腦血栓形成：（1）發(fā)病年齡多較高； （2）多有高血壓、糖尿病及動(dòng)脈硬化史； （3）病前TIA發(fā)作； （4）多于靜態(tài)起??；（5）癥狀多于數(shù)小時(shí)以上達(dá)高峰；（6）多數(shù)病人意識(shí)清，但偏癱、失語等體征較明顯； （7）CT早期正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。2腦栓塞： （1） 突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰； （2） 部分病人有心臟病史或骨折、動(dòng)脈粥樣硬化等病史； （3） 多有一過性意識(shí)障礙，可伴抽搐； （4） 常有其他部位栓塞； （5） CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。 【中醫(yī)辨證】辨證思路：臨床以分期為綱，分證為目。以分期、分證綜合治療為基本思路。分期主要根據(jù)發(fā)病時(shí)間與病情輕重。分證則以虛實(shí)為綱，邪氣盛為實(shí)，精氣不足屬虛；邪實(shí)主要責(zé)之肝胃，正虛主要在脾腎。腦梗死急性期標(biāo)實(shí)癥狀突出，急則治其標(biāo)，治療當(dāng)以祛邪為主，常用平肝熄風(fēng)、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開竅醒神、固脫、救陰固陽。所謂“內(nèi)閉外脫”，醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實(shí)夾雜，邪實(shí)未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等法。1、痰熱內(nèi)閉心竅證證候：神昏、昏憒，鼻鼾痰鳴，項(xiàng)強(qiáng)身熱，躁擾不寧，或頻繁抽搐。舌質(zhì)紅絳，舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。2、風(fēng)火上擾清竅證證候：神識(shí)恍惚，迷蒙，半身不遂。平素多有眩暈、麻木之癥，情志相激病勢(shì)突變，肢體強(qiáng)痙拘急，便干便秘，舌質(zhì)紅絳、舌苔黃膩而干，脈弦滑大數(shù)。3、痰濕蒙塞心竅證證候：腦梗死神昏，半身不遂。肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。4、元?dú)鈹∶?，心神散亂證證候：突然神昏，昏憒，肢體癱軟。手撒肢冷，汗多，重則周身濕冷，二便自遺。舌瘦，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。5、肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證證候：腦梗死后癥見眩暈頭痛，面熱耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。6、風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證證候：腦梗死后癥見頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈滑。7、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證證候：腦梗死后癥見腹脹便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多。舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑。8、氣虛血瘀證證候：面白或萎黃，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹。舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)。9、陰虛風(fēng)動(dòng)證證候：煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱。舌質(zhì)紅絳或暗紅、少苔或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。【 鑒別診斷 】 1腦出血； 2TIA； 3顱內(nèi)占位性病變； 4癲癇。 【 治療 】 （一）原則1.超早期治療：力爭(zhēng)發(fā)病后盡早選用最佳治療方案；2.個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委煟?.整體化治療：采取針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)。（二）方法1.一般治療：主要為對(duì)癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。（1） 調(diào)整血壓：1）、準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。2）、缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200m mHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，必要時(shí)可靜脈應(yīng)用短效藥物，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。3）、有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。4）、腦卒中低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。（2） 吸氧、通氣支持：腦干卒中和大面積腦梗死等病情危重患者或有氣道受累者。（3） 血糖控制：血糖超過11.1mmol/l時(shí)立即予以胰島素治療。使用胰島素時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖。血糖低于2.8mmol/l時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。（4）防治腦水腫：可用甘露醇、復(fù)方甘油，也可用速尿等。 （5）感染：呼吸道、泌尿道感染可給予抗生素，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。（6）上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍引起可給予止血、抑酸對(duì)癥治療。 （7）發(fā)熱：中樞性發(fā)熱者以物理降溫為主，對(duì)體溫大于38的患者應(yīng)給予退熱措施。 （8）深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液。 對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。（9）水電解質(zhì)平衡紊亂：注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，保持平衡。（10）心臟損傷：腦心綜合癥，在腦梗塞后24小時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖的檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。避免和慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（11）癲癇：1）、不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物2）、孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。3）、腦卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療。4）、腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。（12）吞咽困難：1）、建議于患者進(jìn)食前采用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估2）、吞咽功能短期內(nèi)不能恢復(fù)著早期可插鼻胃管進(jìn)食，并可行吞咽功能康復(fù)治療。2.特殊治療（1）靜脈溶栓：適用于超早期和進(jìn)行性卒中。一般要求6小時(shí)以內(nèi)，最好為3-4.5小時(shí)內(nèi)?？蛇x用尿激酶或其他rt-PAt-Pa等方法?？捎渺o脈或動(dòng)脈法。1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和3-4.5小時(shí)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余滴注1小時(shí)，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。2)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA，可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100-150萬IU溶于生理鹽水100-200ML，繼續(xù)滴注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密觀察病情。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還有抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后進(jìn)行。有出血性病、出凝血異常者及部分栓塞病人不能溶栓。 符合下列條件者不推薦溶栓治療： 1） 溶栓前癥狀、體征迅速改善者。 2） 伴發(fā)癲癇不能控制者。 3） 有腦出血史，6個(gè)月內(nèi)有腦梗塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。 4） 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、心肌梗塞、外科手術(shù)、分娩者。 5） 半年內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。 6） 已知出血傾向者，或口服抗凝劑者。 7） 凝血酶原時(shí)間5秒，血小板計(jì)數(shù)10109/L，血糖2.8mmol/L或22.2mmol/L。 8） 出血性腦梗塞，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦梗塞者。 溶栓時(shí)應(yīng)有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備，溶栓前應(yīng)盡可能告之患者家屬發(fā)生嚴(yán)重出血危險(xiǎn)及可能的療效必須簽署自愿書。 （2）動(dòng)脈溶栓：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中和發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位行動(dòng)脈溶栓。（3）抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷。（4）抗凝治療：適用于進(jìn)展性卒中。（5）腦保護(hù)治療：針對(duì)急性缺血或再灌注損傷的藥物可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。如依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿。（6）血管內(nèi)治療 ：在有條件醫(yī)院行介入療法。（7）外科治療：?jiǎn)蝹?cè)重度頸動(dòng)脈狹窄70%，或經(jīng)藥物治療無效者考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；對(duì)于大面積梗塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。 （8）降纖：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療，如纖溶酶。（9）其他藥物治療：中藥。臨床中應(yīng)用舒血寧、血栓通、紅花、疏血通等，以通過活血化瘀改善腦梗死癥狀。（10）康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行，遵循個(gè)體化原則。一旦病情穩(wěn)定，發(fā)病24小時(shí)即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療（一對(duì)一徒手功能訓(xùn)練、器械運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、言語吞咽治療、中頻電療、腦循環(huán)、起立床、氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器）。早期應(yīng)行按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則應(yīng)鼓勵(lì)多活動(dòng)。中醫(yī)治療（一）辯證論治1、痰熱內(nèi)閉心竅證治法：清熱化痰，醒神開竅。常用方劑：菖蒲郁金湯加減，配合安宮牛黃丸、紫雪丹。（鼻飼）基本處方：羚羊角粉（沖）2g、鉤藤15g、黃芩15g、天竺黃12g、丹皮10g、石菖蒲12g、郁金15g、遠(yuǎn)志6g、姜竹茹12g、人工牛黃粉（沖）2g。水煎取400ml，鼻飼，每日23次。肢體強(qiáng)痙抽搐加全蝎9g、地龍12g；發(fā)熱加金銀花30g；便秘加大黃9g。可以配合醒腦靜注射液靜脈滴注。2、風(fēng)火上擾清竅證治法：清肝瀉火，熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，開竅醒神。常用方劑：羚角鉤藤湯，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯?；咎幏剑毫缪蚪欠郏_）2g、鉤藤15g、梔子15g、地龍12g、丹皮12g、大黃6g、郁金15g、石菖蒲12g、懷牛膝18g、珍珠粉（沖）3g。水煎取400ml，口服或鼻飼，每日23次。痰鳴加天竺黃12g、鮮竹瀝30ml；嘔吐加黃連6g、竹茹15g；發(fā)熱加金銀花30g、黃芩15g?？梢耘浜闲涯X靜注射液等靜脈滴注。3、痰濕蒙塞心竅證治法：溫陽益氣，滌痰開竅醒神，佐以活血通脈。常用方劑：滌痰湯、參附湯?；咎幏剑喊胂?g、天南星12g、桃仁9g、石菖蒲12g、白術(shù)30g、人參12g、茯苓18g。水煎取400ml，鼻飼，每日23次。肢體松懈癱軟加巴戟天18g、杜仲18g、淫羊藿15g；四肢厥冷加細(xì)辛6g、熟附子12g?？梢员秋曁K合香丸。4、元?dú)鈹∶摚纳裆y證治法：益氣固脫、回陽救逆。常用方劑：參附湯，生脈散、獨(dú)參湯。常用藥物：人參12g、附子9g、麥冬30g、五味子12g、山茱萸30g、龍骨30g、牡蠣30g。水煎取400ml，鼻飼，每日23次。益氣固脫：吉林參、五味子、麥冬、生龍齒?；仃柧饶妫菏旄阶?。本型多為危重癥候，多以靜脈推注或靜脈滴注，常用參附注射液、參麥注射液、生脈注射液、人參注射液等救治。5、肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證治法：清熱瀉火，平肝熄風(fēng)，佐以活血通絡(luò)。常用方劑：羚角鉤藤湯或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。基本處方：羚羊角粉（沖）2g、鉤藤15g、梔子12g、菊花20g、白芍30g，丹皮10g、地龍12g、懷牛膝18g、鮮竹瀝90ml（分3次兌入）。水煎取400ml，分2次溫服或鼻飼。頭痛、嘔吐可用石決明30g，加龍膽草6g、綿茵陳15g、姜竹茹15g；咳嗽痰多加天竺黃12g；發(fā)熱者加青蒿30g、黃芩15g。6、風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證治法：熄風(fēng)滌痰，活血通絡(luò)。常用方劑：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯等。基本處方：天麻15g、白術(shù)30g、半夏9g、天南星6g、丹參20g、當(dāng)歸12g、桃仁12g、紅花9g、桂枝9g、川芎9g。水煎取400ml，分2次溫服或鼻飼。肢體拘急加全蝎9g或蜈蚣3條、白芍30g；言謇語澀或失語加石菖蒲12g、郁金12g；氣虛加黨參30g、黃芪30g?？梢赃x用三七制劑等口服或靜脈注射。7、痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證治法：通腑瀉熱，滌痰醒神，熄風(fēng)通絡(luò)。常用方劑：大黃栝樓湯加減?；咎幏剑捍簏S9g、芒硝6g、栝樓30g、羚羊角粉（沖）2g、鉤藤15g、地龍12g、天竺黃12g、鮮竹瀝（兌）60ml、竹茹18g、膽南星6g。水煎取400ml，分2次溫服，直至大便通暢，舌苔變??；同時(shí)注意防止傷陰。便干舌燥，加生地、玄參；腹脹甚者加枳實(shí)、厚樸；可選用三七或銀杏葉制劑。8、氣虛血瘀證治法：補(bǔ)益氣血，活血通絡(luò)。常用方劑：補(bǔ)陽還五湯加減。基本處方：黃芪45g90g、當(dāng)歸12g、川芎9g、丹參20g、地龍12g、紅花12g、懷牛膝18g、葛根15g。水煎取400ml，水煎取400ml，分2次溫服?；贾诰彑o力者加桂枝12g、炮附子6g9g、杜仲18g；言謇或失語加石菖蒲12g、遠(yuǎn)志9g；氣短、納差加人參9g。9、陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：育陰潛陽，養(yǎng)肝熄風(fēng)，活血通絡(luò)。常用方劑：滋營養(yǎng)液膏。基本處方：麥門冬30g、女貞子20g、旱蓮草15g、黑芝麻30g、菊花15g、枸杞子20g、當(dāng)歸15g、石斛15g、白芍20g、熟地黃24g、沙苑子30g、阿膠（烊化）10g、太子參30g、丹參15g。水煎取400ml，分2次溫服或鼻飼。煩躁失眠加酸棗仁20g；耳鳴加山茱萸15g；手足灼熱加丹皮15g、麥冬30g。也可選用脈絡(luò)寧注射液等。(二）功能鍛煉1、主動(dòng)活動(dòng) 盡量讓腦梗塞患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用?？勺尰颊咴诨贾吓e位做一些活動(dòng)，如手指的抓握活動(dòng)、抓握木棒、擰毛巾等。2、被動(dòng)活動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛?？勺尰颊咦鼋≈珟?dòng)患肢做上舉運(yùn)動(dòng)，也可在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。注意預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。坐輪椅時(shí)，應(yīng)確?；贾淮褂谳喴我粋?cè)，可將手置于輪椅扶手上或輪椅桌板上;應(yīng)盡量避免在患手輸液，避免過度牽拉手關(guān)節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。3、保持良姿位 所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位。平臥位和患側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈：健側(cè)臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲約90，肘關(guān)節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。良姿位可改善靜脈回流，減輕手部的腫脹。4、床上訓(xùn)練 為站立和步行打基礎(chǔ)。如:翻身，起坐，坐平衡三級(jí)訓(xùn)練，髖、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)抗痙攣訓(xùn)練以及雙或單腿搭橋訓(xùn)練，然后坐立位轉(zhuǎn)換到立位三級(jí)平衡訓(xùn)練，重點(diǎn)是重心向患側(cè)移位的訓(xùn)練。5、步行訓(xùn)練 當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，進(jìn)行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實(shí)用步行訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動(dòng)作:雙上肢扶床邊或周圍固定物，雙擺放與肩同寬，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲做下蹲和起立練習(xí)，繼而膝關(guān)節(jié)交替屈曲，髖關(guān)節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習(xí)。本著助于運(yùn)動(dòng)到抗阻運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序，促進(jìn)癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭(zhēng)達(dá)到軀干四肢肌力平衡和對(duì)稱。上肢練習(xí)也是從被動(dòng)助動(dòng)主動(dòng)負(fù)重的順序進(jìn)行，手指由粗大功能到精細(xì)功能，盡量使生活走向自理。6、日常生活能力(ADL)訓(xùn)練根據(jù)ADL的不同采用不同的自護(hù)方法，一般采取“替代護(hù)理”的方法來照料病人，即病人在被動(dòng)狀態(tài)下，接受護(hù)理人員喂飯、漱口、更衣、移動(dòng)等生活護(hù)理，而自我護(hù)理是通過耐心地引導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助和訓(xùn)練患者，使患者主動(dòng)參與ADL訓(xùn)練。腦卒中患者會(huì)有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護(hù)理，使他們達(dá)到部分或全部自理，以利于回歸社會(huì)，適應(yīng)新生活。7、語言的康復(fù)訓(xùn)練 首先教會(huì)患者及家屬運(yùn)用數(shù)字(110)和簡(jiǎn)單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細(xì)觀察每一個(gè)音的口形變化，糾正錯(cuò)誤口形進(jìn)行正確發(fā)音等訓(xùn)練。從簡(jiǎn)單數(shù)字、句子說起，再循序漸進(jìn)地加深復(fù)雜的語句，鼓勵(lì)其經(jīng)常與家人進(jìn)行語言交流，為患者創(chuàng)造良好的語言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強(qiáng)患者的信心，逐步提高患者的語言表達(dá)能力。臨床療效評(píng)價(jià)【療效標(biāo)準(zhǔn)】（根據(jù)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）見腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。 1基本治愈：病殘程度為0級(jí)。 2顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少21分以上，且病殘程度在3級(jí)。3進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少820分。 4無變化：功能缺損評(píng)分減少或增多不足8分。 5惡化：功能缺損評(píng)分增加9分或更多。 6死亡。（一） 患者總的生活能力狀態(tài)(評(píng)定時(shí)的病殘程度) 0級(jí)：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)。 1級(jí)：生活自理，獨(dú)立生活，部分工作。 2級(jí)：基本獨(dú)立生活，小部分需人幫助。 3級(jí)：部分生活活動(dòng)可自理，大部分需人幫助。 4級(jí)：可站立走步，但需人隨時(shí)照料。 5級(jí)：臥床、能坐，各項(xiàng)生活需人照料。 6級(jí)：臥床，有部分意識(shí)活動(dòng)，可喂食。 7級(jí)：植物狀態(tài)。（二） 中國 腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)1意識(shí)（最大刺激，最佳反應(yīng)） 分值(1)兩項(xiàng)提問：年齡；現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個(gè)月都算正確） 均正確一項(xiàng)正確都不正確，做以下檢查01 (2)兩項(xiàng)指令（可以示范）：握拳、伸掌； 睜眼、閉眼 均完成完成一項(xiàng)都不能完成，做以下檢查34(3)強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）躲避刺激或防御動(dòng)作肢體回縮肢體伸直無反應(yīng) 67892水平凝視功能 正常側(cè)凝視動(dòng)作受限眼球側(cè)凝視0243面癱：正常輕癱、可動(dòng)全癱 0124言語：正常言語交談?dòng)幸欢ɡщy，借助表情動(dòng)作表達(dá)，或言語流利但不易聽懂，錯(cuò)語較多可簡(jiǎn)單對(duì)話，但復(fù)述困難，言語多迂回，有命名障礙不能言語達(dá)意02565上肢肌力：正常 級(jí)級(jí)級(jí)抬臂高于肩級(jí)平肩或以下 級(jí)上肢與軀干夾角45級(jí)上肢與軀干夾角45級(jí) 01234566手肌力：正常級(jí)級(jí)級(jí)握空拳，能伸開級(jí)能屈指，不能伸級(jí)屈指不能及掌級(jí)指微動(dòng)級(jí)01234567下肢肌力：正常級(jí)級(jí)級(jí)抬腿45以上，踝或趾可動(dòng) 級(jí)抬腿45左右，踝及趾不能動(dòng) 級(jí)腿抬離床，不足45級(jí)水平移動(dòng)，不能抬 高級(jí)01234568步行能力：正常行走獨(dú)立行走5米以上，跛行獨(dú)立行走，需扶杖 有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立臥床高分45，最低分輕型15中型1630重型31450123456【護(hù)理方案】腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損?！咀o(hù)理評(píng)估】1.病史。2.四肢感覺運(yùn)動(dòng)狀況，肢體麻木，疼痛及活動(dòng)受限的程度。3.心理社會(huì)資料。4.CT、核磁、化驗(yàn)檢查結(jié)果?！緦？谱o(hù)理】1.觀察患者心理情緒變化，及時(shí)給予心理干預(yù)及護(hù)理。2.盡早、積極地開始康復(fù)治療。3.注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.飲食的護(hù)理。5.用藥后的病情觀察。6.患肢的康復(fù)護(hù)理、預(yù)防廢用綜合癥的發(fā)生。【中醫(yī)護(hù)理】1.多與病人進(jìn)行有效的溝通，使其了解該病的發(fā)生，發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律，保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動(dòng)，多與大家交流，減輕精神壓力，主動(dòng)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.服用降脂抗凝雙效類現(xiàn)代中藥，如天欣泰血栓心脈寧片。3.中風(fēng)后提倡吃深海魚（鮭魚、老虎斑、青斑、粉斑、加力魚、馬加魚、紅利魚、銀槍魚、沙尖魚、黃鯽、小黃魚及銀鯧等及深海魚油）、西紅柿、洋蔥、大蒜、海帶、柑橘類水果（糖尿病慎用）。4.不吸煙、不喝酒、少吃鹽（略有咸味即可）、不吃油炸食品；盡量不喝骨頭湯、雞湯，實(shí)在想喝要吹開浮油,一周一次?！窘】抵笇?dǎo)】1.按時(shí)規(guī)律服藥，預(yù)防腦梗死的再發(fā) 。病人出院后仍需按醫(yī)生囑咐規(guī)律服藥，控制好高血壓、高血脂、糖尿病等動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)病變，定期到醫(yī)院復(fù)查。2.盡早、積極地開始康復(fù)治療。病后36個(gè)月內(nèi)是康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，半年以后由于已發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮，康復(fù)的困難較大，但同樣也會(huì)有一定的幫助。3.面對(duì)現(xiàn)實(shí)，調(diào)整情緒。4.日常生活訓(xùn)練。患病后許多以前的生活習(xí)慣被打破，除了要盡早而正規(guī)地訓(xùn)練患肢，還應(yīng)注意開發(fā)健肢的潛能。腦出血（中風(fēng)）（TCD碼：BNG080；ICD-10碼：I61.902）診療方案【概述】：腦血管病的危險(xiǎn)因素：高齡和高血壓是腦出血最重要的危險(xiǎn)因素，腦淀粉樣血管病變作為老年人腦葉出血的原因也逐漸增多。其他危險(xiǎn)因素有血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血障礙、使用抗凝藥和溶栓藥、腦梗死后出血、腦腫瘤出血和吸毒等。大約15的患者在睡醒后出現(xiàn)癥狀；約50的患者有不同程度的意識(shí)水平下降，而在缺血性卒中不常見；約40的患者出現(xiàn)頭痛，缺血性卒中患者為17；嘔吐是腦出血的一個(gè)重要體征，特別是大腦半球血腫，約49的患者有嘔吐，而頸動(dòng)脈供血區(qū)缺血患者約2的患者有嘔吐，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者45有嘔吐。嘔吐是后顱窩各種類型卒中患者的常見癥狀；90的患者在急性期血壓升至較高水平；67的患者癲癇發(fā)作，腦葉出血較深部出血更常見。本病的預(yù)后取決于以下因素：(1)出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大量出血預(yù)后不好(2)意識(shí)障礙程度(3)出血后的繼發(fā)性腦改變(如出血引起的腦室擴(kuò)大、繼發(fā)性腦積水)(4)基礎(chǔ)健康狀態(tài)，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無糖尿病(5)有無褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥及繼發(fā)性顱內(nèi)感染(6)有無活動(dòng)性腦出血(7)腦水腫的程度和影響范圍(8)有無水、電解質(zhì)紊亂。【診斷】：（一）臨床表現(xiàn)：1.起病年齡：中年以上，老年多發(fā)，先天性動(dòng)脈瘤及腦血管畸形者起病年齡較輕。2.起病形式：急性起病，癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。3.病前有過勞、用力過猛、情緒激動(dòng)、大量飲酒等誘因。4.癥狀：突然發(fā)生的劇烈頭痛，常伴惡心嘔吐，可有不同程度的意識(shí)障礙(嗜睡至昏迷)。因出血部位不同，可表現(xiàn)出肢體癱瘓，麻木，語言困難，偏側(cè)視野缺損等。5.體征：根據(jù)出血部位不同而表現(xiàn)出不同的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。(1)殼核出血：表現(xiàn)為不同程度的三偏征(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)。病灶在優(yōu)勢(shì)半球可有失語。(2)丘腦出血：偏癱，偏身感覺障礙，眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，尤其是上視困難。血腫向下壓迫腦干可出現(xiàn)意識(shí)障礙。(3)腦干出血：不同程度的意識(shí)障礙，中樞性高熱，針尖樣小瞳孔，交叉性癱或四肢癱，雙側(cè)病理征陽性。重者深昏迷，有去腦強(qiáng)直發(fā)作，呼吸功能障礙，可很快死亡。(4)小腦出血：眼球震顫，構(gòu)音不清，肢體共濟(jì)失調(diào)，出血量大著顱內(nèi)壓增高明顯，迅速昏迷，小腦體征被掩蓋。(5)腦葉出血：不同部位表現(xiàn)有不同體征，枕葉出血表現(xiàn)為皮質(zhì)盲。額葉出血可有精神癥狀，對(duì)側(cè)肢體偏癱。顳葉出血可有精神癥狀，感覺性失語等。(二)輔助檢查：1.頭顱CT：血腫已經(jīng)形成立即顯示異常高密度影，不僅可顯示出血部位，還可顯示血腫大小，有無占位效應(yīng)，是否破如腦室等。目前是診斷腦出血最簡(jiǎn)便而安全的檢查方法。2.頭顱MRl：對(duì)于后顱凹(腦干，小腦)出血，MRI顯示病灶優(yōu)于頭CT。3.腦血管造影：可以明確有無腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，同時(shí)可以確定病變部位、范圍及動(dòng)脈瘤的大小?！捐b別診斷】：1.其他腦血管疾病2.顱內(nèi)占位性病變3.全身代謝性中毒性疾病。凡診斷不明確者應(yīng)做相關(guān)檢查?！局嗅t(yī)病機(jī)】：腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜,關(guān)連各個(gè)臟器以及氣血、經(jīng)絡(luò),風(fēng)、火、痰、瘀為主要發(fā)病因素,本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛為其主要病機(jī)?！局嗅t(yī)辨證】： 1.肝陽暴亢2.風(fēng)痰阻絡(luò)3.痰熱腑實(shí)4.陰虛風(fēng)動(dòng)5.痰火閉竅【治療】：一.治療原則：宜當(dāng)?shù)負(fù)尵?，不宜過度搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，給氧，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。二.西醫(yī)治療：(一) 脫水降低顱內(nèi)壓：1.20甘露醇l25250ml靜脈滴注，每隔8l2小時(shí)一次，根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定。2.呋塞米(速尿)：2040mg，靜脈注射或入輸液小壺中，每日14次，可與甘露醇交替使用。3.甘油果糖 250ml500ml靜脈輸液，一到兩次每日。(二)適度降低血壓：1.腦出血急性期(13天內(nèi)，根據(jù)病情可7天內(nèi))不急于降低血壓。2.血壓200110mmHg或平均動(dòng)脈壓130mmHg應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平；當(dāng)血壓180105mmHg時(shí)，可暫不使用降壓藥。收縮壓在180-200mmHg或舒張壓100-110mmHg之間時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)血壓；即使應(yīng)用降壓藥治療，也需要避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防治因血壓下降過快引起腦低灌注；收縮壓90mmHg，有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。3.降壓原則：應(yīng)選降壓作用肯定、對(duì)腦血管影響小，作用緩和而平穩(wěn)的降壓藥物。GL受體拮抗劑：烏拉地爾(壓寧定)2550mg加入5葡萄糖或生理鹽水250m1中緩慢滴注(有條件最好用輸液泵)調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平。硝普鈉，拉貝洛爾及血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利等也可酌情選用，使血壓維持在正常水平。4.血壓控制在140150/90-100mmHg左右為宜，不宜降壓過低。(三)止血藥物：腦內(nèi)血腫原則上不需應(yīng)用止血?jiǎng)?，如為腦室出血可酌情應(yīng)用止血藥。(四)對(duì)癥、支持治療：防治即發(fā)感染(尤其是吸入性肺炎)及各種并發(fā)癥，注意保證足夠的水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡。(五)早期康復(fù)治療：腦出血患者恢復(fù)的速度和程度因人而異，經(jīng)數(shù)月康復(fù)后仍有半數(shù)幸存者生活不能自理。認(rèn)知、心理治療以及社會(huì)支持程度都會(huì)影響患者康復(fù)，故應(yīng)盡早接受多學(xué)科的康復(fù)治療。(六)手術(shù)治療指征：1、基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml）時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)；2、小腦出血l0ml或直徑3CM，或合并明顯腦積水時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療；3、重癥腦室出血（腦室鑄型）。但要結(jié)合患者具體情況綜合考慮(如年齡、全身情況、有無并發(fā)癥等)。三.中醫(yī)治療：1.肝陽暴亢治則：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減（天麻10g,石決明20g,鉤藤、懷牛膝、杜仲、桑寄生各15g，痰多加川貝、天竺黃各10g）。2.風(fēng)痰阻絡(luò)治則：祛風(fēng)滌痰。方藥：大秦艽湯加減（秦艽、生地黃、川芎、茯苓、白芍各15g,白術(shù)、羌活、白僵蠶、膽南星各10g,全蝎4.5g）。3.痰熱腑實(shí)治則：通腑瀉熱化痰。方藥：星蔞承氣湯加減（生大黃10g后下,膽南星、枳實(shí)、丹參、地骨皮各10g,全瓜蔞15g）。4.陰虛風(fēng)動(dòng)治則：滋陰熄風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減（生龍骨、生牡蠣各30g,菊花、地龍、炙遠(yuǎn)志、玄參各10g,鉤藤、白芍、龜版、懷牛膝、石決明、雞血藤各15g,紅花5g）。5.痰火閉竅治則：瀉熱滌痰，醒神開竅。 方藥：羚羊角湯加減灌服或鼻飼（菊花、蟬蛻、丹皮、天竺黃、石菖蒲、膽南星各10g,夏枯草、白芍、石決明、生地各15g）。臨床療效評(píng)價(jià)【療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】：（根據(jù)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）（一）腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基本痊愈，功能缺失評(píng)分減少91%100%，病殘程度為0級(jí)。顯著進(jìn)步：功能缺失評(píng)分減少46%90%，病殘程度為13級(jí);進(jìn)步：功能缺失評(píng)分減少18 %45%;無效：功能缺失評(píng)分減少或增加17%;。惡化：功能缺失評(píng)分增加18%;死亡。（二）中國腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)1意識(shí)（最大刺激，最佳反應(yīng)） 分值(1)兩項(xiàng)提問：年齡；現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個(gè)月都算正確） 均正確一項(xiàng)正確都不正確，做以下檢查01 (2)兩項(xiàng)指令（可以示范）：握拳.伸掌； 睜眼.閉眼 均完成完成一項(xiàng)都不能完成，做以下檢查34(3)強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）躲避刺激或防御動(dòng)作肢體回縮肢體伸直無反應(yīng) 67892水平凝視功能 正常側(cè)凝視動(dòng)作受限眼球側(cè)凝視0243面癱：正常輕癱.可動(dòng)全癱 0124言語：正常言語交談?dòng)幸欢ɡщy，借助表情動(dòng)作表達(dá)，或言語流利但不易聽懂，錯(cuò)語較多可簡(jiǎn)單對(duì)話，但復(fù)述困難，言語多迂回，有命名障礙不能言語達(dá)意02565上肢肌力：正常 級(jí)級(jí)級(jí)抬臂高于肩級(jí)平肩或以下 級(jí)上肢與軀干夾角45級(jí)上肢與軀干夾角450級(jí) 01234566手肌力：正常級(jí)級(jí)級(jí)握空拳，能伸開級(jí)能屈指，不能伸級(jí)屈指不能及掌級(jí)指微動(dòng)0級(jí)01234567下肢肌力：正常級(jí)級(jí)級(jí)抬腿45以上，踝或趾可動(dòng) 級(jí)抬腿45左右，踝及趾不能動(dòng) 級(jí)腿抬離床，不足45級(jí)水平移動(dòng)，不能抬 高0級(jí)01234568步行能力：正常行走獨(dú)立行走5米以上，跛行獨(dú)立行走，需扶杖 有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立臥床高分45，最低分0輕型015中型1630重型31450123456護(hù)理方案【護(hù)理評(píng)估】：1.病史。2.四肢感覺運(yùn)動(dòng)狀況，肢體無力，頭痛及活動(dòng)受限的程度，意識(shí)狀況。3.心理社會(huì)資料。4.CT、核磁、化驗(yàn)檢查結(jié)果5.其他檢查等6.飲食情況。【?？谱o(hù)理】：1.中樞性高熱的護(hù)理。2.肢體功能康復(fù)和皮膚的護(hù)理。3.注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，如噴射性嘔吐、腦疝等。4.心理干預(yù)及護(hù)理。5.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。6.功能鍛煉。7.日常生活動(dòng)作能力鍛煉，生活自立能力的恢復(fù)?！局嗅t(yī)護(hù)理】：1.急性期的護(hù)理：此期（發(fā)病第一周）的護(hù)理是按醫(yī)囑正確給藥，特別是脫水藥的使用。對(duì)中臟腑：陰閉者，給清心開竅、息風(fēng)豁痰，用至寶丹溫開水溶化鼻飼；陽閉者給芳香開竅，息風(fēng)豁痰，用蘇合香丸溫開水溶化鼻飼。脫癥者獨(dú)參湯或參附湯鼻飼，也可以用艾條灸或隔姜灸氣海、關(guān)元、神闕、百會(huì)等穴，以回陽固脫。此期一般不主張針刺，以免加重或再次腦出血。2.恢復(fù)期的護(hù)理：此期（發(fā)病一周以后）運(yùn)用中醫(yī)理論，實(shí)施辨證施護(hù)具有顯著的療效。對(duì)半身不遂者，以疏通經(jīng)絡(luò)，宣導(dǎo)氣血。取手足陽明經(jīng)為主，輔以少陽經(jīng)穴。一般患側(cè)取穴，上肢取穴：肩隅、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢取穴：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖。并隨癥加減，肝腎陰虛，風(fēng)陽上亢加太沖、太溪、太陽，以滋陰潛陽，息風(fēng)清熱；經(jīng)脈空虛，風(fēng)邪入中加風(fēng)池、大椎、合谷，以疏風(fēng)泄邪。手法以瀉法為主。眼口歪斜者，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。取手足陽明經(jīng)為主，患側(cè)取穴：地倉、頰車、翳風(fēng)、合谷、內(nèi)庭、太沖。有抽動(dòng)者用瀉法，遲緩者用補(bǔ)法。手足水腫取外關(guān)、曲池、足三里、豐隆等穴用補(bǔ)法針刺，用隔姜或鹽灸效果更佳。智力減退者，針刺百會(huì)、人中、印堂、啞門、巨厥。3.針刺護(hù)理的注意事項(xiàng)：為了達(dá)到療效及避免意外發(fā)生，必須注意以下幾點(diǎn)：為了正確取穴，便于操作，持久留針及防止針刺意外情況的發(fā)生，要指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)捏w位。針刺前要根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、形態(tài)胖瘦、病情虛實(shí)和針刺部位的不同，選擇長(zhǎng)短、粗細(xì)適宜的針具。針具要經(jīng)高壓滅菌消毒，并做好穴位皮膚和操作人員的手指消毒，防止感染。針刺要求得氣，病人自覺針刺部位有酸、脹、麻的感覺，并在得氣基礎(chǔ)上施行適當(dāng)?shù)拇碳?，才能獲得滿意的效果。施術(shù)者要正確掌握針刺的補(bǔ)瀉手法。補(bǔ)法：進(jìn)針快退針慢，插針重提針輕，針尖順經(jīng)絡(luò)循行方向；出針要快，急閉其穴。瀉法與補(bǔ)法相反。【健康指導(dǎo)】：1.心理護(hù)理：病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。因此，家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵(lì)病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。2.預(yù)防并發(fā)癥：（1）每日定時(shí)幫助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即前往醫(yī)院診治。（2）鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到清潔尿路的目的。并注意會(huì)陰部的清潔，預(yù)防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應(yīng)及早治療。（3）癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此需注意飲食結(jié)構(gòu)，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時(shí)定點(diǎn)給便器排便，必要時(shí)應(yīng)用通便藥物灌腸。（4）病人癱瘓?jiān)诖?，枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每23小時(shí)翻身一次，避免拖拉、推等動(dòng)作，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況。（5）每日行四肢向心性按摩，每次1015分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應(yīng)迅速診治。3.控制血壓，預(yù)防再次出血。 TIA（中風(fēng)先兆）（TCD碼：BNG080；ICD-10碼：G45.901）診療方案【概述】：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。【病史采集】： 1.發(fā)病年齡、誘因。 2.發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)形式。 3.恢復(fù)完全否，是否留有后遺癥。 4.既往是否有糖尿病、高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈炎等病史。 【物理檢查】：1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。 2.?？茩z查：（1）大血管搏動(dòng)情況，有無雜音（2）心臟有無雜音，節(jié)律規(guī)則否，大小等（3）發(fā)作時(shí)體征。 【輔助檢查】：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、C-反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.器械檢查：（1）動(dòng)脈系統(tǒng)及心臟彩超，經(jīng)顱TCD（2）血液流變學(xué)，頸椎片等（3）頭部CT、MRI檢查，必要時(shí)行DSA或MRA檢查。 【臨床診斷】： 多數(shù)病人年齡5070歲，突然發(fā)病，持續(xù)時(shí)間為1020分鐘，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)；癥狀恢復(fù)完全，常反復(fù)發(fā)作，多為刻版性。神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。根據(jù)頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)不同而表現(xiàn)不同。（1）頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱或單癱，可伴失語、偏身感覺障礙及偏盲。（2）椎基底動(dòng)脈TIA：陣發(fā)性眩暈、惡心。嘔吐，很少耳鳴，可有一側(cè)或兩側(cè)視力障礙或視野缺損，也可出現(xiàn)復(fù)視，眼震，共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，構(gòu)音障礙及交叉癱。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)高血壓，高血糖，血液高凝等，有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)心臟的節(jié)律異常及雜音等。 【鑒別診斷】：1.癲癇的部分性發(fā)作2.美尼爾氏病3.心臟疾?。喊⑺咕C合癥，嚴(yán)重心律失常等4.其他：顱內(nèi)腫瘤.膿腫.慢性硬膜下血腫等。【中醫(yī)病因】：1.年高體衰，積損傷正：年高體虛，操勞過度，正氣受傷，元?dú)獠蛔?，是本病發(fā)病的基礎(chǔ)。2.飲食失節(jié)，積痰蘊(yùn)熱：飲食不節(jié)，肥甘厚味，損傷脾胃，聚濕生痰，痰濕蘊(yùn)熱，阻滯氣機(jī)，上蒙清竅，發(fā)為本病。3.七情失和，五志過激：情志失調(diào)，郁怒不節(jié)，五志過極，氣郁化火，火熱上擾清竅，引發(fā)中風(fēng)先兆。 4.瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈不暢：正虛則運(yùn)血無力，痰阻則經(jīng)脈不暢，火氣上犯，迫血于上，也可導(dǎo)致中風(fēng)先兆的發(fā)生?！局嗅t(yī)病機(jī)】：正氣虧虛是中風(fēng)先兆發(fā)病之本，風(fēng)、火、痰、瘀內(nèi)阻是其發(fā)病的主要病理因素。氣機(jī)逆亂，挾風(fēng)、火、痰、瘀上擾，腦髓受損，神機(jī)失用是中風(fēng)先兆發(fā)作的基本病機(jī)。中風(fēng)病先兆證的發(fā)生與諸多高危因素密切相關(guān)，其中尤以年老體衰、體質(zhì)陰虛陽盛、性情急躁易怒、煩勞過度、嗜肥甘煙酒等尤為重要。臨床表現(xiàn)多呈火、熱、痰、瘀之證，主要病機(jī)為內(nèi)生熱毒挾痰瘀?！局嗅t(yī)辨證】：1.火熱熾盛癥狀：中風(fēng)先兆證發(fā)作，心煩急躁，頭痛面赤，失眠多夢(mèng)，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。2.痰瘀阻絡(luò)癥狀：中風(fēng)先兆癥狀發(fā)作，平素形豐體胖，面晦油垢，頭暈?zāi)垦?，舌體胖.色暗，舌苔厚膩，脈弦滑。3.肝陽亢盛癥狀：中風(fēng)先兆癥狀發(fā)作，平素頭痛眩暈，面紅目赤，煩躁易怒，耳鳴失眠，舌質(zhì)紅或紅絳，苔薄黃或少苔，脈弦大滑數(shù)或弦勁有力。4.氣血失調(diào)癥狀：中風(fēng)先兆癥狀發(fā)作，平素胸悶頭暈，或無異常感覺，舌質(zhì)暗淡，或見瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈弦。5.氣虛血瘀癥狀：中風(fēng)先兆癥狀發(fā)作，平素氣短乏力，精神不振，面色少華，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弱，或虛大無根。6.肝腎陰虛癥狀：中風(fēng)先兆癥狀發(fā)作，平素眩暈耳鳴，失眠健忘，腰膝酸軟，口干舌燥，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅或紅絳，或舌質(zhì)裂紋，苔少或無，脈弦細(xì)。【西醫(yī)治療】：1.病因治療：調(diào)整血壓，治療心律失常，糾正血液成分異常。 2.藥物治療：（1）腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容積：培他啶、低分子右旋糖酐、維腦路通等。（2）抗血小板聚集劑：阿司匹林、抵克立得等。（3）抗凝治療：抗凝治療適應(yīng)證：TIA頻繁發(fā)作，程度嚴(yán)重，發(fā)作癥狀逐次加重，無明顯抗凝治療禁忌證（出血傾向，潰瘍病，嚴(yán)重高血壓，肝、腎疾病）宜及早進(jìn)行。使用時(shí)行凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度監(jiān)測(cè)，最初數(shù)日每日檢查，凝血酶原活度維持在20%30%以后每周監(jiān)測(cè)1次。治療期間嚴(yán)密注意出血并發(fā)癥。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜所致TIA腦栓塞禁用。可用肝素、低分子肝素、雙香豆素等。（4）降纖酶治療：對(duì)有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療。3.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。4.外科治療：如TIA由動(dòng)脈硬化等致明顯動(dòng)脈狹窄或閉塞，可用外科手術(shù)治療?！局嗅t(yī)治療】：1.火熱熾盛治則：清熱瀉火，降氣導(dǎo)濁。方藥：防風(fēng)通圣丸、瀉心湯加味、黃連解毒湯等。2.痰瘀阻絡(luò)治則：調(diào)氣化痰，活血化瘀。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。痰熱壅滯，用黃連溫膽湯。3.肝陽亢盛治則：鎮(zhèn)肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：天麻鉤藤飲。 4.氣血失調(diào)治則：調(diào)氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯。 5.氣虛血瘀治則：益氣活血，化瘀通絡(luò)。方藥：補(bǔ)陽還五湯。6.肝腎陰虛治則：滋補(bǔ)肝腎，育陰活絡(luò)。方藥：滋營養(yǎng)液膏。臨床療效評(píng)價(jià)【療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】：根據(jù)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的短暫性腦缺血發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)行評(píng)定1.治愈：TIA癥狀全部消失，隨訪一年未再發(fā)作。 2.顯效：TIA癥狀全部小時(shí)，一年后復(fù)發(fā)不超過3次，且沒發(fā)展為缺血性腦卒中。3.無效：由TIA發(fā)展缺血性腦卒中。護(hù)理方案【護(hù)理評(píng)估】：1.病史。2.失語，感覺及運(yùn)動(dòng)障礙程度。 3.心理狀況。4.化驗(yàn)檢查結(jié)果。【?？谱o(hù)理】： 1.病情觀察，注意生命體征的變化，若有頭痛，大汗，高熱等表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生。2.低鹽低脂飲食，忌煙酒。3.服藥護(hù)理，注意用藥后反應(yīng)，有無出血傾向。4.心理護(hù)理，消除恐懼或麻痹心理，說明本病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。【中醫(yī)護(hù)理】：1.病室宜安靜，整潔，空氣新鮮，光線柔和，溫濕度適宜。 2.避免情緒波動(dòng)，過度疲勞，用力過猛，保持大便通暢等，要注意心理護(hù)理。提倡健康生活方式。 3.飲食要合理，以低鹽，低脂肪，低膽固醇為宜，適當(dāng)多食豆制品，蔬菜和水果，戒除吸煙，酗酒等不良習(xí)慣。每周至少吃三次魚，尤其是富含w-3脂肪酸的魚類，或者服用深海魚油。w-3脂肪酸能夠調(diào)節(jié)血液的狀態(tài)，使血液較不容易形成凝塊。4.戶外活動(dòng)（特別是老年人）應(yīng)注意保暖。避免從較高溫度的室內(nèi)突然轉(zhuǎn)移到溫度較低的室外。防止跌跤，起床，低頭系鞋帶等日常生活動(dòng)作要緩慢，沐浴時(shí)間不宜過長(zhǎng)?！窘?