胸外科值班要點(diǎn).doc

.胸外科值班備查一、胸外科值班注意事項(xiàng)1、值班醫(yī)生要求在崗在位，不得擅自脫離工作崗位，不得在工作時間做與工作無關(guān)的事，如玩電腦游戲，打撲克等。2、值班醫(yī)生必須每日兩到三次巡視病房，最后一次在晚間九點(diǎn)至九點(diǎn)三十之間，了解患者有無失眠、發(fā)熱、咳嗽、疼痛等情況，特別是危重癥患者。3、如果你遇到不能自行解決的問題時，一定要尋求幫助！二、急會診（急診、ICU或其它?？茣\）1、急診會診：A 嚴(yán)重車禍、高處墜落傷引起的多發(fā)肋骨骨折，除胸部CT肋骨重建外，還要常規(guī)做頸椎正側(cè)位及張口位片。B 嚴(yán)重胸外傷，呼吸困難，血壓不穩(wěn)，一側(cè)呼吸音消失，疑有張力性氣胸的，應(yīng)先置胸腔閉式引流再去行影像學(xué)檢查。血壓低于90mmHg，先用多巴胺升血壓（200mg加入NS250ml，以每小時2030ml靜滴，即每分鐘57滴），然后再做進(jìn)一步檢查。C 多發(fā)傷，有大咯血患者，先請麻醉科會診氣管插管，判斷出血來源于口腔、咽喉還是氣管支氣管。D 多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊?，?zhǔn)備全麻下手術(shù)，或者準(zhǔn)備使用呼吸機(jī)輔助呼吸的，一定要在患側(cè)常規(guī)放置胸腔閉式引流，避免發(fā)生張力性氣胸。E 需要急診手術(shù)的胸外科情況有：進(jìn)行性血胸、食管損傷、氣管損傷、膈肌損傷、刀刺傷、槍彈傷。F 急診入院可能需要急診手術(shù)的，如自發(fā)性氣胸、咯血、多發(fā)傷等要急查血常規(guī)、血型、凝血功能、電解質(zhì)、ECG等，做好術(shù)前有關(guān)同意書準(zhǔn)備，并在術(shù)前將有關(guān)影像資料備齊。G 多發(fā)傷、胸外傷導(dǎo)致反常呼吸的，先加壓包扎，消除反常呼吸，雙側(cè)嚴(yán)重反常呼吸的要先留置雙側(cè)胸腔閉式引流，再使用呼吸機(jī)輔助呼吸。H 張力性氣胸要及時放出胸腔內(nèi)的高壓氣體，立即在患側(cè)放置胸腔閉式引流。I 開放性氣胸，先封閉傷口（油紗或多層紗布覆蓋），再按閉合性氣胸原則處理。J 心包填塞需緊急引流（劍突下心包開窗引流）。三、危重癥處理1、低血鉀：當(dāng)血鉀 2.5左右時，為臨床嚴(yán)重低血鉀，隨時有可能發(fā)生嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心臟停搏，在與家屬溝通告知相關(guān)風(fēng)險后按以下方法處理：請麻醉科急會診留置深靜脈，生理鹽水50ml氯化鉀1.5g靜脈泵入，1.5h泵完后緊急復(fù)查血鉀。同時根據(jù)患者是否存在液體不足可予外周靜脈同時補(bǔ)液。若復(fù)查后血鉀仍較低，可予重復(fù)補(bǔ)鉀，直至3.5mmol/L左右，停止靜脈泵入，改為靜脈點(diǎn)滴。（外科學(xué)總論中記載：氯化鉀每小時進(jìn)入機(jī)體的量應(yīng)20mmol,即1.5g；小兒補(bǔ)鉀至4.0 mmol/L左右停止補(bǔ)鉀，成人至4.5 mmol/L左右停止補(bǔ)鉀；不能進(jìn)食患者，每日常規(guī)補(bǔ)鉀3.0g左右）當(dāng)容量不足，血壓低時，先補(bǔ)充血容量并見尿（40ml/h）補(bǔ)鉀。34g/d，并及時復(fù)查。2、低血壓：常考慮血容量不足與心功能不全兩方面因素。（對于食管癌或賁門癌行吻合術(shù)后的患者，不應(yīng)讓其收縮壓低于90mmHg，最好在100 mmHg以上為好。因收縮壓過低，易致吻合口缺血壞死影響吻合口愈合。）1）血容量不足可通過CVP（正常值612cmH2O）來判斷。不足的話，可予補(bǔ)充晶體或膠體?？蓞⒖纪饪茖W(xué)第五版總論P(yáng)52，或第七版P42。2）同時可予多巴胺 160 mg或200mg 5%GS或NS 50ml靜脈泵入，以5ml/h起，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。最多可泵至20ml/h ；或5%GS或NS 250ml 靜滴（200mg加入NS250ml，以每小時2030ml靜滴，即每分鐘57滴），多巴胺的規(guī)格：20mg/支。使用的量，可按體重3mg/kg來算，湊成整支。3）若已排除血容量不足，且已使用多巴胺卻效果不佳，可予腎上腺素2mg5%GS或NS 50ml, 靜脈泵入，以23ml/h起。 (5%GS或NS 50ml腎上腺素 0.03mg/kg體重 靜脈泵入，23ml/h，據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)。)4）若已排除血容量不足，且已使用多巴胺卻效果不佳，亦可使用多巴酚丁胺，用法同多巴胺。3、低血糖：常出現(xiàn)在糖尿病病人使用胰島素治療后的過程中。癥狀：出現(xiàn)心慌，出冷汗，乏力。處理：立即停用胰島素，急測血糖，必要時用高糖50G.S 1020ml iv或經(jīng)營養(yǎng)管注入。可以進(jìn)食病人，床邊應(yīng)備糖塊、巧克力、餅干或可樂，必要時服用。胰島素控制血糖的病人，血糖控制在79mmol/L差不多了，盡量避免低血糖。4、高血壓：對于輕度高血壓，可予短效的硝苯地平10mg或魯南欣康20mg口服或舌下含服。對于術(shù)后的禁食病人或血壓較高口服藥不能控制的：5G.S或N.S加至50ml iv泵入 2ml/h始硝酸甘油（或硝普鈉）15或20mg 隨血壓調(diào)節(jié)一般情況使用硝酸甘油，且小劑量開始，血壓下降不理想再酌量增加劑量或同時使用利尿劑。硝普鈉同時擴(kuò)張動靜脈，下降血壓明顯，常用于心衰病人。一下子將高血壓病人血壓降至低血壓是很危險的事。硝酸甘油（或硝普鈉）0.3mg/Kg5、高血糖：胰島素泵入（20u/20ml或50u/50mlN.S）最好q2h測血糖，如測三餐前、睡前血糖的，要爭取在晚餐前將血糖降至810mmol/L，睡前血糖在10mmol/L左右的，可予胰島素0.5u/h泵入，睡前血糖在6mmol/L左右的，停用胰島素。血糖濃度與胰島素用量換算表血糖（mmol/L） 胰島素（常規(guī)優(yōu)泌林皮下注射）8 08.110.0 4U10.112.0 6U12.114.0 8U14.116.0 10U16.118.0 12U18.0 通知內(nèi)科醫(yī)師測血糖q2h，胰島素參考用量除以2即每小時靜脈泵入的用量，僅供參考。6、 高血鉀：1）停用口服及靜脈補(bǔ)鉀2）停用保鉀利尿劑3）禁用庫存紅細(xì)胞4）降血鉀：a.高糖普通胰島素: 10%葡萄糖500ml+普通胰島素12ub.利尿排鉀：速尿20mgivc.10%葡萄糖酸鈣20mliv5）及時復(fù)查血鉀7、大咯血：常見于肺結(jié)核空洞、曲菌球、肺膿腫、支擴(kuò)、外傷。標(biāo)準(zhǔn)：600ml/24h、咯血150ml/h或單次咯血達(dá)到300400ml為致命性大咯血。1）絕對臥床休息，吸氧、監(jiān)護(hù)、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥（立止血2KU iv）有手術(shù)指征的積極術(shù)前準(zhǔn)備：血常規(guī)+血型、凝血、電解質(zhì)、胸部CT、ECG。2）血壓高的，予降血壓，將收縮壓控制于90mmHg左右。3）咳嗽劇的，予鎮(zhèn)咳處理，可待因 30mg q4-6h。4）垂體后葉素6u iv后，再予1-2u/h的速度泵入。5）麻醉科氣管插管，以防窒息，聯(lián)系呼吸科會診。6）對癥處理：如失血多的予輸血等四、常見癥狀處理1、心律失常先急查血鉀、床邊ECG，待結(jié)果出來進(jìn)一步處理。A、快速房顫：應(yīng)考慮血容量不足與心功能不全兩方面因素。血容量不足的，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量?？紤]心臟因素所致的心動過速的，可使用西地蘭（但預(yù)激綜合征、血鉀低于3.5mmol/L時不可用,鈣劑不能與地高辛或西地蘭同時應(yīng)用，ATP不可直接靜脈推注），并適當(dāng)控制補(bǔ)液量，每日1000-1500ml。預(yù)激綜合征是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。有時需與室性心動過速鑒別。普通床邊監(jiān)護(hù)儀所示為模擬導(dǎo)聯(lián)，不能準(zhǔn)確反映心電活動的細(xì)節(jié)，應(yīng)請心電圖?？漆t(yī)生給出心電圖的診斷后再使用藥物。5G.S或N.S20ml iv 0.5/1h后心率不下降，可重復(fù)給藥。西地蘭 0.2mg若效果不理想，可予 N.S20ml iv （30分鐘注完）， 再予N.S 50ml 靜脈泵入可達(dá)龍75 mg 可達(dá)龍 225 mg （5ml/h）可達(dá)龍即胺碘酮 150mg/支B、頻發(fā)室早：頻發(fā)是指一分鐘超過6個室早，二聯(lián)律、三聯(lián)律是常見的有規(guī)律的頻發(fā)室早。處理：N.S20ml iv 邊靜推邊觀察心電情況，室早明顯減少可停推利多卡因50或100mg 必要時可5分鐘重復(fù)一次之后予利多卡因靜滴維持，速度：1mg/min。如何配水？比如5G.S 500ml內(nèi)加利多卡因500mg(即5支)，每ml內(nèi)含利多卡因1mg,為達(dá)到速度1mg/min，則每分鐘滴入1ml就好了。利多卡因用完后還有較多室早現(xiàn)象，可予慢心率150mg po tid來控制。C、心動過緩心率55次/分，先予6542 10mg im 或予阿托品0.5mg im。效果不佳的話，可予異丙腎上腺素： 5G.S或N.S 50ml異丙腎上腺素2mg靜脈泵入，23ml/h開始，據(jù)心率調(diào)節(jié)。使用異丙腎上腺素的副作用：心率過快 （所以心率應(yīng)控制在100次/分）和出現(xiàn)頻發(fā)室早（調(diào)節(jié)每小時泵入量使不出現(xiàn)室早，異丙腎上腺素用量0.03mg/kg體重） 術(shù)后心律有傳導(dǎo)阻滯問題，心動過緩性心律失常，室性和結(jié)性心律失常等禁用洋地黃制劑和抑制心肌收縮的藥。室性心動過速時要停用洋地黃、異丙腎上腺素。 2、發(fā)熱：對于成人患者：38.5可予觀察不處理。38.5，可先予物理降溫（如酒精或熱毛巾擦身體，飲溫開水，冷敷大血管等），效果不理想時，或體溫較高，僅使用物理降溫?zé)o法達(dá)到理想效果時，可予復(fù)方氨基比林2ml im或柴胡一支肌注，或吲哚美辛（消炎痛）栓1/31/2枚塞肛。因發(fā)熱會使體表喪失液體增多，且退熱時出汗較多，可囑多飲溫鹽水或水果汁，或適當(dāng)補(bǔ)液及電解質(zhì)。對于原本血容量不足或血壓偏低或尿少的病人，更應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，避免休克。39,應(yīng)積極尋找發(fā)熱原因，同時查血培養(yǎng)+藥敏及血常規(guī)，并使用有效抗生素。高熱不退時可予以地塞米松5-10mg iv對于小兒：不可用酒精擦手腳和四肢，可用50酒精背部擦浴或濕敷，風(fēng)扇降溫，安乃近滴鼻，0.250.5阿司匹林50100ml的冰鹽水灌腸，消炎痛栓12mg/kg。2歲以內(nèi)的小嬰兒、新生兒禁用阿司匹林、消炎痛栓降溫。3、術(shù)后胸腔引流液的判斷：成人：引流鮮血量200ml/h3h，有開胸止血指征。小兒：每小時胸腔引流大于4ml/kg（應(yīng)小于2ml/kg），應(yīng)考慮開胸止血。對于外傷而來院就診的患者：有胸腔出血，且行閉式引流，據(jù)其外傷后至引流時的時間來計算，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)考慮開胸止血。4、術(shù)后尿量少：新生兒、嬰幼兒每小時的尿量不能少于2ml/kg，大于2歲的患兒每小時尿量不應(yīng)少于1ml/kg。成人：400ml/d為少尿，100ml/d為無尿臨床上患者的尿量明顯少于平時，應(yīng)予重視，查明原因，及時處理。先考慮是否存在血容量不足：關(guān)注血壓、心率、CVP、出入量（腸內(nèi)外）、出汗情況、嘔吐、腹瀉、各引流液、體溫等，若不足應(yīng)予補(bǔ)液支持。查電解質(zhì)及腎功能。利尿：速尿，老年人可予半支，中青年人一支，不夠追加。小兒：予5mg左右，使用后觀察尿量。不夠重復(fù)。因速尿（呋噻米）為排鉀利尿劑，可致低血鉀，對于原血鉀水平較低或使用洋地黃的，應(yīng)防止電解質(zhì)紊亂。5、呼吸困難：常見原因是：1）痰液阻塞，可通過聽診、攝片確診，予排背鼓勵咳嗽、止痛、加強(qiáng)抗生素祛痰力度，吸痰，纖支鏡吸痰、氣管切開吸痰等方法。2）對于有心功能不全表現(xiàn)的（如咳出大量泡沫狀痰，平臥位呼吸困難加重而坐起時減輕，尿量一直偏少排除血容量不足，有肺水腫表現(xiàn)兩肺底持續(xù)濕羅音等）：可予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管處理。3）懷疑心肌缺血的：予查心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白?？捎梏斈闲揽?20mg bid，硝酸甘油靜泵擴(kuò)冠。4）懷疑肺部病變造成的：如慢阻肺或患者嗜睡的，可予血?dú)夥治?，發(fā)現(xiàn)有CO2蓄積，在治療原發(fā)病的同時，可予呼吸興奮劑，嚴(yán)重者需呼吸機(jī)支持。5G.S或N.S500ml ivgtt qd或者bid 尼可剎米3.75 洛貝林15mg 5）有肺不張，考慮痰液堵塞，可請呼吸科會診，纖支鏡吸痰。6）有氣胸、皮下氣腫的要及時放置胸腔閉式引流。6、呼吸機(jī)使用參數(shù)設(shè)置：模式昏迷、無自主呼吸：CMV(容量控制)有自主呼吸：SIMV(間歇性指令通氣)氧濃度：一般40%，若用純氧，應(yīng)6h，不然容易引起氧中毒。呼吸頻率：10-12次/分，老慢支可適當(dāng)快些，如12-16次/分潮氣量：每公斤體重10ml，據(jù)具體情況調(diào)整。氣胸或老年病人應(yīng)減小潮氣量，增加呼吸頻率。應(yīng)用呼吸機(jī)15-20分鐘后，復(fù)查血?dú)?，氧濃度根?jù)PO2調(diào)節(jié)，潮氣量、呼吸頻率根據(jù)PCO2調(diào)節(jié)。（PCO2：維持在40mmHg左右。）7、咳嗽：a、心源性咳嗽：心功能不全引起的（如心率快，咳出大量泡沫狀痰，平臥位咳嗽加重而坐起時減輕，尿量一直偏少排除血容量不足，有肺水腫表現(xiàn)兩肺底持續(xù)濕羅音等）：可予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管處理。b、肺源性咳嗽：肺部炎癥引起的可予以抗炎（選用有效抗生素，必要時予痰培養(yǎng)藥敏檢查）、化痰、止咳治療；氣管內(nèi)病變可予以中樞性鎮(zhèn)咳藥，最好要去除病因。代表藥物為復(fù)方桔梗片 30 mg/次。c、喉返神經(jīng)損傷或受腫瘤侵犯，飲水后嗆咳，可囑患者進(jìn)食半流質(zhì)。d、過敏性咳嗽：可適當(dāng)加用抗過敏藥物，如酮替芬1mg qn。8、疼痛：現(xiàn)判斷疼痛部位及原因，若為頭痛必要時查頭顱CT，請腦科會診，疑有腦水腫的應(yīng)用甘露醇125ml脫水；心前區(qū)疼痛要查心電圖、心酶譜、肌鈣蛋白，排除心梗，必要時心內(nèi)科會診；腹部疼痛查腹部B超或CT，請普外科會診，必要時進(jìn)一步檢查；腰背部疼痛查尿常規(guī)、泌尿系B超，必要時請泌尿外科會診。能進(jìn)食的，可予口服鎮(zhèn)痛藥，無法進(jìn)食的予肌注藥物鎮(zhèn)痛。輕度疼痛 非阿片類止痛藥：去痛片、芬必得、消炎痛中度疼痛 弱阿片類士非阿片類止痛藥：強(qiáng)痛定、曲馬多、可待因重度疼痛 強(qiáng)阿片類士非阿片類止痛藥：杜冷丁、嗎啡 美菲康、美施康定：同屬鹽酸嗎啡緩釋片，可口服、塞肛使用，但禁止碾碎后使用0級：無痛1級（輕度疼痛）；雖有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度疼痛）；疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。3級（重度疼痛）；疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動體位。肌注鎮(zhèn)痛藥常用：強(qiáng)痛定75100mg肌注 或 杜冷丁11.5mg/kg肌注小兒鎮(zhèn)痛：非那根（鹽酸異丙嗪）按1mg/kg im9、胸腺瘤合并重癥肌無力 相關(guān)的危象主要為肌無力危象和膽堿能危象。發(fā)生肌無力危象是重癥肌無力病人的一個緊急情況，可由于感染、停服抗膽堿酯酶藥物、月經(jīng)、手術(shù)、大劑量激素應(yīng)用等因素誘發(fā)。膽堿能危象的實(shí)質(zhì)是由于抗膽堿酯酶的藥物過量產(chǎn)生的一種中毒癥狀。肌無力危象與膽堿能危象是兩種病因不同、癥狀不同、后果不同的危象。A、肌無力危象表現(xiàn)為全身性嚴(yán)重肌無力，呼吸困難，甚至呼吸突然停止，繼發(fā)性心跳驟停。爆發(fā)性肌無力危象是重癥肌無力最主要的死亡原因。病人瞳孔正常或稍大，分泌物不多，無肌束顫動，腸蠕動無異常，出汗正常，用抗膽堿酯酶藥有效，用阿托品無效或惡化。B、膽堿能危象因抗膽堿酯酶藥物積蓄產(chǎn)生毒菌堿樣反應(yīng)，引發(fā)副交感神經(jīng)興奮，主要使呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致雙側(cè)廣泛性濕肺，產(chǎn)生呼吸困難、缺氧、心動過緩等，亦可引起呼吸停止或者心跳先停止。瞳孔明顯縮小，分泌物明顯增多，肌束顫動明顯，腸蠕動亢進(jìn)，可有腹痛、腹瀉或嘔吐、大汗，用抗膽堿酯酶藥癥狀加重，用阿托品癥狀改善。預(yù)防、觀察及護(hù)理：A、備齊搶救藥品及物品 重癥肌無力手術(shù)病人可因麻醉、手術(shù)、藥物等因素誘發(fā)肌無力危象、膽堿能危象、出血等并發(fā)癥，常危及病人的生命，應(yīng)備齊搶救藥品及器材、為搶救贏得時間。B、重癥肌無力時禁用和慎用的藥物：可影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的藥物，如箭毒、琥珀酰膽堿、鏈霉素、新霉素、卡那霉素、嗎啡、哌替啶、安定等C、術(shù)后切口疼痛，24小時內(nèi)可適當(dāng)使用止痛劑，24小時后則盡可能少用或不用，并向患者做好解釋，取得配合。止痛劑嗎啡只能在使用呼吸機(jī)輔助呼吸時使用。D、肌無力危象用新斯的明1mg肌注，膽堿能危象給阿托品1-2mg靜注，必要時重復(fù)使用，每小時1次，至癥狀改善后再調(diào)整藥量。E、嚴(yán)密觀察，正確判斷肌無力危象和膽堿能危象癥狀1）瞳孔變化：是正常或略增大還是明顯縮小2）分泌物：是分泌物少伴有舌喉干燥，還是分泌物明顯增多3）有無肌肉跳動（肌束顫動）4）有無腹痛、腹瀉、嘔吐5）出汗：正常還是大汗6）心率：示增快還是變緩7）有無呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺等一旦出現(xiàn)瞳孔明顯縮小，分泌物明顯增多，肌束顫動明顯，腸蠕動亢進(jìn)，可有腹痛、腹瀉或嘔吐、大汗，考慮發(fā)生膽堿能危象，立即給予吸氧，及時吸出分泌物，保持呼吸道通暢，必要時呼吸機(jī)支持呼吸。10、寒戰(zhàn)：非那根(鹽酸異丙嗪)25mg im，必要時加用地塞米松5-10mg iv11、頭痛嘔吐對于CO中毒、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移或腦放療后或多發(fā)傷合并顱腦損傷的，出現(xiàn)頭痛嘔吐，要考慮存在腦水腫，應(yīng)予甘露醇脫水治療。12、嘔吐a胃復(fù)安（滅吐靈）10mg im或5GS100-250ml+胃復(fù)安20mg 靜滴，如出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)，予安定10mg im解救。b昂丹司瓊8mg 靜滴13、黑便：問清有無口服鐵劑，如速力菲 檢查大便常規(guī) 量少可予以洛賽克 20mg po bid 量多可予以泮托拉唑或洛賽克 40mg iv 14、藥物a盡量不使用心臟負(fù)性肌力的藥物，嚴(yán)禁心律平靜脈推注。異搏定、美托洛爾靜脈應(yīng)用要慎重。b重癥肌無力患者禁止灌腸，應(yīng)用甘露醇灌腸的術(shù)中禁用電刀切開腸管。c美菲康、美施康定等嗎啡控釋（緩釋）片禁止碾碎后服用或塞肛以防嗎啡過量中毒。d在所有擇期手術(shù)（無論大?。┗蜓軆?nèi)造影檢查之前，術(shù)前24-48h停用二甲雙胍（格華止），以避免嚴(yán)重的致死性酸中毒，改用其他方法降血糖。術(shù)后能夠正常進(jìn)食后，才考慮恢復(fù)使用二甲雙胍。e昂丹司瓊禁用于有偏頭痛病史的病人。（因昂丹司瓊作用于腦內(nèi)五羥色胺-3受體，使血管擴(kuò)張易使有偏頭痛既往史的患者頭痛發(fā)作）f術(shù)前應(yīng)用利血平（如北京降壓0號）降血壓的，術(shù)前停用1-2周，改用其他藥物降壓，避免術(shù)中因兒茶酚胺耗竭導(dǎo)致不可逆的低血壓。g術(shù)前應(yīng)用阿司匹林應(yīng)停用1周，避免術(shù)中止血困難。波利維術(shù)前停用7-10天。14、其他a 不要將脫出的胸管推送回胸腔。